新生兒缺氧缺血性腦病使用亞低溫治療的觀察和護(hù)理

林云云 林英秀 周雪芬

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.153

[摘要] 目的 總結(jié)新生兒缺氧缺血性腦病應(yīng)用亞低溫治療期間的相關(guān)護(hù)理。方法 方便選取2016年2月—2018年2月期間該科室進(jìn)收治的缺氧缺血性腦病新生兒70例作為研究對象，所有納入患兒均給予行全身亞低溫冰毯治療，為患兒溫的穩(wěn)定;觀察患兒臨床治療情況。結(jié)果 該組新生兒中、重癥窒息70例，治愈63例、好轉(zhuǎn)5例、放棄治療2例，未出現(xiàn)1例嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 有效的監(jiān)護(hù)及護(hù)理措施可保證新生兒全身亞低溫冰毯治療過程中的安全性。

[關(guān)鍵詞] 新生兒;缺氧缺血性腦病; 亞低溫;監(jiān)護(hù);護(hù)理

[中圖分類號] R473.72? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0153-03

新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE） 是常見的新生兒疾病，主要是由于各種原因所導(dǎo)致的新生兒在圍產(chǎn)期缺氧、腦血流下降所引起的腦組織損傷。而近年來越來越多的研究證實(shí)，應(yīng)用亞低溫治療HIE，能夠?qū)崿F(xiàn)對患兒的多靶點(diǎn)非特異性近期神經(jīng)保護(hù)作用，為臨床治療HIE提供了新的方向[1]。而亞低溫療法作為治療HIE的新方法，雖有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但在亞低溫治療過程中，嚴(yán)格掌握亞低溫療法的適應(yīng)證與體溫控制，嚴(yán)密觀察各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，制定完善的護(hù)理措施，可以更好地護(hù)理患者，提高亞低溫療法的成功率，降低風(fēng)險(xiǎn)。故而為進(jìn)一步探討亞低溫在HIE中的治療效果，該次研究方便選取了該院2016 年 2 月—2018 年 2月新生重癥監(jiān)護(hù)病房的70例HIE患兒進(jìn)行研究，通過給予患兒亞低溫冰毯治療，并配合良好的護(hù)理，取得了較為良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院收治的70例窒息患兒，男43例、女27例;胎齡37～43周，平均39周; 體重2.6～4.81 kg，平均3.2 kg;納入標(biāo)準(zhǔn)： ①均符合新生兒窒息診斷及分級標(biāo)準(zhǔn); 患兒評分：中、重度窒息;②胎兒出生時(shí)體重>2 500 g，胎齡>36周，③出生后6 h 內(nèi)，臨床表現(xiàn)出不同程度的驚厥、昏迷以及反射和肌張力異常等HIE典型癥狀，或經(jīng)臨床檢查顯示振幅整合腦電圖（aEEG）異常;④亞低溫治療經(jīng)由該院倫理委員會通過，由家長簽署知情同意書。

1.2? 方法

所有患兒均接受全身亞低溫治療，對于治療時(shí)間的選擇，以患兒在出現(xiàn)窒息后及早治療，最佳時(shí)間為患兒出生6 h內(nèi)，這是降低患兒腦損害的黃金治療時(shí)間段;治療時(shí)間持續(xù)72 h。具體治療方法為：該科為層流病房，室溫控制在22～24℃，濕度在50%～60% 。患兒置于暖箱中，關(guān)閉暖箱電源。采用美國CSZ醫(yī)用溫控儀（Blanketrol Ⅲ型控溫儀），對患兒進(jìn)行全身亞低溫治療。首先取患兒仰臥位，使其仰臥于變溫毯上，而后應(yīng)用半導(dǎo)體循環(huán)水降溫儀，將水溫降低至6～12℃左右，隨后將溫度傳感器探頭放置于新生兒的直腸內(nèi)，使得患兒直腸內(nèi)的溫度能夠與控溫儀上說顯示的溫度保持一致，將其溫度維持在33.5～34℃左右;在持續(xù)治療72 h后，按醫(yī)囑停止治療。

2? 護(hù)理

對中度和重度缺氧缺血性腦病患兒進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)。該組患兒的護(hù)理方法主要有生命體征監(jiān)測，神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)護(hù)理，皮膚護(hù)理及營養(yǎng)支持。

