醫(yī)學(xué)有關(guān)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀與定位宏觀戰(zhàn)略芻議

萇鳳水，楊玉慧，劉孟嘉，繆應(yīng)新，余可欣，馮佳琳

(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/復(fù)旦大學(xué)中國殘疾問題研究中心/健康相關(guān)重大社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032)

2016年8月，在全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)主席強調(diào)：沒有全民健康，就沒有全面小康，并提出了“以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛(wèi)生與健康工作方針[1]。10月，中共中央國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱綱要)，綱要提出“推進(jìn)健康中國建設(shè)，是全面建成小康社會、基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)，是積極參與全球健康治理、履行2030年可持續(xù)發(fā)展議程國際承諾的重大舉措”?？梢?，健康已經(jīng)被上升為一個前所未有的國家戰(zhàn)略高度。預(yù)防醫(yī)學(xué)“三級預(yù)防”概念已廣為人們認(rèn)識和接受，從該概念內(nèi)涵來看，要實現(xiàn)健康中國的目標(biāo)，預(yù)防醫(yī)學(xué)的價值和作用毋庸置疑。然而，筆者在某重點高校預(yù)防醫(yī)學(xué)一年級新生的調(diào)查中卻發(fā)現(xiàn)：有一半的同學(xué)有轉(zhuǎn)專業(yè)的意向[2]；該校衛(wèi)生管理專業(yè)的本科生也存在著轉(zhuǎn)出大于轉(zhuǎn)入人數(shù)的情況。上述現(xiàn)象的原因一定是多因素的，涉及社會、家庭、學(xué)校和個人等眾多方面。本文嘗試以此為線索，基于現(xiàn)有的研究和實踐，對目前的衛(wèi)生管理及相關(guān)專業(yè)發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行回顧分析，從醫(yī)學(xué)各學(xué)科/專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀和定位角度提出一些思考和建議。

1 健康的概念

作為醫(yī)學(xué)生，從入校第一天開始就在為一個共同的目標(biāo)努力著，即人群健康。因此健康的概念就非常重要。早期，人們對健康的認(rèn)識是基于生物醫(yī)學(xué)模型，即健康就是沒有疾病。世界衛(wèi)生組織1946年基于社會醫(yī)學(xué)模型提出：健康不僅僅是指沒有疾病或病痛，而且是一種身體上、精神上和社會適應(yīng)上的良好狀態(tài)。此后，上世紀(jì)80年代，世界衛(wèi)生組織又把對健康認(rèn)識修正為：健康是人們生活的一種資源/能力[3]，它可使人們?nèi)プ非竽骋荒繕?biāo)，獲得技能和教育[4]。也有觀點認(rèn)為[5]，應(yīng)把健康看作一個連續(xù)統(tǒng)一體，即處于絕對健康與絕對不健康之間的一種狀態(tài)。健康的概念對于把握各種醫(yī)學(xué)學(xué)科的定位和現(xiàn)狀至關(guān)重要，它是我們思考的出發(fā)點和歸宿。

2 醫(yī)學(xué)有關(guān)學(xué)科的價值和定位

為了保障人群健康、滿足衛(wèi)生服務(wù)需要，衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員需要提供診斷、治療、護(hù)理、疾病預(yù)防、康復(fù)和臨終關(guān)懷等一系列服務(wù)[6]，見圖1。管理和政策在背后起到重要的支持支撐作用。這與十九大報告提出的“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”不謀而合?？紤]到三級預(yù)防的理念和原則已得到廣泛傳播和接受，甚至有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防醫(yī)學(xué)包括6個層次內(nèi)容：①健康促進(jìn)；②特異性保護(hù)；③早期診斷和及時治療；④限制殘疾的發(fā)生；⑤康復(fù)；⑥臨終關(guān)懷[7]。本文特把流行病學(xué)、勞動衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、兒少衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科代表的學(xué)科群稱為狹義的預(yù)防醫(yī)學(xué)(考慮一級學(xué)科名稱是公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，因此本文認(rèn)為公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)是同義詞，不特別進(jìn)行區(qū)分)。從圖1可見，人的一生從新生兒一直到死亡，在不同階段需要各種類型的衛(wèi)生和健康服務(wù)，隨著人們對健康涵義認(rèn)識的深化，目前醫(yī)學(xué)已經(jīng)從身體疾病的治愈轉(zhuǎn)到同時關(guān)注心理健康，包括社會適應(yīng)能力。其中，殘疾人、婦女(特別是孕產(chǎn)婦)、流動人口、低收入等弱勢人群被國際社會普遍作為衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注的重點人群。

