全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合活血利濕湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

朱文虎　陳國(guó)平

摘要 目的：探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）聯(lián)合活血利濕湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：收治行TKA的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者40例，隨機(jī)平分兩組。術(shù)后對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合活血利濕湯治療，4周1個(gè)療程，兩組均連續(xù)治療3個(gè)療程。評(píng)估兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛度。結(jié)果：與治療前比較，兩組HSS評(píng)分均明顯升高，且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P<0.01）；兩組vAs評(píng)分均明顯降低，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：TKA結(jié)合活血利濕湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可疏通患者經(jīng)脈、緩解其痹痛、有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療。

關(guān)鍵詞 活血利濕湯；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)骨科疾病，多發(fā)于中老年人群。發(fā)病原因多為過(guò)度勞累、暴力損傷、退行性病變或關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間受涼等。發(fā)病初期膝關(guān)節(jié)疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間、上下樓梯疼痛明顯。嚴(yán)重者需行TKA將病損的膝關(guān)節(jié)部分或全部切除，植入人工關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常、平滑的關(guān)節(jié)面。但術(shù)后患者多伴有各種并發(fā)癥、關(guān)節(jié)疼痛，甚至致畸。因中醫(yī)治療時(shí)以辨證論治為主，療效顯著、不良反應(yīng)小，故TKA結(jié)合溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血化瘀、理氣疏通類等中藥成為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法。本研究主要探討TKA結(jié)合活血利濕湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2016年10月收治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者40例，均施行TKA。①納入標(biāo)準(zhǔn)：體重<75k者；未有明顯肝腎功能不全者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后活動(dòng)較多者；手術(shù)耐受性差者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者；結(jié)締組織病變者；局部組織有感染癥狀患者；用藥依從性不良者或?qū)Ρ舅幏匠煞诌^(guò)敏者；伴有嚴(yán)重糖尿病、高血壓、肺功能不全者或其他惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期婦女等。本研究通過(guò)了該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批且患者及其家屬均知情同意。將所有患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組與對(duì)照組，各20例。試驗(yàn)組男8例，女12例；年齡45～70歲，平均（57.25±4.02）歲；體重60.58～70.39kg，平均（65.14±3.66）kg；病程3～12年，平均（6.42±2.16）年；患病部位為雙膝3例，左膝8例，右膝9例。對(duì)照組男6例，女14例；年齡43～72歲，平均（58.06±3.97）歲；體重62.23～71.59kg，平均體重（64.71±3.73）kg；病程5～13年，平均（6.87±1.26）年；患病部位為雙膝4例，左膝7例，右膝9例。兩組患者主要基本資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行組間對(duì)比、分析。

方法：所有患者術(shù)前均進(jìn)行全面檢查，糾正高危因素后均行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。實(shí)行腰硬聯(lián)合麻醉，取適宜型號(hào)的止血帶，于膝關(guān)節(jié)前正中切口處做長(zhǎng)約15cm的切口，依次切開(kāi)表皮組織、皮下組織，切口至深筋膜淺層時(shí)依著髕骨的內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，然后向外側(cè)翻轉(zhuǎn)髕骨，充分暴露關(guān)節(jié)腔組織。切除磨損或病變的組織，包括前后交叉韌帶、脂肪墊、內(nèi)外側(cè)有磨損的半月板。據(jù)術(shù)中具體狀況判斷膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織是否需要松解，先對(duì)股骨、脛骨進(jìn)行截骨，后修理調(diào)整髕骨（依據(jù)術(shù)前下肢全長(zhǎng)定位x線片測(cè)量的外翻角度對(duì)股骨外翻角度進(jìn)行預(yù)設(shè)，調(diào)整到6°～8°）。伸膝、屈膝間隙經(jīng)測(cè)試通過(guò)，確定位置活動(dòng)良好，根據(jù)手術(shù)需要及患者意愿，從北京愛(ài)康、美國(guó)強(qiáng)生或捷邁公司的產(chǎn)品中選取型號(hào)適宜的假體進(jìn)行安裝，以骨水泥固定后松開(kāi)止血帶，徹底全面止血。置1枚橡膠引流于管關(guān)節(jié)內(nèi)，逐層縫合切口，以敷料（消毒無(wú)菌）覆蓋，用彈力繃帶加壓包扎。注意術(shù)后傷口出現(xiàn)液化、愈合不佳、感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)妥善操作，避免過(guò)多剝離軟組織、切口張力過(guò)大致縫合困難等，同時(shí)應(yīng)盡量控制手術(shù)用時(shí)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于本手術(shù)多用氣管內(nèi)插管麻醉，需對(duì)老年患者術(shù)后肺部感染問(wèn)題多加注意。對(duì)照組術(shù)后接受常規(guī)抗感染藥物、鎮(zhèn)痛藥物以及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等對(duì)癥治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予活血利濕湯，組方：黃芪30g，川牛膝、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸各15g，茯苓、威靈仙、木瓜各10g，延胡索、桂枝各9g，甘草6g。隨癥酌情加減。1劑，d，分早晚2次口服。4周1個(gè)療程，兩組均連續(xù)治療3個(gè)療程。