2.1? 體溫護(hù)理

目標(biāo)體溫的穩(wěn)定能夠得到有效維持，不僅決定了亞低溫治療的效果，同時(shí)對于保證治療的安全性，避免患兒并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。為此，加強(qiáng)對患兒體溫的監(jiān)測尤為關(guān)鍵。這就要求，在治療過程中，在對患兒進(jìn)行降溫前，首先將降溫儀溫度調(diào)整為 33.5～34℃，并將溫度探頭插入直腸 5 cm，持續(xù)監(jiān)測直腸溫度?；颊咧蹦c溫度在 30～120 min 內(nèi)降至33.5～34℃，之后維持此溫度 72 h，降溫期間每30分鐘觀察并記錄直腸溫度，使降溫速度每小時(shí)<1℃，穩(wěn)定后改每小時(shí)觀察并記錄直腸溫度。期間觀察患兒心率、血壓變化及有無寒顫出現(xiàn)。亞低溫治療72 h后，撤除降溫毯，開啟暖箱電源，根據(jù)復(fù)溫原則調(diào)整箱溫。復(fù)溫期間直腸溫度升高每小時(shí)<0.5℃，在6～12 h內(nèi)完成復(fù)溫到直腸溫度在 36.5～37.5℃[2]，患兒均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)體溫均能夠恢復(fù)正常，并且未發(fā)生體溫異常情況。

2.2? 神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理

對于重度窒息后實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇的患兒，由于其存在較為嚴(yán)重的腦部缺氧或缺血癥狀，極易出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)出血或高壓等情況，因此需要密切監(jiān)測患兒有無以上神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，密切觀察患兒神志是否清晰、臨床有無意識障礙等癥狀。在治療過程中，由于患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，因此需要加強(qiáng)對患兒瞳孔的觀察，注意觀察其瞳孔是否等大、等圓，對光反射情況等;同時(shí)觀察患兒四肢肌張力的變化情況，是否存在抽搐、痙攣等;并監(jiān)測患兒前鹵以及頭圍的變化。做好24 h動態(tài)監(jiān)測工作，并做好詳細(xì)的交班記錄。經(jīng)治療與護(hù)理后，患兒均在復(fù)溫后恢復(fù)神志，且并未出現(xiàn)抽搐等情況。隨后給予患兒早期營養(yǎng)腦細(xì)胞和撫觸等治療，以促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。經(jīng)后期隨訪，通過對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評分均較為理想。

2.3? 呼吸系統(tǒng)護(hù)理

在對患兒治療過程中，加強(qiáng)對患兒呼吸頻率以及動脈血氧飽和度的動態(tài)監(jiān)測，做好患兒的血?dú)夥治龉ぷ?當(dāng)患兒處于低溫狀態(tài)時(shí)，會造成其吞咽反射減弱以及咳嗽等應(yīng)激反應(yīng)，因此，需要做好患兒呼吸道的護(hù)理，根據(jù)患兒實(shí)際情況，給予其霧化吸入輔助排痰或吸痰等護(hù)理，以保持患兒呼吸道的暢通;注意在吸痰過程中，動作盡量輕柔，避免對患兒呼吸道造成損傷。該研究中，25例患兒使用呼吸機(jī)治療，其中2例家屬要求放棄治療自動出院，23例經(jīng)過精心治療與護(hù)理，均順利脫離呼吸機(jī)。

2.4? 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理

當(dāng)患兒處于低溫狀態(tài)時(shí)，其心率會明顯減慢、心輸出量也隨之降低，此時(shí)患兒極易出現(xiàn)心率失?；蛐墓δ芩ソ叩炔l(fā)癥。因此，在治療過程中，需要對患兒進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，平均動脈壓維持在35 mmHg以上。當(dāng)患兒表現(xiàn)出低血壓癥狀時(shí)，需要按照醫(yī)囑，及時(shí)給予患兒擴(kuò)容以及多巴胺或腎上腺素等藥物治療，從而促進(jìn)患兒心輸出量增加，使其循壞系統(tǒng)得以有效維持;并密切監(jiān)測患兒尿量，保證尿量不低于 1 mL/（kg·h）。

2.5? 腎功能監(jiān)測及護(hù)理

新生兒窒息后腎臟功能存在一定損害，常出現(xiàn)少尿，皮膚水腫等，因此需要記錄24 h出入量，尤其是尿量的變化。發(fā)現(xiàn)少尿時(shí)，可遵醫(yī)囑給予利尿劑改善癥狀，維持尿量>1 mL/（kg·h），定時(shí)監(jiān)測腎功能和血?dú)夥治?，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。若患兒可能出現(xiàn)尿潴留，護(hù)士要認(rèn)真觀察，必要時(shí)予留置導(dǎo)尿。一般亞低溫治療結(jié)束后會恢復(fù)自主排尿。

