山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人才結(jié)構(gòu)現(xiàn)況評(píng)價(jià)

劉 巖，吳 敏，牟 燕，何有琴，顏建華

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062)

衛(wèi)生人力是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的核心資源。基層衛(wèi)生人力是承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要力量，是推動(dòng)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源配置是落實(shí)強(qiáng)基層醫(yī)改任務(wù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。本文對(duì)山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員的數(shù)量、結(jié)構(gòu)比例進(jìn)行了調(diào)查分析，探討存在的問(wèn)題并提出相應(yīng)的對(duì)策建議，從而為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍建設(shè)提供科學(xué)參考。

1 調(diào)查對(duì)象和方法

根據(jù)研究?jī)?nèi)容和目的，以山東省17市所轄所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查對(duì)象，重點(diǎn)圍繞《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標(biāo)準(zhǔn)》[2](魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《基本標(biāo)準(zhǔn)》”)中涉及到的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)要求，自行設(shè)計(jì)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況調(diào)查表》。截止2016年年底，山東省共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1624家[3]，本次調(diào)查共回收有效問(wèn)卷1577份，有效回收率97.11%。使用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力配置情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 工作人員數(shù)量

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際在崗工作人員106,661人，在編73,334人，編制內(nèi)工作人員占工作人員總數(shù)的68.75%。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員中，編制內(nèi)人員所占比例分別為74.28%、72.82%、74.47% 、66.92%。中級(jí)及以上技術(shù)職稱(chēng)人員中98.10%為在編人員，而初級(jí)職稱(chēng)人員中僅58.43%為在編人員。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有醫(yī)生35,602人，其中取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)的有33,056人，占92.85%。擁有護(hù)士22,568人，其中取得注冊(cè)護(hù)士資質(zhì)的有21,703人，占96.17%，詳見(jiàn)表1、2。

表1 山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力總量與院均數(shù)量

表2 山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員數(shù)量

2.2 工作人員的結(jié)構(gòu)

在崗工作人員中，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占86.37%；衛(wèi)生技術(shù)人員占專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例為85.29%；公共衛(wèi)生和中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例分別為19.01%和11.67%。中級(jí)及以上職稱(chēng)人員占工作人員的比例為26.01%。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士的比例為1∶0.66，見(jiàn)表3。

表3 山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)比例 %

2.3 全科醫(yī)師數(shù)量和比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際在崗的注冊(cè)全科醫(yī)師共有4356人，占衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例為5.54%，院均2.76。其中，中醫(yī)類(lèi)全科醫(yī)師的數(shù)量為360人，占全科醫(yī)師總數(shù)的8.26%，院均0.23。高校全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)的有341人，占全科醫(yī)師總數(shù)的7.83%，院均0.22。截止到調(diào)查時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中實(shí)際已參加全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的醫(yī)生人數(shù)分別為2720人和2672人，院均分別為1.72和1.69。

3 討論與建議

3.1 衛(wèi)生院人才缺乏與全省人才總量達(dá)標(biāo)現(xiàn)象并存

衛(wèi)生人才是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的核心資源和競(jìng)爭(zhēng)要素?！痘緲?biāo)準(zhǔn)》中對(duì)工作人員數(shù)量的要求是不少于服務(wù)人口數(shù)的1.5‰。山東省農(nóng)村地區(qū)人口為5120萬(wàn)[4]，據(jù)此測(cè)算需要配置衛(wèi)生人員76,800人。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員總數(shù)為10.67萬(wàn)，可見(jiàn)從總體規(guī)模上看，衛(wèi)生人員數(shù)量能夠達(dá)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。但是需要引起重視的是，無(wú)論是在編人數(shù)還是在崗人數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差都十分接近均數(shù)，說(shuō)明衛(wèi)生院之間人員數(shù)量存在較大差距。有些規(guī)模較大的衛(wèi)生院擁有員工300人以上，甚至高達(dá)500多人，遠(yuǎn)高于服務(wù)人口1.5‰的標(biāo)準(zhǔn)要求，而54.25%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員配置達(dá)不到1.5‰的配備標(biāo)準(zhǔn)。究其原因，還是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院歷史欠賬太多，在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方面嚴(yán)重滯后。因此，建議各地抓住鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的契機(jī)，盡快啟動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)工程，根據(jù)現(xiàn)況調(diào)研摸底獲得的人員缺口情況，逐一制定人才招聘、在職培訓(xùn)、長(zhǎng)期服務(wù)基層的工作計(jì)劃和具體措施，確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍在“十三五”期間能有一個(gè)較好的數(shù)量補(bǔ)充和能力提升。

