論中國衛(wèi)生與健康的價值觀

胡善聯(lián)

(1.復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海 200032；2.上海衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，上海 200031)

2017年是不平凡的一年，也是我國建立和健全衛(wèi)生與健康價值觀的重要一年。2016年全國衛(wèi)生與健康大會[1]和2017年《健康中國2030規(guī)劃綱要》的公布[2]是我國衛(wèi)生事業(yè)歷史發(fā)展的重要里程碑。黨的十九大習近平總書記的報告更為實施健康中國戰(zhàn)略指明了方向[3]。

1 歷史回顧

黨的十八大凝練概括了社會主義核心價值觀：在國家層面是富強、民主、文明、和諧；在社會層面要求自由、平等、公正、法治；在公民個人層面則是提倡愛國、敬業(yè)、誠信、友善。這24個字奠定了我國衛(wèi)生與健康價值觀的基礎[4]。

衛(wèi)生與健康價值觀的形成是離不開一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系和社會保障體系的。早在1997年《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就指出，到2000年建立衛(wèi)生服務、醫(yī)療保險、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督的3個體系[5]。衛(wèi)生事業(yè)是社會公益事業(yè)，實行一定的福利政策，始終堅持以社會效益為最高原則，體現(xiàn)社會公平、人人享有衛(wèi)生保健。我國衛(wèi)生事業(yè)的公益性和社會公平性是具有中國特色的衛(wèi)生與健康的基本價值觀。

2007年黨的十七大又進一步提出我國將建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應保障4個體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平；提出了建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和為群眾服務的思想[5]。

2009年是新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的開始，《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出了要建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系、比較健全的醫(yī)療保障體系、比較規(guī)范的藥品供應保障體系、比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體系和運行機制的5個體系；建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務；形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務[7]。

2012年黨的十八大，黨中央提出到2020年實現(xiàn)全面建成小康社會的宏偉目標。為確保到2020年“實現(xiàn)社會保障全民覆蓋，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”列為全面建成小康社會的具體目標，將構建系統(tǒng)完備、科學規(guī)范、運行有效的制度體系，使各方面制度更加成熟更加定型。到2020年中國衛(wèi)生改革的愿景是：覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立；普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應保障體系，比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體系和運行機制；人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高；強調推進依法治國；逐步建立了具有中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架體系[8]。

2017年黨的十九大，習近平總書記作了《決勝全面建成小康社會，奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利》的報告[3]，提出實施健康中國戰(zhàn)略。人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。與之相對應的我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革應該包含5個部分：①分級診療體系；②現(xiàn)代化醫(yī)院管理體系：③全民醫(yī)療保險覆蓋體系；④藥物供應保障體系；⑤綜合監(jiān)管體系。

中國將健康作為“是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經濟社會發(fā)展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志”，也是廣大人民群眾在新時代的共同追求。中國的衛(wèi)生與健康價值觀將對世界產生影響，它體現(xiàn)了中國政府的政治意愿和政治決心[9，10]，為聯(lián)合國提出的2030年全球要達到的可持續(xù)性發(fā)展目標(SDG)提供了寶貴的經驗和實踐。

2 中國衛(wèi)生與健康發(fā)展的價值框架結構

作者認為，完整的中國衛(wèi)生與健康價值觀應該是從2016年全國衛(wèi)生與健康大會和2017年黨的十九大明確健康中國戰(zhàn)略建立起來的。十九大報告指出：“沒有全民健康就沒有全面小康”[3]。中國推行以價值為基礎的衛(wèi)生保健是以人民的健康為中心的。強調把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。它包含5個要素：①公平可及；②質量；③全生命周期服務；④健康扶貧；⑤共建共享(見圖1)。首先強調人人應該獲得公平、可及、高質、價廉的衛(wèi)生服務；國家應為人民群眾提供全方位全生命周期的健康服務；健康權是公民的一項基本權利，為公民提供基本的醫(yī)療和基本的衛(wèi)生服務是國家應該保障的，特別是通過醫(yī)療保障和醫(yī)療救助制度實行健康扶貧；人民不僅有共同參加建設我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的義務，而且應該具有共同享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的權利。

圖1 中國衛(wèi)生與健康發(fā)展的價值框架

建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理論到實踐的重大制度創(chuàng)新，它的核心理念是把“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”作為政府的基本職責。保障了公民的健康權利，也是保障基本的人權；“均等化”是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本屬性，確?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務產品向公民分配的過程是平等的。