圖1 衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域和對象

要提供這些衛(wèi)生服務(wù)，其最重要的資源支持就是人力資源。衛(wèi)生服務(wù)的特征決定了教育和培訓(xùn)對保持適當(dāng)質(zhì)量衛(wèi)生人力資源的重要作用，而上述兩個方面又與人們對有關(guān)學(xué)科的認(rèn)識形成一種雙向互動的關(guān)系：即對學(xué)科作用和地位的正確認(rèn)識能促進(jìn)人才隊伍的建設(shè)，也有利于教育事業(yè)的發(fā)展，當(dāng)然人力資源加強以后，包括對教育和培訓(xùn)的重視也能促進(jìn)有關(guān)學(xué)科的發(fā)展。筆者基于各學(xué)科的內(nèi)涵和作用，將各主要醫(yī)學(xué)學(xué)科的關(guān)系示意圖用圖2表示。

圖2 醫(yī)學(xué)主要學(xué)科關(guān)系示意圖

可見，各個學(xué)科均服務(wù)于健康目標(biāo)，除了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)作為先導(dǎo)和支撐學(xué)科以外，其他各大學(xué)科呈現(xiàn)為互相交叉的關(guān)系。也就是說，比如要做好臨床服務(wù)，需要預(yù)防、藥學(xué)、護(hù)理和康復(fù)學(xué)科共同參與，才可能為居民提供適宜的服務(wù)；對預(yù)防醫(yī)學(xué)也是同樣道理，疾病的預(yù)防服務(wù)離不開臨床、護(hù)理、藥學(xué)和康復(fù)學(xué)科的支持。學(xué)科之間一方面有其各自專屬的研究領(lǐng)域和范疇；另一方面也存在一定的交叉，學(xué)科之間沒有優(yōu)劣之分。在實際給居民提供服務(wù)的過程中應(yīng)“以服務(wù)對象為中心”，綜合評估后提供適宜的服務(wù)，并且各學(xué)科對于健康目標(biāo)來說應(yīng)該是相加乃至相乘效應(yīng)。除了圖2中所列的學(xué)科以外，臨終關(guān)懷也是不能忽視的新興交叉學(xué)科[8]，其也涉及醫(yī)學(xué)、護(hù)理、心理、社會、倫理等多方面知識[9]。另外從管理的定義可以看出，“管理是管理者或管理機構(gòu)，在一定范圍內(nèi)，通過計劃、組織、控制、領(lǐng)導(dǎo)等工作，對組織所擁有的資源(包括人、財、物、時間、信息)進(jìn)行合理配置和有效使用，以實現(xiàn)組織預(yù)定目標(biāo)的過程”，管理的價值不可替代。通過規(guī)劃等管理活動有助于學(xué)科之間互動產(chǎn)生“1+1>2”的效果，當(dāng)然管理不好，完全可能會產(chǎn)生“1+1<2”，甚至是負(fù)數(shù)的效果。另外考慮到衛(wèi)生領(lǐng)域存在著較大比例的公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品，世界范圍內(nèi)的政府都承擔(dān)著重要而無可推卸的責(zé)任，由此，更是凸顯了政策與管理的作用?？傊?，健康中國目標(biāo)實現(xiàn)必須強化和提升管理。

3 醫(yī)學(xué)有關(guān)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀芻議

前文簡要分析了有關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科的地位和關(guān)系，然而前言中提及的預(yù)防醫(yī)學(xué)生有轉(zhuǎn)業(yè)意向的現(xiàn)象卻提示我們一定是社會某方面的認(rèn)識和機制出了問題，才造成學(xué)生對預(yù)防和衛(wèi)生管理學(xué)科的認(rèn)知局限?？紤]篇幅等原因，本文主要圍繞預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理、康復(fù)醫(yī)學(xué)和臨終關(guān)懷展開，其他學(xué)科不作深入討論。

根據(jù)1997年教育部頒布的《授予博士、碩士學(xué)位和培養(yǎng)研究生的學(xué)科、專業(yè)目錄》，醫(yī)學(xué)一級學(xué)科包括8個：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合、藥學(xué)和中藥學(xué)。其后2011年3月國務(wù)院學(xué)位委員會和教育部公布的《學(xué)位授予和人才培養(yǎng)學(xué)科目錄(2011年)》將醫(yī)學(xué)一級學(xué)科在原來8個基礎(chǔ)上增加了特種醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)技術(shù)和護(hù)理學(xué)，變?yōu)?1個。同時，中華人民共和國學(xué)科分類與代碼簡表(國家標(biāo)準(zhǔn)GBT 13745-2009)中醫(yī)學(xué)一級學(xué)科只有6個：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)、軍事醫(yī)學(xué)與特種醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、中醫(yī)學(xué)與中藥學(xué)。可見，從國家政策層面，對公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科還是給予了足夠的重視。之所以出現(xiàn)新生較大比例意向轉(zhuǎn)專業(yè)的現(xiàn)象，筆者認(rèn)為一方面與宣傳不夠、人們認(rèn)識不到位有關(guān)系。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)生對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)究竟做什么并不清楚，一定比例學(xué)生是調(diào)劑入預(yù)防專業(yè)的。一方面也與現(xiàn)實中存在著“對公共衛(wèi)生學(xué)科建設(shè)重視不夠，仍存在‘重臨床輕預(yù)防’”的現(xiàn)象有關(guān)[10]。