2.6? 皮膚的護(hù)理

由于患兒在接受亞低溫治療時(shí)，伴隨著體溫的下降，會使得患兒皮膚出現(xiàn)灰白色或是發(fā)暗;同時(shí)低溫促使皮膚血管發(fā)生收縮，從而導(dǎo)致其血液的粘稠度上升，血流量減緩，此時(shí)極易誘發(fā)皮膚損傷或硬腫，容易造成感染。故而在患兒治療前，為避免低溫時(shí)機(jī)體變化而導(dǎo)致皮膚受損，需提前將患兒頭發(fā)剔除，并于其頭下以及其他易受壓部位貼上一片薄美皮康以對受壓部位皮膚進(jìn)行保護(hù);而在患兒治療的過程中，則注意各個(gè)操作時(shí)動作的輕柔，以減少人為因素對患兒皮膚造成的損傷。本組患兒未出現(xiàn)皮膚硬腫、壓瘡。

2.7? 營養(yǎng)支持

在低溫狀態(tài)下，人體中的胃腸組織蠕動會明顯減弱，吸收功能下降，同時(shí)消化酶的分泌也隨之減少;而此時(shí)，人體為維持體溫的恒定，脂肪酸釋放增加。而在組織細(xì)胞為對抗低溫產(chǎn)熱的過程中，需要消耗大量的葡萄糖和氧氣，繼而容易誘發(fā)患兒低血糖，促使腦損傷程度加重[3]。為此，在對患者實(shí)施亞低溫治療的同時(shí)，需要保證患兒機(jī)體對營養(yǎng)的需求，通過維持勻速靜脈滴注營養(yǎng)液的方式，以保證患兒血糖正常，這不僅能夠避免患兒出現(xiàn)低血糖癥狀，同時(shí)對于后期患兒組織的修復(fù)以及生長，能夠提供良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。治療期間常規(guī)禁食，治療結(jié)束，復(fù)溫至正常體溫后開奶，給予鼻飼;需要注意的是，在對患者進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)，需要密切觀察患兒有無出現(xiàn)腹脹、腹痛等情況，并密切關(guān)注胃腸引流液的量與性質(zhì)等;同時(shí)，監(jiān)測患兒大便次數(shù)、性狀及顏色等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)NEC并及時(shí)采取有效的治療手段。該組患兒治療期間常規(guī)禁食，予全胃腸外營養(yǎng)支持，無一例發(fā)生NEC。

3? 結(jié)果

該組中、重癥窒息新生兒70例，治愈63例、好轉(zhuǎn)5例，放棄治療2例，未出現(xiàn)1例嚴(yán)重并發(fā)癥。

4? 討論

新生兒如長時(shí)間處于窒息狀態(tài)將導(dǎo)致患兒出現(xiàn)腦部缺血缺氧，進(jìn)而造成腦細(xì)胞衰竭、死亡，即新生兒HIE。目前，由于藥物治療在穿透血腦屏障上仍存在較大的難度，故而神經(jīng)保護(hù)類藥物在HIE中的治療效果并不顯著。而近年來有研究通過對亞低溫治療進(jìn)行探討，通過研究發(fā)現(xiàn)，動物的體溫每降低1℃，其腦部的耗氧率可減少5%～7%左右[4]。而這一研究發(fā)現(xiàn)，為臨床治療新生兒HIE提供了新的方向，遂提出亞低溫治療。