衛(wèi)生服務包含預防保健服務和醫(yī)療服務，前者是提供公共產品，后者則有個人產品的性質。古典和新古典經濟學派認為公共產品的供給由于市場失靈的存在，必須由政府來配置，只能依賴于政府的稅收和公共財政支出。公共產品具有非競爭性、非排他性和外部性，難以通過價格機制來反應。政府供給的公共產品可以分為直接生產或間接生產兩種基本類型，如醫(yī)療、保健、教育。新制度經濟學派的觀點則認為公共產品也可以通過競爭性市場和訂立契約關系進行有效地分配，不需要政府直接干預，導致供給的低效率。我國倡導的是多元化籌資的機制，就是同時發(fā)揮政府的作用和市場的機制。

不同國家醫(yī)療衛(wèi)生制度有著不同的價值觀。在國家衛(wèi)生服務(NHS)稅收制度模式的國家(如英國和北歐國家)，強調醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及，所有公民平等享有醫(yī)療衛(wèi)生服務的權利，全民可獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(UHC)，政府在保障國民健康方面應該承擔主體責任。如英國是以社會公平為宗旨，提出過三項主要原則：一是滿足每一個人的合理需求；二是國家提供免費服務；三是根據(jù)患者需要(need)，而不是根據(jù)支付能力的大小，通過基本法、派生法、憲法保障來提供服務。有些福利制的國家，甚至提出提供全民覆蓋的、公平的、免費的衛(wèi)生保健。

社會醫(yī)療保險模式的國家主要有德國、法國、日本、韓國等，強調全社會團結互助精神(solidarity)，而病人和醫(yī)生對醫(yī)療服務均有多種自由選擇權(plurality)，醫(yī)療保障法是以社會利益為立法的宗旨，以公平、正義、共享作為價值取向，通過法律的強制性來保護國民的健康，總體上是走向全民覆蓋(universal health coverage)和單一支付主體模式(single payer)。

自由市場體系的國家主要是美國、新加坡等，健康被認為是個人的權利和自由，政府不能過度干預。強調個人的健康責任，主要通過購買商業(yè)保險；同時強調在政府監(jiān)管下充分發(fā)揮市場機制；國家僅對老人和脆弱人群提供社會保障?；镜睦砟钍潜ＷC人人享有優(yōu)質、負擔得起的基本醫(yī)療服務，患者有自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的權利。

由此可見，價值觀對一個國家醫(yī)療衛(wèi)生制度的選擇有著深刻的影響。大部分國家醫(yī)療衛(wèi)生制度性質是由法律所確定的。不少國家還將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和公民健康權納入憲法保障?！皟r值”也可以說是一種思維的方式，以價值為基礎的衛(wèi)生保健是根據(jù)患者總的支付成本和獲得一組健康結果的比值。通過全周期的保健(full cycle of care)提高對患者的價值，主要挑戰(zhàn)是如何設計一個好的衛(wèi)生保健服務提供系統(tǒng)，來改進患者的價值。政策制定者在研究衛(wèi)生保健系統(tǒng)的價值時，要看隨著時間的推移對人民或患者生命的影響。衛(wèi)生保健面臨著一系列獨特的挑戰(zhàn)，如衛(wèi)生保健必須在每個人生命的某一時刻提供，衛(wèi)生保健必須具有高質量，而且必須以有限的資源去提供保健服務。

3 宏觀和微觀價值觀的結合

上述以“人民為中心”的宏觀衛(wèi)生與健康的價值觀主要是針對國家以價值為基礎的衛(wèi)生體系改革而言[11]，而對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的供方(如醫(yī)療機構)和需方(如患者或健康人)還有一個微觀的價值觀問題。我們常講的要“以人為本”、“以患者為中心”來進行公立醫(yī)院的改革，就是一切要以方便群眾出發(fā)。如推行一站式服務，減少病人排隊時間；網上預約掛號、醫(yī)院收費信息公開；實行臨床路徑，合理診療和用藥；使用各項新的診療技術和藥品均應有循證醫(yī)學的依據(jù)；就診時保護患者隱私權；患者應有知情權，參與臨床決策；讓病人就醫(yī)有獲得感等等。所有這些改革措施無一不是從病人出發(fā)。

當前，我國推行的分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體的改革措施就是以價值為基礎的衛(wèi)生保健策略，其目的是整合多層次服務提供體系，圍繞患者開展整合型的、連續(xù)性的衛(wèi)生服務；對每一個患者進行健康結果和成本的測量，最終達到以價值為基礎制定臨床指南，以價值為基礎制定臨床決策，以價值為基礎制定醫(yī)療服務和藥品價格，最后采用以價值為基礎的醫(yī)保支付方式，從而構成了價值評估的框架體系。

