山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人才結(jié)構(gòu)現(xiàn)況評價

劉 巖，吳 敏，牟 燕，何有琴，顏建華

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟南 250062)

衛(wèi)生人力是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的核心資源。基層衛(wèi)生人力是承擔基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要力量，是推動基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源配置是落實強基層醫(yī)改任務(wù)的重點環(huán)節(jié)。本文對山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的數(shù)量、結(jié)構(gòu)比例進行了調(diào)查分析，探討存在的問題并提出相應(yīng)的對策建議，從而為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊伍建設(shè)提供科學參考。

1 調(diào)查對象和方法

根據(jù)研究內(nèi)容和目的，以山東省17市所轄所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查對象，重點圍繞《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標準》[2](魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕2號，以下簡稱“《基本標準》”)中涉及到的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)要求，自行設(shè)計《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況調(diào)查表》。截止2016年年底，山東省共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1624家[3]，本次調(diào)查共回收有效問卷1577份，有效回收率97.11%。使用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，并使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力配置情況進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 工作人員數(shù)量

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際在崗工作人員106,661人，在編73,334人，編制內(nèi)工作人員占工作人員總數(shù)的68.75%。專業(yè)技術(shù)人員、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員、公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員、中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員中，編制內(nèi)人員所占比例分別為74.28%、72.82%、74.47% 、66.92%。中級及以上技術(shù)職稱人員中98.10%為在編人員，而初級職稱人員中僅58.43%為在編人員。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有醫(yī)生35,602人，其中取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)的有33,056人，占92.85%。擁有護士22,568人，其中取得注冊護士資質(zhì)的有21,703人，占96.17%，詳見表1、2。

表1 山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力總量與院均數(shù)量

表2 山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員數(shù)量

2.2 工作人員的結(jié)構(gòu)

在崗工作人員中，專業(yè)技術(shù)人員占86.37%；衛(wèi)生技術(shù)人員占專業(yè)技術(shù)人員的比例為85.29%；公共衛(wèi)生和中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例分別為19.01%和11.67%。中級及以上職稱人員占工作人員的比例為26.01%。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與注冊護士的比例為1∶0.66，見表3。

表3 山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)比例 %

2.3 全科醫(yī)師數(shù)量和比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際在崗的注冊全科醫(yī)師共有4356人，占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的比例為5.54%，院均2.76。其中，中醫(yī)類全科醫(yī)師的數(shù)量為360人，占全科醫(yī)師總數(shù)的8.26%，院均0.23。高校全科醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)的有341人，占全科醫(yī)師總數(shù)的7.83%，院均0.22。截止到調(diào)查時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中實際已參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的醫(yī)生人數(shù)分別為2720人和2672人，院均分別為1.72和1.69。

3 討論與建議

3.1 衛(wèi)生院人才缺乏與全省人才總量達標現(xiàn)象并存

衛(wèi)生人才是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的核心資源和競爭要素?！痘緲藴省分袑ぷ魅藛T數(shù)量的要求是不少于服務(wù)人口數(shù)的1.5‰。山東省農(nóng)村地區(qū)人口為5120萬[4]，據(jù)此測算需要配置衛(wèi)生人員76,800人。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員總數(shù)為10.67萬，可見從總體規(guī)模上看，衛(wèi)生人員數(shù)量能夠達到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標準的要求。但是需要引起重視的是，無論是在編人數(shù)還是在崗人數(shù)，標準差都十分接近均數(shù)，說明衛(wèi)生院之間人員數(shù)量存在較大差距。有些規(guī)模較大的衛(wèi)生院擁有員工300人以上，甚至高達500多人，遠高于服務(wù)人口1.5‰的標準要求，而54.25%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員配置達不到1.5‰的配備標準。究其原因，還是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院歷史欠賬太多，在標準化建設(shè)方面嚴重滯后。因此，建議各地抓住鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設(shè)的契機，盡快啟動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊伍建設(shè)專項工程，根據(jù)現(xiàn)況調(diào)研摸底獲得的人員缺口情況，逐一制定人才招聘、在職培訓(xùn)、長期服務(wù)基層的工作計劃和具體措施，確?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)人才隊伍在“十三五”期間能有一個較好的數(shù)量補充和能力提升。

3.2 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師持續(xù)減少

執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作不可或缺的關(guān)鍵人才、核心骨干。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為33,056人。而山東統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2011-2015年全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)分別為36,419人、38,062人、45,053人、41,299人和39,772人[5-9]。從數(shù)據(jù)可以看出，2011-2013年醫(yī)師數(shù)量逐年增加，而從2014年起醫(yī)師數(shù)量開始下降。分析其原因，固然與市(縣)城區(qū)擴展、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤鎮(zhèn)設(shè)街道辦事處將衛(wèi)生院更名為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有一定關(guān)系，但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，更主要的原因還是囿于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身條件所限，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人才吸引力嚴重不足；其次是近年來縣及縣級以上醫(yī)院的不斷擴張對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師產(chǎn)生的“虹吸”作用，更進一步加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師人才的流失；第三是“醫(yī)保定額、超支自負”與“基藥”品種少、中標藥短缺等相關(guān)政策帶來的對人員積極性和衛(wèi)生院績效的負性影響。引進、留住、用好執(zhí)業(yè)醫(yī)師，需要改變的看似是基層人力資源配備問題，但實質(zhì)上是深化基層衛(wèi)生綜合改革措施的沒有到位。直面分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、基層首診形勢下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師人才的迫切需要，亟待基層衛(wèi)生綜合配套改革措施盡快落實到位。