觀察指標(biāo)：采用膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)評(píng)分法（HSS）和視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛度進(jìn)行評(píng)估。HSS評(píng)分與膝關(guān)節(jié)功能成正比，VAS評(píng)分與疼痛程度成反比。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

治療前兩組HSS、VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，治療后兩組HSS評(píng)分均明顯升高，且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P<0.01）；VAS評(píng)分均明顯降低，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P<0.01），見(jiàn)表1。

討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。經(jīng)初步流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)人群中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率9.56%，>60歲者達(dá)78.5%，與西方國(guó)家相似，但不如其嚴(yán)重。該病給患者的正常生活帶來(lái)很大不便，使之行動(dòng)不便甚至癱瘓，造成劇烈疼痛，還有可能誘發(fā)其他并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡也具有一定相關(guān)性，是一種常見(jiàn)的老年性關(guān)節(jié)病。目前西醫(yī)多認(rèn)為此病由軟骨基質(zhì)的蛋白質(zhì)和膠原匱乏所導(dǎo)致，發(fā)病前期的治療方法多以補(bǔ)充膠原蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白為主，輔以止痛類藥物緩解癥狀；若保守治療無(wú)效，膝關(guān)節(jié)病變或磨損又較為嚴(yán)重時(shí)則實(shí)行TKA治療，該手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后易發(fā)并發(fā)癥及疼痛等不足。中醫(yī)理論將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎納入“骨痹”的范疇，認(rèn)為該病由機(jī)體肝腎不足、風(fēng)寒濕熱等外邪侵染關(guān)節(jié)，導(dǎo)致血瘀滯于經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致經(jīng)脈運(yùn)行不暢，不通則痛。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于膝關(guān)節(jié)血流變病變引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的觀點(diǎn)相符，從根源上闡釋了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的致病機(jī)理。中醫(yī)常見(jiàn)治療手段有藥物治療和物理治療法。前者主要包括內(nèi)服、局部注射提取物、局部外敷熏洗、碘離子導(dǎo)體導(dǎo)入等；后者則有針灸、小針刀、推拿牽引、按摩正骨等，均取得一些療效，并在一定程度上拓寬了治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方向。因此探討TKA結(jié)合中藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效很有必要。

本研究中采用的是內(nèi)服活血利濕湯類成方。具體方解：黃芪為君藥，補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水退腫；川牛膝、威靈仙祛風(fēng)利濕，延胡索、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，白術(shù)、茯苓健脾益氣、利水滲濕，木瓜舒筋活絡(luò)，桂枝溫通經(jīng)脈，甘草清熱解毒。全方諸藥合用，共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血通脈之效。本研究最終結(jié)果顯示，治療后兩組患者HSS評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組；兩組患者VAS評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明TKA手術(shù)結(jié)合采用活血利濕湯可以有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛狀況。本次探索為今后臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的工作提供一個(gè)全新的角度，但目前對(duì)此方向的理論研究和臨床研究規(guī)模還不是特別大，仍需進(jìn)行大量的理論考證和臨床試驗(yàn)研究，為推廣此療法提供更確鑿的事實(shí)依據(jù)。

綜上所述，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者TKA手術(shù)后給予活血利濕湯治療可明顯減輕患者的疼痛，增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)功能，改善其行動(dòng)能力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。endprint