對于衛(wèi)生事業(yè)管理相關(guān)學(xué)科不可否認(rèn)的是，建國以來確實取得了長足的發(fā)展[11]。但筆者認(rèn)為目前仍面臨一些挑戰(zhàn)：第一，從學(xué)科歸屬來看，1997年和2011年教育部均將其列為公共管理一級學(xué)科中的二級學(xué)科：社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。而由于歷史的原因，較多學(xué)校的衛(wèi)生管理學(xué)科隸屬于公共衛(wèi)生學(xué)院，國家標(biāo)準(zhǔn)GBT 13745-2009也將衛(wèi)生管理學(xué)列為預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)的二級學(xué)科，當(dāng)然實踐上也確實存在此歸類習(xí)慣[10]。第二，社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理專業(yè)列為公共管理專業(yè)以后，部分院校將學(xué)制由五年制改為四年，不得不削減一些課程；另外部分學(xué)校推行通識教育，衛(wèi)生管理專業(yè)方向?qū)W生前兩年的生活和學(xué)習(xí)環(huán)境中接觸專業(yè)信息的機會非常有限，加上一定比例學(xué)生也是調(diào)劑入本專業(yè)的，由此導(dǎo)致專業(yè)認(rèn)知和認(rèn)同不足必然是大概率事件。第三，另外一個值得注意的現(xiàn)象是，各個學(xué)校對衛(wèi)生管理有關(guān)學(xué)科的認(rèn)識和重視程度各異，以獨立學(xué)院、中心、教研室等各種形式存在，課程和專業(yè)設(shè)置也是各自根據(jù)實際師資等情況來設(shè)置，規(guī)范性亟待加強。最后需要指出的是，衛(wèi)生管理是非常綜合性的學(xué)科，對人的素質(zhì)要求更高，需要理論結(jié)合實際，而如果高中畢業(yè)直接進(jìn)入衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)學(xué)習(xí)，確實對學(xué)生和教師都構(gòu)成較大程度挑戰(zhàn)。由此不難理解，衛(wèi)生管理專業(yè)特別是本科確實面臨著嚴(yán)峻形勢，部分學(xué)校取消衛(wèi)生管理本科也就順理成章。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的四大支柱[7]，可見從理論上來說康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)該具備足夠的價值基礎(chǔ)。隨著國際交往增加以及社會實際需求的巨大缺口，特別是“5·12”四川汶川大地震以來，康復(fù)醫(yī)學(xué)得到各地區(qū)、各機構(gòu)普遍的重視，也取得了顯著的成績[12]，但客觀來說仍還有很大提升空間。首先，從學(xué)科歸屬上來看，1997年教育部目錄將康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)歸入臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，2009年國家標(biāo)準(zhǔn)更是把康復(fù)醫(yī)學(xué)歸入臨床醫(yī)學(xué)下面二級學(xué)科保健醫(yī)學(xué)下面的三級學(xué)科。這與目前康復(fù)醫(yī)學(xué)面臨的發(fā)展瓶頸不無關(guān)系，由此，有學(xué)者建議要把康復(fù)醫(yī)學(xué)上升為一級學(xué)科[13]。特別指出，從國際理念和實踐來看，醫(yī)療康復(fù)不能等同于康復(fù)醫(yī)學(xué)[12]，應(yīng)處處體現(xiàn)全面康復(fù)的理念和要求，除了醫(yī)療康復(fù)外，還涉及工程康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)。可喜的是，國內(nèi)不少醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始探索康復(fù)與臨床密切結(jié)合的途徑和方法，并取得了明顯的成效。

基于學(xué)科現(xiàn)狀、上述分析等綜合判斷，圖3給出了目前社會一般認(rèn)識水平下的各學(xué)科/專業(yè)地位的示意圖(當(dāng)然僅是一家之言)。其中之所以把公共衛(wèi)生列在護(hù)理之后，是考慮到人們對護(hù)理專業(yè)的理解和認(rèn)識總體較為一致，產(chǎn)生誤解和歧義的可能性較低。對于衛(wèi)生管理，之所以分為管理1和管理2，是因為特定情境下，管理可發(fā)揮出很高的價值，從而取得較高的地位，而如果管理者和研究者缺乏溝通和互動，其自身認(rèn)識和水平又存在較大不足，衛(wèi)生領(lǐng)域的管理往往首先是被忽視的對象。