3.3 全科醫(yī)師人才缺口較大

《基本標準》中要求，從事全科醫(yī)學的專業(yè)技術(shù)人員不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的20%。但是調(diào)查結(jié)果中全科醫(yī)師占比僅為5.54%，距離標準化建設(shè)的要求相距甚遠。國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[10]提出“城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”，國家衛(wèi)生計生委推進建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動相關(guān)標準中均要求“全科醫(yī)生數(shù)不少于服務(wù)人口的萬分之三”[11，12]。山東省農(nóng)村地區(qū)人口為5120萬[4]，據(jù)此測算至少需要配備全科醫(yī)生15,360人，而目前全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師數(shù)僅為4356人，仍存在較大缺口。其原因，一是全科醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)規(guī)模小，通過“現(xiàn)招生、現(xiàn)培養(yǎng)”顯然是“遠水不解近渴”。二是基層機構(gòu)中臨床(中醫(yī))醫(yī)師完成全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后注冊為全科醫(yī)師的積極性不高，而更愿意保留原專業(yè)執(zhí)業(yè)范圍，同時增注全科醫(yī)學執(zhí)業(yè)范圍。根據(jù)《關(guān)于下發(fā)〈關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕169號)和國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于修訂中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的通知》(國中醫(yī)藥發(fā)〔2006〕52號)的有關(guān)規(guī)定，臨床和中醫(yī)兩個類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師是可以申請增加全科醫(yī)學專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊的[13，14]。目前多地出臺了相應(yīng)的通知文件，一些地市已經(jīng)完成全科醫(yī)師加注工作[15-19]。建議各地應(yīng)加快推進這一工作，盡快實現(xiàn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師隊伍的擴容增量，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠勝任基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，為農(nóng)村居民提供更完善的全科醫(yī)療保健服務(wù)。

3.4 人力結(jié)構(gòu)仍不合理，護理人員相對更少

保證人力資源維持合理的結(jié)構(gòu)比例，對于承接“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級診療”任務(wù)落實至關(guān)重要[20，21]。調(diào)查結(jié)果顯示，實際在崗工作人員中，專業(yè)技術(shù)人員所占比例為86.37%，衛(wèi)生技術(shù)人員占專業(yè)技術(shù)人員的比例為85.29%，均未達到《基本標準》中要求的不低于90%的比例。公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的比例為19.01%，中級及以上技術(shù)職稱人員占工作人員的比例為26.01%，雖然距離《基本標準》中要求的分別不少于20%和30%的比例相對較為接近，但由于總體結(jié)構(gòu)比例低，所以實際上與《基本標準》的差距遠大于這一數(shù)值。目前差距相對較大的是醫(yī)護比，實有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與注冊護士的比例為1∶0.66，遠低于標準中1∶1.25的要求。其原因也是多年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的欠賬問題，在護理隊伍的配備上這一問題更加凸顯。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才結(jié)構(gòu)比例仍需進一步調(diào)整優(yōu)化，尤其在當前通過雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)“慢病”“康復(fù)”回基層、衛(wèi)生院開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的新形勢下，護士隊伍的作用無可替代，必須盡快補充完善并不斷加強護士隊伍建設(shè)，改善偏離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設(shè)要求差距較大的“醫(yī)護比”這一指標。3.5 在崗與在編員工數(shù)量差異顯著，無編人員穩(wěn)定性差

從此次調(diào)查結(jié)果看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員中近30%沒有編制。中級及以上技術(shù)職稱人員中98.10%都有編制，而初級職稱人員中僅58.43%為在編，可見鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新進人員能夠進入編制的機會比以往低了很多，這對保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人才隊伍的穩(wěn)定性影響極大。聘用的非編制員工一邊工作一邊復(fù)習考編，不僅影響日常工作，而且一旦考入其他單位事業(yè)編制，往往又使衛(wèi)生院的人才培養(yǎng)成果付諸東流，在一定程度上挫傷了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)人才的積極性。其根本原因還在于人事管理體制僵化、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏用人自主性。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制內(nèi)人才招聘的具體政策制定和組織實施由組織、人社、編制部門直接負責，衛(wèi)生計生部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有自主權(quán)，導(dǎo)致有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖有充裕的空編，但地方組織、人事部門不批進人計劃，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能 “望編興嘆”。因此，政府部門需要進一步理順管理機制，減除人社、編制部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用人的主觀管理和直接管理，把好定編、核編關(guān)，把“用編”權(quán)交給具體用人單位，發(fā)揮編制在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“引才”“留才”中的重要作用，激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才活力。參考文獻：

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如蘇教版語文八年級（上）第三單元主題是“至愛親情”，本單元以家庭、親情為主題，選文兼顧古今中外各種文學題材。其中包含了融注在《背影》中深沉的父愛；蘊含在《甜甜的泥土》中令人辛酸的母愛；彌散著“濃濃的愛心，淡淡的哀怨”的《父母的心》，主題與學生生活比較貼近。本單元要求教師引導(dǎo)學生感受作品中的人物和事件，使其產(chǎn)生對家庭生活的回憶及共鳴，在此基礎(chǔ)上體會父母與兒女的至愛親情。五篇課文不僅在內(nèi)容上都圍繞親情來寫，而且寫法上都有文字樸素、感情真摯及重細節(jié)描寫的特點。

[6]山東省統(tǒng)計局.19-3各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本情況(2012年)[EB/OL].(2014-07-30).http：//www.stats-sd.gov.cn/art/2014/7/30/art_3163_148747.html.

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[10]國務(wù)院.關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[Z].2011.

[11]國家衛(wèi)生計生委.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于推進建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動的通知[Z].2017.

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[14]國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于修訂中醫(yī)類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的通知[Z].2006.

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