3.2 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師持續(xù)減少

執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊(duì)伍是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作不可或缺的關(guān)鍵人才、核心骨干。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為33,056人。而山東統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2011-2015年全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)分別為36,419人、38,062人、45,053人、41,299人和39,772人[5-9]。從數(shù)據(jù)可以看出，2011-2013年醫(yī)師數(shù)量逐年增加，而從2014年起醫(yī)師數(shù)量開(kāi)始下降。分析其原因，固然與市(縣)城區(qū)擴(kuò)展、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤鎮(zhèn)設(shè)街道辦事處將衛(wèi)生院更名為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有一定關(guān)系，但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，更主要的原因還是囿于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身?xiàng)l件所限，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師類(lèi)人才吸引力嚴(yán)重不足；其次是近年來(lái)縣及縣級(jí)以上醫(yī)院的不斷擴(kuò)張對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師產(chǎn)生的“虹吸”作用，更進(jìn)一步加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師人才的流失；第三是“醫(yī)保定額、超支自負(fù)”與“基藥”品種少、中標(biāo)藥短缺等相關(guān)政策帶來(lái)的對(duì)人員積極性和衛(wèi)生院績(jī)效的負(fù)性影響。引進(jìn)、留住、用好執(zhí)業(yè)醫(yī)師，需要改變的看似是基層人力資源配備問(wèn)題，但實(shí)質(zhì)上是深化基層衛(wèi)生綜合改革措施的沒(méi)有到位。直面分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、基層首診形勢(shì)下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人才的迫切需要，亟待基層衛(wèi)生綜合配套改革措施盡快落實(shí)到位。

3.3 全科醫(yī)師人才缺口較大

《基本標(biāo)準(zhǔn)》中要求，從事全科醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不少于衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的20%。但是調(diào)查結(jié)果中全科醫(yī)師占比僅為5.54%，距離標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的要求相距甚遠(yuǎn)。國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》[10]提出“城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委推進(jìn)建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動(dòng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中均要求“全科醫(yī)生數(shù)不少于服務(wù)人口的萬(wàn)分之三”[11，12]。山東省農(nóng)村地區(qū)人口為5120萬(wàn)[4]，據(jù)此測(cè)算至少需要配備全科醫(yī)生15,360人，而目前全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師數(shù)僅為4356人，仍存在較大缺口。其原因，一是全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)規(guī)模小，通過(guò)“現(xiàn)招生、現(xiàn)培養(yǎng)”顯然是“遠(yuǎn)水不解近渴”。二是基層機(jī)構(gòu)中臨床(中醫(yī))醫(yī)師完成全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后注冊(cè)為全科醫(yī)師的積極性不高，而更愿意保留原專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)范圍，同時(shí)增注全科醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)范圍。根據(jù)《關(guān)于下發(fā)〈關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕169號(hào))和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于修訂中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的通知》(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2006〕52號(hào))的有關(guān)規(guī)定，臨床和中醫(yī)兩個(gè)類(lèi)別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師是可以申請(qǐng)?jiān)黾尤漆t(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊(cè)的[13，14]。目前多地出臺(tái)了相應(yīng)的通知文件，一些地市已經(jīng)完成全科醫(yī)師加注工作[15-19]。建議各地應(yīng)加快推進(jìn)這一工作，盡快實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師隊(duì)伍的擴(kuò)容增量，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠勝任基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，為農(nóng)村居民提供更完善的全科醫(yī)療保健服務(wù)。

3.4 人力結(jié)構(gòu)仍不合理，護(hù)理人員相對(duì)更少

保證人力資源維持合理的結(jié)構(gòu)比例，對(duì)于承接“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療”任務(wù)落實(shí)至關(guān)重要[20，21]。調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)際在崗工作人員中，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員所占比例為86.37%，衛(wèi)生技術(shù)人員占專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例為85.29%，均未達(dá)到《基本標(biāo)準(zhǔn)》中要求的不低于90%的比例。公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例為19.01%，中級(jí)及以上技術(shù)職稱(chēng)人員占工作人員的比例為26.01%，雖然距離《基本標(biāo)準(zhǔn)》中要求的分別不少于20%和30%的比例相對(duì)較為接近，但由于總體結(jié)構(gòu)比例低，所以實(shí)際上與《基本標(biāo)準(zhǔn)》的差距遠(yuǎn)大于這一數(shù)值。目前差距相對(duì)較大的是醫(yī)護(hù)比，實(shí)有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士的比例為1∶0.66，遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)中1∶1.25的要求。其原因也是多年來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的欠賬問(wèn)題，在護(hù)理隊(duì)伍的配備上這一問(wèn)題更加凸顯。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才結(jié)構(gòu)比例仍需進(jìn)一步調(diào)整優(yōu)化，尤其在當(dāng)前通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)“慢病”“康復(fù)”回基層、衛(wèi)生院開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的新形勢(shì)下，護(hù)士隊(duì)伍的作用無(wú)可替代，必須盡快補(bǔ)充完善并不斷加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，改善偏離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求差距較大的“醫(yī)護(hù)比”這一指標(biāo)。3.5 在崗與在編員工數(shù)量差異顯著，無(wú)編人員穩(wěn)定性差

