腎動脈消融術(shù)治療頑固性高血壓圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展

郭曉萍

【摘要】在高血壓疾病中，有大約5%～10%的人群有頑固性高血壓的發(fā)病幾率[1]，不過，經(jīng)過規(guī)范的治療后，還是有大約10%的頑固性高血壓患者的血壓達(dá)不到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[2]。與普通降壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者相比，頑固性高血壓患者出現(xiàn)腎功能不全、心力衰竭、心肌梗死以及腦卒中等心腦血管疾病以及其總死亡率都是普通高血壓患者的2倍以上[3]。在該種嚴(yán)峻的形勢下，探索出對血壓進(jìn)行有效控制的方式成為了臨床醫(yī)師的一個重要課題。也正是在此背景下，腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)（renal denervation，RDN）則應(yīng)運而生。為此，下文將對當(dāng)前我國的腎動脈消融護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行分析，以期為臨床護(hù)理實踐提供借鑒和參考。

【關(guān)鍵詞】腎動脈消融術(shù)（RDN）;護(hù)理;進(jìn)展

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.34..02

1 腎動脈消融術(shù)

1.1 單級消融導(dǎo)管

當(dāng)前，Symplicity 導(dǎo)管系統(tǒng)是運用較為廣泛的腎動脈消融系統(tǒng)，不過此器械還具有一些不足，如：導(dǎo)管為單個電極，每次僅能夠消融一個部位，且需要花費較多的時間實施手術(shù);射頻能量較小，雖具有較強的安全性，不過實際穿透深度不大，無法損傷較深的神經(jīng);如腎動脈迂曲，所以頭端貼壁較難，所以難以確保此技術(shù)能夠完整的螺旋形消融腎動脈壁。

1.2 多極消融導(dǎo)管

目前，多極消融導(dǎo)管是一個新的研究方向，其一個最為顯著的優(yōu)勢在于可以一次對多個部位進(jìn)行消融，同時，還能夠通過固定多個電極間的距離來保證整體官腔都能被消融部位所覆蓋，從而實現(xiàn)精準(zhǔn)消融。不僅如此，還可以將射線暴露的時間縮短。我國生產(chǎn)的FlashPiontTM 多極腎動脈消融導(dǎo)管能夠?qū)θI交感神經(jīng)進(jìn)行穩(wěn)定、安全的消融，操作起來非常便捷。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士在接受到手術(shù)通知后，需要積極和患者及其家屬進(jìn)行交流與溝通，了解患者及其家屬的經(jīng)濟條件、心理情緒、想法、感受以及對手術(shù)的認(rèn)知程度等情況。并對于在溝通時所發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行針對性的解答，將外界因素給患者帶來的負(fù)面影響降低或消除，讓患者能夠保持一個良好的心態(tài)來接受治療與配合護(hù)理工作。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

在正式開展手術(shù)前，需要做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，內(nèi)容包括了對患者開展血糖檢查、凝血功能檢查、腎功能檢查（尿素氮、肌酐）、肝功能檢查（總膽紅素、總蛋白、AST、ALT、堿性磷酸酶）、血常規(guī)檢查、腎動脈CTA、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。同時還需對患者進(jìn)行備皮。此外，囑咐患者在手術(shù)前的2～3天開始服用阿司匹林與氯吡格雷（波立維），在手術(shù)前8小時開始禁止進(jìn)食，手術(shù)前2小時禁止飲水。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)護(hù)

2.2.1.1 心律（心率）、血壓監(jiān)測

因為一些患者其阻斷交感神經(jīng)效果較為明顯，所以在手術(shù)過程中其心率與血壓會出現(xiàn)大幅降低的情況。王麗等來對18例患者進(jìn)行護(hù)理研究過程中，有11例患者在消融過程中出現(xiàn)一過性竇性心動過緩，1例間斷反復(fù)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，消融停止后，患者的心率都能夠自己恢復(fù)正常。

