小兒急性闌尾炎首診誤診68例臨床分析

王建玲　張忠平

摘要 目的：探討首診于兒科急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。方法：回顧性分析首診于兒科的68例急性闌尾炎患兒的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及預(yù)后。結(jié)果：68例患兒均于就診后4～48h內(nèi)轉(zhuǎn)普外科，經(jīng)手術(shù)治療證實(shí)為急性闌尾炎。結(jié)論：對(duì)無(wú)明確病因的急性腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉患兒應(yīng)高度警惕闌尾炎的可能，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、耐心細(xì)致的體格檢查、合理的輔助檢查及動(dòng)態(tài)觀察腹部體征變化有助于小兒闌尾炎的早期診斷，降低誤診率。

關(guān)鍵詞 闌尾炎；誤診；小兒

急性闌尾炎是兒童急腹癥的首位就診原因，大多數(shù)患兒早期無(wú)典型腹痛癥狀，常存在發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，但是患兒查體不合作，又無(wú)法正確地自我表達(dá)，易反復(fù)在兒科就診而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，若診斷、治療不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。分析2013年4月-2017年3月我院兒科首診誤診急性闌尾炎患兒68例，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

2013年4月-2017年3月收治急性闌尾炎患兒68例，男48例，女20例；其中1～3歲8例，3～6歲21例，6～9歲31例，9～14歲8例；癥狀開(kāi)始至入院時(shí)間2h～3d，平均26.3h；入院至手術(shù)時(shí)間4～48h，平均10.4h。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱64例，腹痛65例，嘔吐39例，腹瀉23例，腹脹22例，咳嗽3例，尿頻2例。<3歲患兒有哭鬧，煩躁不安，腹部拒按等表現(xiàn)。查體：腹部拒按10例，右下腹固定壓痛41例，腹肌緊張12例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）>11.0×109/L58例，其中>20.0×10⁹/L46例；中性粒細(xì)胞分類(lèi)>0.862例；29例患兒查血CRP，3例患兒正常，余26例均>50mg/L。62例行腹部B超檢查，未見(jiàn)異常2例，12例提示闌尾炎增粗，48例提示右下腹包塊、腸間積液。

誤診情況：本組68例患兒中，入院首診診斷為急性胃腸炎44例（64.7%），臨床上表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐，16例有不沽飲食或飲食不當(dāng)史，11例大便常規(guī)異常（膿細(xì)胞+或以上）；上呼吸道感染、急性扁桃體炎12例，有咽部充血和扁桃腺腫大表現(xiàn)；腸痙攣4例；腸系膜淋巴結(jié)炎5例；腸蟲(chóng)癥2例；泌尿系感染1例，有尿頻等癥狀并伴有尿檢異常。

治療：68例患兒入院后均給予抗感染、解痙、退熱等對(duì)癥治療，病情無(wú)顯著改善且加重，進(jìn)一步輔助檢查以及右下腹固定壓痛出現(xiàn)后，轉(zhuǎn)普外科治療。

結(jié)果

本組68例患兒均于就診4～48h內(nèi)轉(zhuǎn)入普外科，手術(shù)證實(shí)均為急性闌尾炎，包括31例穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，23例化膿性闌尾炎，14例單純性闌尾炎，經(jīng)普外科手術(shù)后均痊愈。

討論

小兒急性闌尾炎早期臨床表現(xiàn)常常不典型，誤診率高。國(guó)內(nèi)外報(bào)告嬰幼兒誤診率約35%～50%，新生兒>90%。誤診后闌尾可在短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生穿孔、壞死，出現(xiàn)化膿、壞疽性腹膜炎，并發(fā)癥明顯增加，給患兒造成極大的痛苦，本組穿孔率達(dá)45.6%。因此，小兒急性闌尾炎的早期診斷尤為重要。

通過(guò)對(duì)本組患者分析，誤診原因有以下幾個(gè)方面：①早期臨床癥狀不典型是誤診的主要原因。因?yàn)樾旱纳窠?jīng)系統(tǒng)和小兒大網(wǎng)膜發(fā)育尚不健全，致使小兒急性闌尾炎的早期臨床表現(xiàn)不典型，多表現(xiàn)為發(fā)熱反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)、呼吸道反應(yīng)，多數(shù)患兒無(wú)明顯“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”癥狀，給早期診斷帶來(lái)困難。②小兒闌尾炎腹部體征不典型，是造成誤診的另一大原因。小兒腹肌薄弱，肌緊張很可能不明顯，且盲腸位置較高，易并發(fā)其他急性癥狀，容易引起誤診。同時(shí)小兒闌尾呈漏斗型，基底較寬，闌尾腔內(nèi)炎性滲出物易引入腸腔，炎癥擴(kuò)散迅速，易導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎，相鄰器官也出現(xiàn)炎性反應(yīng)。臨床上可誤診為急性胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、泌尿系感染等。③由于醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，臨床診斷思維狹窄，未全面分析臨床資料，再加上小兒敘述不清、查體不合作、家長(zhǎng)觀察不細(xì)不能提供確切病史，極易將小兒闌尾炎誤診為急性胃腸炎、呼吸道感染等。年齡越小，越容易誤診。

防范措施：兒科醫(yī)師應(yīng)增強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，充分掌握小兒急性闌尾炎的臨床癥狀，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，掌握技巧性?xún)嚎婆R床查體方法，避免誤診的發(fā)生。對(duì)于無(wú)明確病因的急性發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉的患兒應(yīng)高度警惕闌尾炎的可能。小兒腹部檢查時(shí)往往不合作，因此，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)耐心取得患兒的信賴(lài)和配合，反復(fù)耐心、細(xì)致、輕柔地對(duì)左、右下腹對(duì)比檢查，仔細(xì)觀察患兒對(duì)檢查的反應(yīng)。右下腹是有否局部壓痛和肌緊張，動(dòng)態(tài)觀察腹部體征變化是降低誤診率的關(guān)鍵。如果患兒不合作可用鎮(zhèn)靜劑，減少查體困難。重視輔助檢查，全面綜合分析，提高診斷率。除常規(guī)做血常規(guī)、腹部立位片和腹部B超檢查外，對(duì)于中性粒細(xì)胞逐漸升高者應(yīng)及早檢查C-反應(yīng)蛋白。有研究結(jié)果顯示，C-反應(yīng)蛋白可作為小兒急性闌尾炎動(dòng)態(tài)觀察的指標(biāo)。必要時(shí)做腹部CT檢查和麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺，對(duì)明確診斷極有幫助。

總之，小兒急性闌尾炎是兒科最易被誤診的急腹癥之一。對(duì)診斷存有疑慮者，應(yīng)及時(shí)、積極地與專(zhuān)科醫(yī)師聯(lián)系，及早做出診斷，及時(shí)手術(shù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。endprint