Buttress鋼板結合空心加壓螺釘治療H0ffa骨折的療效分析

荊玉峰　劉京敏　管馨　葉發(fā)剛　申文瑞　王明法　劉天宇　扈佃磊　葛振新

摘要 目的：探討B(tài)uttress鋼板結合空心加壓螺釘治療Hoffa骨折的療效。方法：收治Hoffa骨折患者13例，采用Buttress鋼板結合空心加壓螺釘治療，觀察治療效果。結果：所有骨折均在術后4個月內愈合。優(yōu)良11例，中等1例，差1例。結論：Buttress鋼板結合空心加壓螺釘治療Hoffa骨折的療效滿意。

關鍵詞 Hoffa骨折；支撐鋼板；空心螺釘

Hoffa骨折為股骨髁冠狀面骨折，約占股骨骨折的0.65%，屬高能量損傷。患膝常處于屈曲位置，因垂直剪切力作用于股骨后髁造成骨折。Hoffa骨折極不穩(wěn)定，臨床中有時采取保守治療，但保守治療的效果較差，容易導致骨折移位，且并發(fā)癥多，給患者造成額外的痛苦和負擔。所以，針對Hoffa骨折，手術治療仍然是最優(yōu)的選擇。通過手術治療，能夠將骨折準確復位，骨折良好固定后能讓患者早期開展功能鍛煉，有利于術后恢復。但目前對于內固定方式的選擇仍有分歧。我科采用空心加壓螺釘結合側方支撐鋼板治療Hoffa骨折，效果顯著，現報告如下。

資料與方法

收治Hoffa骨折患者13例，男10例，女3例；年齡19～61歲，平均39歲。受傷原因為車禍傷11例，高空墜落傷2例。13例骨折均采用側方支撐鋼板聯合前后位空心加壓螺釘內固定。手術在傷后第5～7天實施。13例骨折均為閉合性骨折。根據AO/OTA分型屬于33-B3型。根據Letenneur分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。13例患者入院后均行膝關節(jié)MRI檢查，以明確膝關節(jié)韌帶損傷情況。其中半月板、側副韌帶、交叉韌帶損傷者，均Ⅱ期行修復重建術。

方法：手術方法：取仰臥位，硬膜外麻醉，患側大腿根部上氣囊止血帶。股骨外側髁骨折取膝關節(jié)后外側入路，膝關節(jié)屈曲30°。在外側面做弧形切口，逐層分離，暴露股骨外側髁。游離腘繩肌腱并將其牽向后方，顯露關節(jié)囊后側?？v行切開關節(jié)囊和滑膜，顯露關節(jié)囊，清洗骨折斷端，直視下復位。采用2.0mm克氏針臨時固定，逐次擰入空心加壓螺釘，C臂X線機透視確認螺釘沒有穿出前側關節(jié)面后進行埋頭處理。選擇鋼板經塑形后固定于股骨髁的后方，放置引流管、修復關節(jié)囊、逐層縫合皮膚。內側髁骨折患者取后內側人路，復位固定方法同外側髁。術后處理：一般不行石膏托固定，術后2d拔出引流管，術后0.5～1d行收縮功能訓練，術后2周拆線，后期根據X線復查結果逐漸進行負重訓練。

主要觀察指標：依據Letenneur評估標準綜合評估，見表1。

結果

13例患者骨折均達到骨性愈合，平均隨訪11.7個月（10～14個月），平均愈合時間13.1周（12～16周）。無骨折延遲愈合、不愈合、傷口感染及內固定松動、斷裂等并發(fā)癥。優(yōu)良11例，中等1例，差1例，優(yōu)良率84.6%。

討論

Hoffa骨折包括3種類型，分別是Ⅰ型（累及整個后髁并平行股骨后側皮質的垂直骨折）、Ⅱ型（與髁基底部平行的骨折）和Ⅲ型（股骨后髁斜行骨折）。Hoffa骨折較為復雜，且臨床有一定的隱匿性，容易造成漏診。特別是在一些骨折移位不明顯的患者中，采用x線檢查常常難以確診。此時可進一步行膝關節(jié)CT檢查，一般均能夠明確做出診斷。Hoffa骨折屬于關節(jié)內骨折，在手術復位過程中對復位的精確性及固定牢固性的要求均較高，否則很容易對關節(jié)功能造成影響，不利于患者恢復后的正常工作和生活。

Hoffa骨折的手術入路仍有爭議，一般累及外側髁的骨折采用外側入路，累及內側髁采用內側入路，膝關節(jié)臏旁人路也有應用。LetenneurⅢ型更容易發(fā)生內固定失效。由于骨折塊大多無軟組織相連，所以骨折塊內血供差，容易發(fā)生骨折移位、壞死。本組13例分別采用膝關節(jié)后外側入路及膝關節(jié)后內側入路，取得滿意的療效。近來，單純采用兩枚空心拉力螺釘固定Hoffa骨折的失敗病例屢有報道，可能由于空心螺釘固定雖能實現骨折塊加壓，但無法對抗骨折處剪切應力。因此，本組病例中，術者均采用兩枚直徑3.5mm的空心加壓螺釘垂直打入骨折斷端，同時在股骨髁及股骨遠端后方放置一塊Buttress鋼板用于對抗股骨髁受到剪切應力，防止骨折塊滑動。祁有勇等認為，股骨髁部支持鋼板應用于股骨髁及髁上粉碎性骨折，固定堅強，療效滿意，是理想的內固定方法。本組13例患者，在臨床隨訪中沒有發(fā)現復位喪失及固定失敗病例。Letenneur的Hofa骨折術后功能評估標準綜合評估顯示，優(yōu)良11例，中等1例，差1例。朱賢友等使用解剖鋼板結合松質骨螺釘內固定治療LetenneurⅢ型Hoffa骨折取得了滿意的臨床療效，認為該固定方式具有操作方便、固定牢固、允許早期功能鍛煉等優(yōu)點。因此，作者認為采用Buttress鋼板結合空心加壓螺釘固定Hoffa骨折能夠很好地對抗股骨髁部受到的剪力，有效防止內固定失效及骨折移位、不愈合等。同時，牢固固定允許患者早期功能鍛煉，能極大地促進膝關節(jié)功能恢復。

總之，越來越多的證據表明，Hoffa骨折應用傳統石膏固定或者單純螺釘固定無法對抗股骨髁部的剪切應力，從而無法獲得滿意療效。而在空心加壓螺釘的基礎上應用一枚Buttress鋼板，無論從生物力學角度還是機械力學角度都優(yōu)于前者，而且取得了良好的臨床滿意度，值得推廣應用。endprint