在手術(shù)過程中采取芬太尼鎮(zhèn)痛，不過由于此類藥物會在一定程度上抑制呼吸，所以護(hù)理人員需要準(zhǔn)確齊全心肺復(fù)蘇藥品與搶救設(shè)備，如，氣管內(nèi)導(dǎo)管、喉鏡、呼吸囊、面罩、吸引器等。正常情況下控制吸氧量為4～6 L/min，當(dāng)患者服用藥物后需要對其呼吸頻率以及血氧飽和度的變化進(jìn)行密切觀察，一旦患者的血氧飽和度在0.90以下，且呼吸頻率出現(xiàn)下降的情況，，需要將氧流量增加到6～8 L/min，且需將患者喚醒，讓患者能夠處在一個覺醒狀態(tài)，配合手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 消融時溫度、能量、阻抗、導(dǎo)管位置的觀察

2.2.2.1 術(shù)中做好射頻消融儀的管理

將溫度最大限額設(shè)置為45℃，能量最大限額設(shè)置為10 W，在手術(shù)過程中嚴(yán)格控制消融溫度在37～40℃的范圍內(nèi)，阻抗不可超過300 Ω。如若由于疼痛反應(yīng)而對手術(shù)操作產(chǎn)生影響時，可以將消融功率下降到1～5 W。在實際操作過程中需要結(jié)合患者是否可以耐受消融能量來確定各個消融點的消融時間，通常情況下消融能量9～10 W消融時間為1 min;消融能量7～8 W，消融時間90 s;消融能量不超過7 W，則需要合理增加其消融時間到120S，一般可以通過控制灌注冷鹽水速度來調(diào)節(jié)消融溫度，開始消融后，如若沒能在原來基礎(chǔ)上減小其阻抗，或是超過250 Ω，則需要停止手術(shù)。

2.2.2.2 在手術(shù)時，需要將各個靶點消融時的阻抗、能量、溫度以及導(dǎo)管位置進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，如若消融溫度在49℃以上，則可能會導(dǎo)致患者組織出現(xiàn)不可逆的損傷。

2.2.3 迷走神經(jīng)反射觀察及處理

迷走反射常于近端消融出現(xiàn)時，且出現(xiàn)心率減小、血壓降低與劇烈疼痛的情況。出現(xiàn)迷走反射時需要停止放點，等患者心率恢復(fù)后方可再次消融，且可以將消融功率合理減小，直到迷走反射消失。

2.2.4 血栓和栓塞觀察及處理

在釋放消融脈沖過程中，消融部位組織損傷區(qū)表面與消融導(dǎo)管頂端可形成薄層血栓。成功穿刺行股動脈后對患者靜脈注射50 U/kg的肝素，在手術(shù)開始前半個小時，將4000 U低分子肝素注射到患者臍周皮下，在手術(shù)過程中維持ACT于250～300 S，如若消融時間在60 min以上，ACT小于250 S的情況下，則繼續(xù)添加1000U肝素。

2.2.5 腎動脈夾層與狹窄觀察及處理

在腎動脈消融中最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是腎動脈狹窄和夾層。在消融前后都要求實施雙腎動脈造影，護(hù)理人員在操作導(dǎo)管過程中需要注意動作的輕柔，由消融導(dǎo)管進(jìn)入腎動脈時，護(hù)理人員便需要對消融儀阻抗的變化進(jìn)行密切觀察，重視患者的疼痛加劇的主訴。當(dāng)發(fā)現(xiàn)阻抗突然增加或是消融位點發(fā)生改變的情況就應(yīng)當(dāng)要實施腎動脈的造影。如若出現(xiàn)輕度夾層與狹窄的情況則需要停止手術(shù)，并做好隨訪工作。如若患者出現(xiàn)明確的夾層破口，且出現(xiàn)大面積撕裂的情況下則需要實施血管支架植入術(shù)。

2.2.6 急性左心衰竭

心功能NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級，在手術(shù)前采取利尿、強心等抗心力衰竭治療，能夠明顯改善心功能不全的癥狀，不過在手術(shù)過程中需要快速灌注大量的鹽水，這會導(dǎo)致患者心臟負(fù)荷加重。所以，在開始手術(shù)前，護(hù)理人員需要準(zhǔn)備齊全搶救心力衰竭的藥物，在手術(shù)過程中需要對灌注鹽水的用量與速度進(jìn)行密切觀察，且需要及時提醒手術(shù)人員將灌注速度控制在6～8 mL/min，總量不超過500 mL，避免由于速度以及數(shù)量過快過多而導(dǎo)致急性左心衰竭的情況出現(xiàn)。一旦患者有血壓增高、心率加快、氣喘、胸悶等情況，則需要及時提醒手術(shù)人員，及時停止手術(shù)，并采取相應(yīng)的處理方法。如若在手術(shù)過程中灌注過多的鹽水，且使用較大劑量造影劑的患者則需要在消融完畢后，靜脈注射20 mg呋塞米，且和病房護(hù)理人員做好交接工作，對患者的排尿情況進(jìn)行密切觀察。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后用藥

