老年過敏性紫癜性腎炎的臨床和病理分析

陳銀鳳 高良云 朱曉玲 張紹杰

[摘要] 目的 研究老年過敏性紫癜性腎炎的臨床及病理特點(diǎn)，并探討兩者之間的相關(guān)性。 方法 回顧性分析我院2006年1月～2018年2月期間確診為紫癜性腎炎并行腎穿刺活檢術(shù)的27例年齡≥60歲的患者的臨床與病理資料情況。 結(jié)果 27例患者病程中均有紫癜樣皮疹，腎臟表現(xiàn)均有鏡下血尿，病理分級(jí)以Ⅲ級(jí)及以上為主。其中腎功能衰竭、24 h尿蛋白定量、血尿酸、血清胱抑素C、浮腫以及IgE水平與病理分級(jí)呈正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 老年過敏性紫癜腎炎患者的臨床特點(diǎn)與腎臟病理嚴(yán)重程度有相關(guān)性，根據(jù)其臨床表現(xiàn)預(yù)測(cè)腎臟病理改變?cè)谝欢ǔ潭壬鲜强尚械摹?/p>

[關(guān)鍵詞] 過敏性紫癜性腎炎;老年;臨床表現(xiàn);病理分型

[中圖分類號(hào)] R726.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）36-0009-04

[Abstract] Objective To study the clinical and pathological features of senile henoch-schonlein purpura nephritis and to explore the correlation between the clinical and pathological features. Methods The clinical and pathological data of 27 patients aged 60 years old or older who were diagnosed with henoch-schonlein purpura nephritis and underwent renal biopsy from January 2006 to February 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. Results All the 27 patients had purpura-like rash during the course of the disease. The renal manifestations were microscopic hematuria. The pathological grade was mainly grade Ⅲ and above. Renal failure， 24-hour urine protein quantitation， serum uric acid， serum cystatin C， edema， and IgE levels were positively correlated with pathological grade（P<0.05）. Conclusion The clinical features of elderly patients with henoch-schonlein purpura nephritis are related to the severity of renal pathology. It is feasible to predict renal pathological changes according to their clinical manifestations.

[Key words] Henoch-schonlein purpura nephritis （HSPN）; Elderly; Clinical manifestations; Pathological type

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）是以全身性小血管損害為主要病理基礎(chǔ)的臨床綜合征，其中伴有腎損害者稱為過敏性紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN），約有50%的HSP患者可并發(fā)為HSPN，病癥主要為尿檢異常、腎功能下降，易導(dǎo)致慢性腎功能衰竭[1-2]。HSPN多好發(fā)于兒童，成人發(fā)病也較多見，其腎病理表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積和系膜增生。眾多研究表明成人過敏性紫癜性腎炎較兒童患者的腎臟預(yù)后差，年齡較大者更易進(jìn)展至腎衰竭。然而臨床上有較多兒童及成人紫癜性腎炎的報(bào)道，但對(duì)于老年HSPN的研究甚少，故本研究對(duì)2006年1月～2018年2月我院收治的27例老年HSPN患者的臨床及病理特征進(jìn)行分析，并探討兩者之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2018年2月我院收治的27例老年HSPN患者，年齡≥60歲，臨床上符合HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]（在過敏性紫癜病程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿），并排除血小板減少性紫癜、IgA腎病、紅斑狼瘡性腎炎、ANCA相關(guān)性血管炎、慢性乙型病毒性肝炎等所致的腎損害?；颊呔炇鹬橥鈺⑿心I穿刺活檢術(shù)，腎病理結(jié)果提示腎小球系膜區(qū)以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。

1.2 臨床指標(biāo)

包括性別、年齡、病程、伴隨癥狀、血常規(guī)、腎功能、C反應(yīng)蛋白、血清IgA、甘油三酯、血IgE、血胱抑素C、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量等。

1.3 病理分級(jí)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的指南將HPSN的腎臟病理分為6級(jí)[3-4]。Ⅰ級(jí)：腎小球輕微異常病變;Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ錾愿淖?Ⅲ級(jí)：系膜增生性病變，伴有<50%的腎小球新月體形成和/或節(jié)段性病變;Ⅳ級(jí)：系膜增生伴50%～75%的腎小球有新月體形成和/或節(jié)段性病變;Ⅴ級(jí)：>75%腎小球伴有腎小球有新月體形成和/或節(jié)段性病變;Ⅵ級(jí)：膜增生性腎小球腎炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析;非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，應(yīng)用Mann-Whitney檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;分類變量以率表示，組間比較采用Fisher確切概率法或非參數(shù)檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各病理分級(jí)患者一般資料情況

27例老年紫癜性腎炎患者中男13例，女14例，平均年齡（63.65±2.67）歲。腎病理以Ⅲ級(jí)及以上為主，其中Ⅱ級(jí)1例，男性，因入選例數(shù)太少，數(shù)據(jù)缺乏代表性，因此，本文對(duì)于各級(jí)病理分級(jí)的比較以Ⅲ～Ⅴ級(jí)為主，共26例。三組病理分級(jí)的患者在性別、年齡以及病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見表1。

2.2 各病理分級(jí)患者伴隨的臨床癥狀情況

臨床表現(xiàn)中各病理分級(jí)患者浮腫比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.036），其余臨床相關(guān)伴隨癥狀的出現(xiàn)頻率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 各病理分級(jí)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況

將老年紫癜性腎炎患者Ⅲ～Ⅴ級(jí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：Ⅴ級(jí)的血肌酐、血尿酸、尿素氮指標(biāo)均高于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者，腎小球?yàn)V過率（Glomerular Filtration Rate，GFR）低于Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P<0.05）。說明病理分級(jí)越高，腎臟損害指標(biāo)越嚴(yán)重。其余指標(biāo)中，24 h尿蛋白定量、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、胱抑素C（Cystatin-C，Cys C）以及IgE各組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。

