自體脂肪組織和耳屏軟骨—軟骨膜在鼓膜修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

石成明　陳興林　李智　王冠博

摘要 目的：探討耳內(nèi)鏡與顯微手術(shù)技術(shù)聯(lián)合自體耳垂脂肪組織和耳屏軟骨一軟骨膜復(fù)合體行鼓膜成形術(shù)對(duì)鼓膜穿孔的效果。方法：收治鼓膜穿孔患者69例69耳，選擇性采用耳內(nèi)鏡下耳垂脂肪組織鼓膜成形術(shù)（34耳）和顯微鏡下耳屏軟骨一軟骨膜復(fù)合體鼓膜成形術(shù)（35耳）。結(jié)果：兩組鼓膜穿孔愈合率分別為91.2%和91.4%；術(shù)后患者平均聽閾均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)不同鼓膜穿孔的特點(diǎn)有選擇性地應(yīng)用手術(shù)顯微鏡或耳內(nèi)鏡技術(shù)，均能達(dá)到良好的治療結(jié)果。

關(guān)鍵詞 鼓膜成形術(shù)；手術(shù)顯微鏡；耳內(nèi)鏡；移植材料

鼓膜修補(bǔ)的目的是對(duì)鼓膜穿孔而致的聽力下降和反復(fù)感染的患者給予手術(shù)矯正。盡管以前的文獻(xiàn)中有報(bào)告，而臨床上遇到的穿孔各式各樣，對(duì)不同的穿孔采用不同的方法修補(bǔ)顯得尤為重要。本文將對(duì)自體脂肪組織和耳屏軟骨一軟骨膜復(fù)合體對(duì)不同類型穿孔的修補(bǔ)取得的療效進(jìn)行比較。

資料與方法

2010年9月-2011年9月收治單純鼓膜穿孔患者69例（69耳），男37例（37耳），女32例（32耳）；年齡12～56歲，平均29歲。所選病例均符合文獻(xiàn)報(bào)告的納入標(biāo)準(zhǔn)。全部患耳均干耳半年以上，或經(jīng)治療痊愈后3個(gè)月未反復(fù)。顳骨CT檢查未見異常。術(shù)前純音測(cè)聽（0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz）氣、骨導(dǎo)差均值≥29dBHL。咽鼓管功能測(cè)試無(wú)異常。

病例分組和移植材料的選擇：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，≥50%鼓膜面積的穿孔為鼓膜大穿孔，本組病例中大穿孔35耳（50.73%）；<50%的穿孔為小穿孔，本組病例為34耳（49.27%）。分別選用自體耳垂脂肪（小穿孔）和耳屏軟骨一軟骨膜復(fù)合物（大穿孔）進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。

手術(shù)方法：對(duì)小穿孔、耳垂脂肪組織按常規(guī)方法制備，于耳垂后做切口，取出比穿孔略大1～2mm的類圓形脂肪球。新鮮創(chuàng)口于門診在耳內(nèi)鏡下直接嵌入；陳舊創(chuàng)口用3%～5%硝酸銀燒灼創(chuàng)口后將脂肪球嵌入。此法在基層醫(yī)院尤為實(shí)用。對(duì)大穿孔，復(fù)合物的選擇根據(jù)Milewski報(bào)告方法進(jìn)行。在耳郭游離緣內(nèi)下1～2mm處平行耳屏軟骨切開皮膚、皮下組織，繼續(xù)向深部分離，根據(jù)穿孔大小取出略大于穿孔大小3mm，形狀相同的軟骨一軟骨膜復(fù)合體，去除—側(cè)的軟骨膜，經(jīng)酒精處理后按穿孔大小和形狀修剪成軟骨大小相當(dāng)、軟骨膜比穿孔大2mm的形狀備用。同時(shí)視錘骨柄位居穿孔的位置，在相應(yīng)移植物軟骨面上削出約2mm寬的槽溝供錘骨柄嵌入；在耳顯微鏡下沿鼓膜環(huán)3～9點(diǎn)位置分離鼓膜，觀察鼓室內(nèi)無(wú)異常，填入明膠海綿（支撐作用），將經(jīng)過(guò)處理的復(fù)合體放入、展開，在將鼓膜復(fù)位，外耳道填入明膠海綿，再用碘紡紗條填滿外耳道。7d拆線，根據(jù)外耳道的干濕決定7～12d取出碘紡紗條。隨訪所有患者，行耳內(nèi)鏡檢查患者的外耳道及鼓膜穿孔的愈合情況并做純音測(cè)聽檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)兩種自體材料手術(shù)前后平均聽閾變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)前、后平均聽閾（0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz氣導(dǎo)平均值計(jì)算）均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1和表2。