手術(shù)后3天連續(xù)使用低分子肝素，手術(shù)后需要讓患者服用75 mg波立維，100 mg阿司匹林，雙聯(lián)抗凝3個月，對患者全身皮膚與口腔黏膜是否出現(xiàn)出血現(xiàn)象進(jìn)行密切觀察。在手術(shù)后使用3個月的他汀類降脂藥，并對患者的肝功能指標(biāo)進(jìn)行密切觀察，叮囑患者需要根據(jù)醫(yī)生的建議來服用降壓藥物。

2.3.2 密切監(jiān)測心律、心率、血壓變化

因為手術(shù)后阻斷了腎臟交感傳入傳出神經(jīng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被抑制，降低了腎素分泌，不僅如此交感神經(jīng)系統(tǒng)活性下降都會致使血壓降低，所以，護(hù)理人員也需要密切觀察患者的術(shù)后血壓變化。

2.3.3 密切觀察穿刺部位

2.3.3.1 肱動脈路徑觀察

患者無需臥床，舒適性較好，且嚴(yán)重出血并發(fā)癥幾率不高，不過由于無法長時間維持肘部伸直，所以患者極可能會出現(xiàn)局部血腫。手術(shù)完成后，患者需要保留動脈鞘管，覆蓋上無菌紗布，幫助患者移到平車上，且將其送至病房，叮囑患者保持右上肢絕對平直，切不能彎曲，避免鞘管損傷血管。將管拔掉后，壓迫穿刺部位10～15 min，且加壓包扎4～6 h。對患者的手掌感覺、溫度、顏色以及橈動脈搏動進(jìn)行密切觀察。

2.3.3.2 橈動脈、尺動脈路徑

觀察密切觀察患者手指、手掌有無發(fā)紺、腫脹、疼痛、麻木和皮膚顏色、溫度的變化，告知患者傷口壓迫期間適當(dāng)抬高術(shù)肢前臂，保持術(shù)側(cè)手腕部伸直制動6 h，肩、肘及指關(guān)節(jié)可以適度活動，以避免血栓的形成，經(jīng)常做握拳、松拳動作。以促進(jìn)手部血液循環(huán)，避免在術(shù)側(cè)手指進(jìn)行血氧飽和度的監(jiān)測;術(shù)后2 d避免在術(shù)側(cè)肢體行靜脈輸液、測量血壓等增加肢體壓力的操作，以免影響手部血運[19]。

2.3.4 術(shù)中使用造影劑，避免引起消化道癥狀如惡心、嘔吐等，指導(dǎo)患者適量飲用溫開水，以促進(jìn)造影劑經(jīng)腎臟排泄。

3 結(jié) 論

頑固性高血壓患者，病程2～30年，服用3～5種降壓藥物而效果欠佳，心理負(fù)擔(dān)較重。同時由于是初次接受腎動脈消融治療，缺乏對這種療法的認(rèn)識，心存疑慮。作為心血管內(nèi)科護(hù)士，必須熟練掌握經(jīng)腎動脈消融術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥相關(guān)理論知識與護(hù)理技能，詳細(xì)向患者講解腎動脈射頻消融的治療原理、手術(shù)方法及術(shù)中可能發(fā)生的情況和處理措施，介紹目前這項技術(shù)在國內(nèi)外的開展情況等，通過圍手術(shù)期的嚴(yán)密觀察，做好各項護(hù)理工作，最大限度的預(yù)防和減少不良事件的發(fā)生，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量，減少死亡率，達(dá)到最理想的治療效果。護(hù)士主動向患者消除患者的思想顧慮及緊張心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

參考文獻(xiàn)

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[3] Salles GF，Cardoso CR，Muxfeldt ES.Prognostic influence of office and ambulatory blood preesures in resistant hypertension.Arch Intern Med，2008，168：2340-2346.

本文編輯：劉欣悅