圖3 各學(xué)科目前狀況示意圖

《2015 年度死亡質(zhì)量指數(shù)：全球姑息治療排名》研究報告指出，中國大陸2015 年度死亡質(zhì)量指數(shù)綜合得分排名為71 名，中國臺灣地區(qū)為第7 名。另外據(jù)研究，我國享受姑息治療的人口不足1%，處于極度匱乏臨終關(guān)懷服務(wù)的狀態(tài)[14]。如果1988年算作中國大陸姑息醫(yī)學(xué)與臨終關(guān)懷元年，迄今也已經(jīng)30年，但“實質(zhì)性、政策性的支持較少”[15]，導(dǎo)致中國臨終關(guān)懷長期停留在“治愈性治療”，而非“姑息治療、姑息關(guān)愛和人文關(guān)懷”的狀態(tài)。總之，雖然有學(xué)者認(rèn)同臨終關(guān)懷是一個獨立學(xué)科[16，17]，但目前也僅是列為全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及有關(guān)專業(yè)繼續(xù)教育課程的內(nèi)容，離真正成為獨立學(xué)科尚有距離。

4 討論和建議

第一，需要以戰(zhàn)略眼光來看待醫(yī)學(xué)有關(guān)學(xué)科的價值和定位[18]。目前健康已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略，為此各個學(xué)科都應(yīng)認(rèn)清自己所處的地位和價值，通過通力合作來進(jìn)一步提升全人群的健康水平，單打獨斗必然事倍功半。為此需要國家在體制、機制層面進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計，“把健康融入所有政策”，從根本上扭轉(zhuǎn)“重醫(yī)輕防”的現(xiàn)狀，由此前言中提及的現(xiàn)象可望得到基本消除。

第二，大力開展廣泛的宣傳，讓公民從小樹立正確的健康觀念，同時引導(dǎo)中學(xué)生正確理解和認(rèn)識各專業(yè)的價值，從而增強專業(yè)認(rèn)同感和職業(yè)榮譽感。把關(guān)注的重點轉(zhuǎn)到目前相對較為弱勢的預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及臨終關(guān)懷等學(xué)科。

第三，人才是學(xué)科的基礎(chǔ)，人才的不足是制約有關(guān)學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵因素。社會普遍認(rèn)識到，亟需加快培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)學(xué)人才[19，20]、經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的衛(wèi)生管理和臨終關(guān)懷專業(yè)人才[16，21]。但考慮短期內(nèi)難以快速改變學(xué)科、專業(yè)目錄和國家標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮從加強在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育入手；有關(guān)協(xié)會與學(xué)科組織也要積極努力，借助多種渠道和方式努力擴大學(xué)科影響。

第四，預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理、康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨終關(guān)懷學(xué)科所處階段和特點各異。為此首先需要強化“學(xué)科本身無優(yōu)劣”的理念，對于公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)，社會要進(jìn)一步給予足夠的重視；在實踐層面，可以通過實實在在的社區(qū)項目、健康教育與促進(jìn)等工作，擴大“三級預(yù)防”特別是一級預(yù)防理念的影響力，從而增加居民的認(rèn)同，促進(jìn)全社會把“預(yù)防為主”的方針落到實處。對于衛(wèi)生管理，可以通過加強專業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，促進(jìn)人才培養(yǎng)質(zhì)量的進(jìn)一步提高，同時教材、師資的建設(shè)是重中之重。在此基礎(chǔ)上，努力擴大在職培訓(xùn)的規(guī)模，通過普及管理知識，促進(jìn)全社會對衛(wèi)生管理重視程度的提高。管理和政策科學(xué)的發(fā)展是研究者和決策者的共同使命[22]，要爭取通過合作產(chǎn)出更多高價值的政策，從而鞏固提高學(xué)科地位。對于康復(fù)醫(yī)學(xué)，業(yè)內(nèi)專業(yè)人員首先要樹立“全面康復(fù)”的理念，在學(xué)習(xí)國外的先進(jìn)理論、經(jīng)驗和做法基礎(chǔ)上爭取有所創(chuàng)新，比如遵循International Classification of Functioning，Disability and Health(ICF)理論和方法[23]開展工作。其次，努力促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)能上升為一級學(xué)科，“國家級康復(fù)大學(xué)”[24]的設(shè)立將有助于上述目標(biāo)的實現(xiàn)。對于臨終關(guān)懷，由于受傳統(tǒng)價值觀念影響，加上政策、法律法規(guī)的滯后等因素影響，同時作為新型服務(wù)模式，臨終關(guān)懷對從業(yè)人員的素質(zhì)要求又特別高[25]，所以臨終關(guān)懷學(xué)科地位的確立還有較長的路要走，但考慮我國老齡化和慢性病等的嚴(yán)峻現(xiàn)實，以及國際上該學(xué)科發(fā)展的經(jīng)驗，其未來的大發(fā)展也是必然趨勢。

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