從此次調(diào)查結(jié)果看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員中近30%沒(méi)有編制。中級(jí)及以上技術(shù)職稱(chēng)人員中98.10%都有編制，而初級(jí)職稱(chēng)人員中僅58.43%為在編，可見(jiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新進(jìn)人員能夠進(jìn)入編制的機(jī)會(huì)比以往低了很多，這對(duì)保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性影響極大。聘用的非編制員工一邊工作一邊復(fù)習(xí)考編，不僅影響日常工作，而且一旦考入其他單位事業(yè)編制，往往又使衛(wèi)生院的人才培養(yǎng)成果付諸東流，在一定程度上挫傷了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)人才的積極性。其根本原因還在于人事管理體制僵化、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏用人自主性。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制內(nèi)人才招聘的具體政策制定和組織實(shí)施由組織、人社、編制部門(mén)直接負(fù)責(zé)，衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有自主權(quán)，導(dǎo)致有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖有充裕的空編，但地方組織、人事部門(mén)不批進(jìn)人計(jì)劃，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能 “望編興嘆”。因此，政府部門(mén)需要進(jìn)一步理順管理機(jī)制，減除人社、編制部門(mén)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用人的主觀管理和直接管理，把好定編、核編關(guān)，把“用編”權(quán)交給具體用人單位，發(fā)揮編制在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“引才”“留才”中的重要作用，激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才活力。參考文獻(xiàn)：

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如蘇教版語(yǔ)文八年級(jí)（上）第三單元主題是“至愛(ài)親情”，本單元以家庭、親情為主題，選文兼顧古今中外各種文學(xué)題材。其中包含了融注在《背影》中深沉的父愛(ài)；蘊(yùn)含在《甜甜的泥土》中令人辛酸的母愛(ài)；彌散著“濃濃的愛(ài)心，淡淡的哀怨”的《父母的心》，主題與學(xué)生生活比較貼近。本單元要求教師引導(dǎo)學(xué)生感受作品中的人物和事件，使其產(chǎn)生對(duì)家庭生活的回憶及共鳴，在此基礎(chǔ)上體會(huì)父母與兒女的至愛(ài)親情。五篇課文不僅在內(nèi)容上都圍繞親情來(lái)寫(xiě)，而且寫(xiě)法上都有文字樸素、感情真摯及重細(xì)節(jié)描寫(xiě)的特點(diǎn)。

[6]山東省統(tǒng)計(jì)局.19-3各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況(2012年)[EB/OL].(2014-07-30).http：//www.stats-sd.gov.cn/art/2014/7/30/art_3163_148747.html.

[7]山東省統(tǒng)計(jì)局.19-13各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況(2013年)[EB/OL].(2014-11-20).http：//www.stats-sd.gov.cn/tjnj/nj2014/indexch.htm.

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[10]國(guó)務(wù)院.關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].2011.

[11]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于推進(jìn)建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動(dòng)的通知[Z].2017.

[12]中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì).中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)關(guān)于印發(fā)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指南(2016年版)》的函[EB/OL].(2016-16-28).http：//www.chs.org.cn/news/show.php?itemid=60.[13]衛(wèi)生部.關(guān)于下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》的通知[Z].2001.

[14]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于修訂中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的通知[Z].2006.

[16]廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于做好全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)范圍核定有關(guān)工作的通知[EB/OL].(2016-02-22).http：//www.gdwst.gov.cn/a/zcwj/2016022215015.html.

[17]遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于做好全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)等有關(guān)工作的通知[EB/OL].(2016-02-25).http：//www.lndoh.gov.cn/zfxxgk/jiankjy/kejijy/201602/t20160225_2072888.html.

[18]蚌埠市人民政府.市衛(wèi)生計(jì)生委窗口完成市管醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師加注工作[EB/OL].(2017-02-07).http：//zwgk.bengbu.gov.cn/com_content.jsp?DwId=87375708&XxId=994307990.

[19]新華網(wǎng).揚(yáng)州衛(wèi)計(jì)委完成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)工作[EB/OL].(2016-11-16).http：//www.js.xinhuanet.com/2016-11/16/c_1119920778.htm.

[20]王 芳，朱曉麗，丁 雪，等.我國(guó)基層衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及公平性分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(2)：108-110.

[21]李 蘭，徐凌忠.濟(jì)南市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2017，31(1)：14-16.