大骨瓣減壓術(shù)后個(gè)性化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損回顧性分析

張光宇 張文波 賴湘 梁明禮 黃進(jìn)興 丘琪政 劉曉平 劉文浩 羅興達(dá)

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.043

[摘要] 目的 回顧性分析總結(jié)大骨瓣減壓術(shù)后個(gè)性化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損的治療效果。 方法 回顧性分析自2016年5月—2018年1月期間該院神經(jīng)外科收治的84例顱骨缺損患者的臨床資料，均實(shí)施采用三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)覆蓋法修復(fù)顱骨缺損，并對其臨床治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。 結(jié)果 患者手術(shù)后外觀良好;術(shù)后外觀滿意度達(dá)100.00%;手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%;術(shù)后6～12個(gè)月隨訪率為92.86%;隨訪結(jié)果可知均恢復(fù)良好，均療效滿意，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%。 結(jié)論 采用三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)覆蓋法修復(fù)顱骨缺損可以明顯提高顱骨缺損患者的修復(fù)滿意度及治療效果，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床治療中作為顱骨缺損修補(bǔ)的首選。

[關(guān)鍵詞] 大骨瓣減壓術(shù);個(gè)性化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ);顱骨缺損

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0043-03

顱骨缺損為臨床外科常見疾病，主要是由于手術(shù)原因、創(chuàng)傷原因而致。顱骨缺損對患者的外觀造成較嚴(yán)重影響，而且容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的頭暈、頭痛等臨床癥狀表現(xiàn)。除此之外，顱骨缺損更存在著各種潛在性不安全因素，不但給予患者造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，更影響其日常生活、生活質(zhì)量[1]。因此，當(dāng)顱骨缺損患者的病情穩(wěn)定后，基于保護(hù)腦組織、承托腦組織以及促使顱內(nèi)壓穩(wěn)定、恢復(fù)顱骨原來結(jié)構(gòu)、恢復(fù)顱骨外觀等原因，后期需實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。顱骨修補(bǔ)術(shù)為臨床治療顱骨缺損的重要治療手段，該治療手段可以有效預(yù)防患者局部腦組織再次外傷，利于顱腔內(nèi)壓力恢復(fù)，從而有助于促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)功能恢復(fù)，而且還可以獲得較好外觀美容效果。相關(guān)研究表明，在臨床中，運(yùn)用大骨瓣減壓術(shù)治療可以促使顱內(nèi)壓增高有效緩解，從而提高患者的生存率[2]。但由于大骨瓣減壓術(shù)后遺留顱骨缺損，則對患者頭顱外觀、腦功能恢復(fù)均造成影響，更對患者的造成較嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)。通過術(shù)后實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)治療，重塑顱腦外形，促使顱內(nèi)壓穩(wěn)定，以及有效保護(hù)患者腦組織不會再次損傷[3]。該次研究工作旨在回顧性分析總結(jié)大骨瓣減壓術(shù)后個(gè)性化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損的治療效果，特方便選取自2016年5月—2018年1月期間實(shí)施采用三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)覆蓋法修復(fù)顱骨缺損的84例顱骨缺損患者納入研究，并獲得較理想效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析方便選取該院收治均實(shí)施采用三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)覆蓋法修復(fù)顱骨缺損的84例顱骨缺損患者的臨床資料。84例顱骨缺損患者的一般資料包括58例男性患者（占69.05%，58/84），26例女性患者（占30.95%，26/84）;年齡最小15歲，年齡最大68歲，平均年齡為（36.50±1.20）歲;顱腦缺損原因：53例顱腦外傷開顱術(shù)后（占63.10%，53/84），21例高血壓腦出血開顱術(shù)后（占25.00%，21/84），4例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂開顱夾閉術(shù)后（占4.76%，4/84），4例大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后（占4.76%，4/84），2例腦AVM出血開顱術(shù)后（占2.38%， 2/84）;顱腦缺損部位：83例單側(cè)額顳頂顱骨缺損（占99.81%，83/84），1例雙側(cè)額顳頂顱骨缺損（占0.19%，1/84）;大骨瓣骨窗面積：大骨瓣骨窗面積最小12 cm×10 cm，大骨瓣骨窗面積最大12 cm×14 cm，平均大骨瓣骨窗面積為13 cm×11 cm;顱骨缺損時(shí)間：顱骨缺損時(shí)間最短2個(gè)月，顱骨缺損時(shí)間最長12個(gè)月，平均顱骨缺損時(shí)間為（3.85±0.40）個(gè)月。所有參與該次手術(shù)的顱骨缺損患者均知情同意，簽署知情同意書。