討論

鼓膜修補(bǔ)方法多種多樣，基層醫(yī)院以前常用的為顳肌筋膜修補(bǔ)穿孔，愈合率90%左右，對(duì)病變復(fù)雜的鼓膜前部穿孔或大穿孔，以及修補(bǔ)穿孔復(fù)發(fā)病例的治療效果不盡人意。

近年來(lái)，根據(jù)鄰近部位的移植材料，應(yīng)用耳內(nèi)鏡技術(shù)可直接經(jīng)外耳道一鼓膜穿孔內(nèi)植法鼓膜成形術(shù)，顯現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。2001年，Karhuketo等報(bào)告應(yīng)用這一技術(shù)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，穿孔愈合率良好。另有對(duì)于小穿孔的嵌入法脂肪鼓膜成形術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)告耳內(nèi)鏡下內(nèi)植法鼓膜成形術(shù)具有以下技術(shù)特點(diǎn)：①簡(jiǎn)單、方便、手術(shù)時(shí)間大大縮短。②微創(chuàng)、易操作，門診可進(jìn)行。③直接經(jīng)外耳道一鼓膜穿孔進(jìn)行，無(wú)需另做外耳道切口，通過(guò)殘余鼓膜做支撐，把脂肪球嵌入穿孔處。④在移植材料上，脂肪組織與鼓膜一樣來(lái)自中胚層，組織相容性良好，與傳統(tǒng)顳肌筋膜相比，具有相同的鼓膜愈合率。其不足之處：耳內(nèi)鏡管直硬，視野較狹小，易受周圍組織阻擋，同時(shí)阻礙手術(shù)器械使用。本組34例中小穿孔患者選用耳內(nèi)鏡下自體脂肪嵌入法修補(bǔ)鼓膜，術(shù)后鼓膜愈合率91.2%，術(shù)后患者平均聽閾均有提高。與以往文獻(xiàn)報(bào)告一致。

近年，學(xué)者采用自體耳屏軟骨一軟骨膜復(fù)合物做鼓膜修補(bǔ)材料，效果良好。原因：①耳屏軟骨具有一定弧度，當(dāng)凹面朝外時(shí)，接近正常鼓膜的形態(tài)。②向鼓室側(cè)的耳屏軟骨去掉軟骨膜后，不會(huì)與鼓岬發(fā)生粘連；軟骨能起到正常鼓膜彈力纖維層的作用，以此對(duì)抗中耳負(fù)壓。③抗感染能力較強(qiáng)，不易再發(fā)生穿孔感染。本組35耳鼓膜大穿孔病例中，鼓膜愈合率達(dá)到91.4%，術(shù)后患者平均聽閾均有提高，術(shù)后隨訪未見鼓膜內(nèi)陷及粘連，與國(guó)內(nèi)、外學(xué)者研究一致。

目前各種鼓膜成形術(shù)已趨完善，但在基層醫(yī)院由于受設(shè)備等條件的限制，可選擇的治療方法有限，而且要盡可能簡(jiǎn)單、實(shí)用，效果良好。耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，更易在技術(shù)力量較薄弱的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。endprint