3討論

HSP是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的過敏性血管炎，好發(fā)于兒童和青少年，部分患者可并發(fā)腎損害，進(jìn)而影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量[5-6]。目前，人們普遍認(rèn)為HSPN的病理進(jìn)展與IgA腎病相似，在臨床上其治療方法通常與IgA腎病相同。研究表明與IgA腎病比較，在HSPN表現(xiàn)中內(nèi)皮細(xì)胞增生、毛細(xì)血管袢IgA沉積的現(xiàn)象更顯著[7]，且眾多研究表明年長(zhǎng)者較年少的HSPN預(yù)后更差。國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)報(bào)道[8-11]提示成人HSP患者腎臟受累表現(xiàn)相比于兒童患者較重，成人HSPN患者年齡較大者腎功能下降的比例增高，腎小球硬化增加，而且療效不佳，預(yù)后差，年齡較大者更易進(jìn)展至腎衰竭，需引起重視。

本文收集我院診斷為HSPN的老年患者的臨床及病理資料，進(jìn)行回顧性分析并探討兩者之間的相關(guān)性。通過分析發(fā)現(xiàn)老年患者腎臟病理改變分級(jí)以Ⅲ級(jí)及以上為主，提示老年HSPN患者的總體病理改變較重。Pillebout E等[10]也發(fā)現(xiàn)腎小球纖維素樣壞死/硬化、間質(zhì)纖維化、血管病變等病變程度在60歲以上人群中均較高。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎病理?yè)p害與腎外癥狀（關(guān)節(jié)痛、胃腸道受累）之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;各病理分級(jí)間血肌酐、尿素氮、GFR、24 h尿蛋白定量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），與他人研究結(jié)果相似，表明蛋白尿和腎功能衰竭與腎臟病理?yè)p害的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。再者，高尿酸血癥可能與成人HSPN進(jìn)展有關(guān)。最近的研究表明，高尿酸血癥可能與腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化有關(guān)，它可能誘發(fā)糖尿病腎病，影響慢性腎病的進(jìn)展，并作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素促進(jìn)IgA腎病的進(jìn)展[12]。近期我院大樣本觀察性隊(duì)列研究證實(shí)血尿酸每升高1mg/dL，IgA腎病進(jìn)展為終末期腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加16%[13]。HSPN在病因和病理上與IgA腎病有相似之處。本研究發(fā)現(xiàn)血尿酸水平與病理分級(jí)呈正相關(guān)，與IgA腎病患者應(yīng)關(guān)注尿酸的影響相符合。

很多研究發(fā)現(xiàn)Cys C能反映早期腎臟損害，包括急性腎損傷、早期糖尿病腎病等[14-15]。Cys C是一種相對(duì)分子質(zhì)量較低的蛋白質(zhì)，機(jī)體內(nèi)幾乎所有有核細(xì)胞均能產(chǎn)生，也是一種能反映早期腎功能損害的標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)各病理分級(jí)間Cys C水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），這與其他研究結(jié)果相一致。張書鋒等[16]檢測(cè)30例HSPN患兒發(fā)現(xiàn)HSP組血清IgE水平高于正常對(duì)照組（P<0.01），提示IgE可能參與了過敏性紫癜的發(fā)生和發(fā)展。本研究結(jié)果提示血清IgE水平與HSPN病理分級(jí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。

CRP是一種全身炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)記物，在臨床上用于診斷以及后續(xù)病程中監(jiān)測(cè)感染性疾病?，F(xiàn)如今，眾多研究發(fā)現(xiàn)CRP可用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，作為評(píng)估病情和判斷療效的重要指標(biāo)[17]。如hs-CRP與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[18-19]，有關(guān)腎臟疾病中的應(yīng)用也有許多報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)血清CRP水平在糖尿病腎病患者體內(nèi)明顯高于單純糖尿病患者及正常人群，且隨著尿微量蛋白的增高而增高，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病具有重要意義[20]。CRP與慢性腎臟病患者亦有一定相關(guān)性。胡慧霞等[21]通過比較128例慢性腎臟病患者及101例健康體檢者的血清學(xué)資料發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者h(yuǎn)s-CRP與GFR水平呈負(fù)相關(guān)，提示hs-CRP對(duì)慢性腎臟病的診斷在某種程度上具有輔助價(jià)值。因而，在本研究中納入了CRP這一指標(biāo)，研究中發(fā)現(xiàn)各組間CRP水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043），隨著CRP水平的升高，腎病理等級(jí)越高，在一定程度上可用于評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。

腎活檢是評(píng)價(jià)HSPN患者腎損害的金標(biāo)準(zhǔn)。在條件允許的情況下，建議完善腎活檢，結(jié)合臨床表現(xiàn)及腎病理情況給予指導(dǎo)治療。然而，腎活檢是一種侵入性檢查，介入操作可能會(huì)增加患者的精神和生理負(fù)擔(dān)，特別對(duì)于老年HSPN患者，基礎(chǔ)疾病較多，往往存在腎穿刺相對(duì)禁忌證，有必要用非侵入性方法評(píng)估腎臟病理?yè)p害的程度。因此，研究HSPN臨床表現(xiàn)及腎臟病理的相關(guān)性顯得尤為重要。本研究顯示腎功能衰竭、24 h尿蛋白定量、血清尿酸、胱抑素C、血清IgE與病理分級(jí)呈正相關(guān)，根據(jù)血液、尿液指標(biāo)對(duì)不宜或拒絕行腎穿刺的老年HSPN患者的臨床用藥具有一定的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2018-09-20）