而在該次研究中，通過給予該院收治的70例HIE患兒全身亞低溫治療，經(jīng)治療后，除2例患兒由于出現(xiàn)重度窒息呼吸困難，在給予患兒呼吸機(jī)治療途中經(jīng)家屬商量后決定放棄治療;其余患兒經(jīng)亞低溫治療后均治愈或好轉(zhuǎn)。表明亞低溫治療在HIE患兒具有顯著效果。結(jié)合該次研究結(jié)果，對亞低溫在HIE患兒中的治療機(jī)制進(jìn)行分析。該治療方式通過采用人工降溫的方式將患兒體溫下降2～4℃，目的在于減少腦組織的基礎(chǔ)代謝，對患兒神經(jīng)細(xì)胞起到保護(hù)作用。具體而言，通過亞低溫治療，首先能夠?qū)⒒颊吣X耗氧量、代謝率降低，以確保正常的腦部血液循環(huán)以及細(xì)胞的能量代謝得以維持，并減少乳酸的堆積;其次對患兒血-腦脊液屏障能夠起到良好的保護(hù)效果，這對于減少顱腦損傷后患兒早期高血壓反應(yīng)具有重要作用;同時(shí)，還能夠有效抑制白三烯B4的生成，進(jìn)而改善患兒腦水腫情況，并對顱腦損傷后機(jī)體內(nèi)源性有害因子的生成與釋放，起到抑制作用;最后，有助于減少腦細(xì)胞的損害，對腦組織細(xì)胞功能重構(gòu)具有一定的效果。而在李建玲等[5]研究中，通過對比亞低溫治療與常規(guī)治療對HIE患兒的治療效果，經(jīng)治療后結(jié)果顯示，亞低溫組新生兒出院時(shí)的NBNA評分優(yōu)于對照組，而患兒平均住院時(shí)間則短于對照組（P<0.05）。從而進(jìn)一步證明，亞低溫治療在HIE患兒應(yīng)用中，具有良好的治療效果，應(yīng)用價(jià)值較高。

但需要注意的是，在對HIE患兒實(shí)施亞低溫治療的同時(shí)，配合綜合性臨床護(hù)理尤為重要。首先，護(hù)理人員必須掌握亞低溫治療儀的操作方法及其結(jié)構(gòu)，掌握患兒在亞低溫治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及急救措施。在治療過程中，注意加強(qiáng)患兒體溫的監(jiān)測，嚴(yán)格按照亞低溫治療原則控制患兒體溫，合理掌握患兒低溫時(shí)間，避免長時(shí)間的低溫狀態(tài)造成患兒呼吸道分泌物增多，誘發(fā)肺炎或肺不張等，加重病情[6]。同時(shí)，在加強(qiáng)對患兒體溫監(jiān)測的同時(shí)，注意加強(qiáng)對患兒神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)和腎功能等監(jiān)測，觀察患兒有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;并持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及尿量的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常情況并采取有效處理措施，以保證患兒亞低溫治療過程中的安全，確保亞低溫治療的正常進(jìn)行。而由于患兒在低溫狀態(tài)下，皮膚血管會出現(xiàn)收縮，進(jìn)而使得血液粘稠增加、血流減緩[7]。在此狀態(tài)下，患兒極易出現(xiàn)皮膚破損或硬腫，從而增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，加強(qiáng)對患兒皮膚的護(hù)理，密切觀察其皮膚變化情況對于預(yù)后效果、減少相關(guān)并發(fā)癥尤為重要。除此之外，當(dāng)機(jī)體處于亞低溫狀態(tài)時(shí)，胃腸蠕動減弱，但機(jī)體為維持體溫的平衡，將會釋放大量的脂肪酸，這就需要消耗大量的葡萄糖與氧氣，進(jìn)而容易造成患兒低血糖等癥狀[8]。故而營養(yǎng)支持對于維持亞低溫治療、保證患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。通過給予患兒靜脈營養(yǎng)支持，能夠保證患兒血糖正常，這不僅能夠避免患兒出現(xiàn)低血糖癥狀，同時(shí)對于后期患兒組織的修復(fù)以及生長，能夠提供良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。

綜上所述，HIE患兒的治療與護(hù)理十分重要，通過給予患兒亞低溫治療，能夠有效提高臨床治愈率;而在治療過程中，配合臨床護(hù)理干預(yù)，對于患兒降低并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)防或減少患兒傷殘率具有積極作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 張玉蘭.神經(jīng)節(jié)苷脂、高壓氧、亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（15）：1265-1268.

[2]? 譚鑫.頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（15）：121-122.

[3]? 羊欽裕.頭部亞低溫不同治療時(shí)間對新生兒中重度缺氧缺血性腦病的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（18）：7，9.

[4]? 邱彥彩，王朋蕊.亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2015，8（26）：119-120.

[5]? 李建玲，姚愛敏，司志梅，等.亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病的護(hù)理體會與分析[J].中外醫(yī)療，2015，34（3）：130-132.

[6]? 李曉慶.亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（31）：42-43.

[7]? 軒妍.頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的臨床療效[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（24）：105-106.

[8]? 吳聯(lián)強(qiáng)，王瑞泉.全身亞低溫治療中、重度新生兒缺氧缺血性腦病的效果及安全性（2015）[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2015， 18（9）：670-674.

（收稿日期：2018-09-12）