從患者個體來講，價值觀體現(xiàn)在投入醫(yī)療成本和獲得健康結果產出的比較。投入成本少，健康效果好就是有價值。近年來，一些國際組織如ISPOR(國際藥物經濟學和結果研究協(xié)會)、ASCO(美國臨床腫瘤學會)、NCCN(美國國立綜合癌癥網絡)等，研究以患者為中心的價值框架體系(value framework)，如治療的公平性、不同群體和不同患者的藥物可及性、基本藥物與創(chuàng)新藥物和罕見病孤兒藥物的可及性、藥品費用的可負擔性。新的醫(yī)療技術出來后，盡管還有不確定性，但患者還是有對新技術的支付意愿，這就是希望的價值(value of hope)。醫(yī)生和患者為什么愿意采用新技術呢，因為這些靶向治療能夠提高精準治療，降低治療的不確定性，這是知曉的價值(value of knowledge)。一些創(chuàng)新藥物通過價格談判后進入藥品報銷目錄，提高了新藥的可及性，患者治療后提高了生存幾率和生活質量。獲得醫(yī)療保險的支付，提供了疾病風險保護和患者財務風險的保護，同時也提高了保險的價值(value of insurance)。新藥或新技術方法使用方便，患者易于依從。不僅提高患者治療效果和健康水平，而且促進我國的醫(yī)藥科技發(fā)展，這就是科學的溢價(scientific spillovers)，如此等等，所有價值都是以“患者為中心”體現(xiàn)的[12]。

醫(yī)生的觀點則認為病人的直接醫(yī)療費用僅占總醫(yī)療費用的一部分，醫(yī)生還要通過診療標準化、多學科團隊工作、患者教育、以病人為中心來改善醫(yī)療保健服務質量，同時使患者能參與臨床決策。

總之，衛(wèi)生與健康價值觀包括很多方面，涉及到政府和各相關行政部門制定的公共政策、社會公平性和醫(yī)院的公益性。從醫(yī)學上關系到治療的效益和安全性；從情感上影響到患者獲得感和滿意度；對家庭會影響到患者的家屬、朋友和照護者的間接成本。此外，還可從不同角度(決策者、臨床醫(yī)生、病人和藥企)來探討基于價值的醫(yī)療保健，加深以患者為中心的醫(yī)療保健價值的認識。

十八屆四中全會提出：建設中國特色社會主義法治體系，必須堅持立法先行，發(fā)揮立法的引領和推動作用。2017年12月22日，第十二屆全國人大常委會第31次會議分組審議了《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法(草案)》，這將是一部基礎性的、具有醫(yī)療衛(wèi)生領域母法性質的法律。立法要堅持公平性原則，人人依法享有平等的健康權利。在此基礎上，抓住下次修改憲法的契機，將保障公民健康權和建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度寫入憲法。我國憲法早已規(guī)定國家尊重和保障人權，明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務及制度的法律范疇，確立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務籌資、提供和監(jiān)管基本規(guī)則，以及各級政府及相關方的責任，構建統(tǒng)一高效的管理體制。

[1]習近平.在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話[EB/OL].(2016-08-20).http：//www.gov.cn/xinwen/2016-08/20/content_5101024.htm.

[2]中共中央，國務院.印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[EB/OL].(2016-10-25).http：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

[3]習近平.決勝全面建成小康社會，奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產黨第十九次全國代表大會上的報告[EB/OL].(2017-10-18).http：//news.xinhuanet.com/2017-10/27/c_1121867529.htm.

[4]中共中央辦公廳.關于培育和踐行社會主義核心價值觀的意見[EB/OL].(2013-12-23).http：//www.wenming.cn/ll_pd/shzyhxjztx/201312/t20131223_1654835.shtml.

[5]中共中央，國務院.關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定[EB/OL].(1997-01-15).http：//www.moh.gov.cn/wsb/pM30115/200804/18540.shtml.

[6]胡錦濤.高舉中國特色社會主義偉大旗幟，為奪取全面建設小康社會新勝利而奮斗——在中國共產黨第十七次全國代表大會上的報告[EB/OL].(2007-10-15).http：//paper.people.com.cn/rmrb/html/2007-10/25/content_27198418.htm. [7]中共中央，國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].(2009-03-17).http：//www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

[8]胡錦濤.堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進，為全面建成小康社會而奮斗——在中國共產黨第十八次全國代表大會上的報告[EB/OL].(2012-11-08).http：//cpc.people.com.cn/18/n/2012/1109/c350821-19529916.html.

[9]WHO.Transforming Our World：The 2030 Agenda for Sustainable Development[R].Geneva：WHO，2015.

[10]WHO，WPRO.Universal Health Coverage Moving towards Better Health[R].Geneva：WHO，2015.

[11]World Bank，WHO，MOF，et al.Healthy China：Deepening Health Reform in China，Building High-Quality and Value-based Service Delivery[R].Washington, DC：World Bank， 2016.

[12]ISPOR.Initiative on US Value Assessment Frameworks[R].South Lawrenceville：ISPOR，2017.