1.2? 影像學(xué)檢查與鈦網(wǎng)制備

84例顱骨缺損患者均在手術(shù)前接受頭顱CT骨窗掃描以及三維重建。其中，頭顱CT骨窗掃描使用螺旋CT機(jī)進(jìn)行薄層掃描，設(shè)置掃描層厚2 mm，設(shè)置掃描范圍>缺損部位20 mm;頭顱CT骨窗掃描所得資料均統(tǒng)一保存于DICOM格式拷盤或者刻光碟，將所得數(shù)據(jù)統(tǒng)一輸入計(jì)算機(jī)作記錄保存。操作者將頭顱CT骨窗掃描獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)（顱骨部位數(shù)據(jù)、缺損部位數(shù)據(jù)等）傳送到專門數(shù)字化成型鈦網(wǎng)制造公司，通過計(jì)算機(jī)工作站對所得數(shù)據(jù)資料作三維重建。其次，進(jìn)行手術(shù)前三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)塑形，并且模擬缺損顱骨形狀補(bǔ)片、模擬缺損顱骨曲度補(bǔ)片、模擬缺損顱骨曲度補(bǔ)片以及個(gè)性化設(shè)計(jì)缺損顱骨補(bǔ)片，從而制作吻合良好缺損處的三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)，并進(jìn)行常規(guī)高壓消毒及滅菌處理，備用（見圖1～4）。手術(shù)過程中無需再次塑形加工已塑形好三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)[4]。

1.3? 手術(shù)方法

大骨瓣減壓術(shù)后個(gè)性化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損治療具體操作如下：給予常規(guī)氣管插管式全麻;麻醉成功后，操作者沿著原手術(shù)切口作為入路，并切開頭皮;于帽狀腱膜下施行銳性分離皮瓣，并對離顳肌、硬腦膜間隙仔細(xì)分離，以避免損傷硬腦膜（若硬腦膜破損，則應(yīng)給予嚴(yán)密修補(bǔ)、縫合處理）;操作者將皮肌瓣翻起，使缺損區(qū)骨緣完全暴露（約1 cm），并給予徹底止血;操作者使用生理鹽水或者雙氧水對創(chuàng)面反復(fù)沖洗后，將已塑形好三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)于覆蓋骨窗，將三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)位于患者顳肌下，使其緊密貼合骨緣，使其盡量解剖復(fù)位;接著，使用8～10枚鈦釘固定缺損邊緣;操作者留置1根引流管于皮瓣下。手術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染治療、抗癲癇治療等;手術(shù)后48～72 h結(jié)合患者的術(shù)后實(shí)況可拔除引流管;手術(shù)后8～10 d結(jié)合患者的術(shù)后實(shí)況可拆線[5]。

2? 結(jié)果

84例患者均順利完成三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)覆蓋法修復(fù)顱骨缺損治療，其中2例合并腦積水，同時(shí)行顱骨修補(bǔ)+腦室腹腔分流術(shù);患者手術(shù)后外觀良好，術(shù)后外觀滿意度達(dá)100.00%（84/84）;患者術(shù)后原缺損側(cè)與其健側(cè)均成形對稱，患者的美容要求得到滿足。患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（4/84），包括1例術(shù)后皮下積液、2例術(shù)后早期癲癇、1例術(shù)后復(fù)查CT提示術(shù)區(qū)硬膜外血腫再次行血腫清除術(shù)，其中，術(shù)后皮下積液患者為術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為術(shù)區(qū)頭皮伴有較明顯的麻木疼痛感，遵醫(yī)囑給予穿刺抽液治療、加壓包扎治療后，患者術(shù)后皮下積液已消失。另外，術(shù)后早期癲癇患者主要表現(xiàn)為早期癲癇大發(fā)作1次，遵醫(yī)囑給予抗癲癇強(qiáng)化治療（德巴金藥物等）后，持續(xù)隨訪6個(gè)月，患者無復(fù)發(fā)，1例因術(shù)后神志改變查CT提示術(shù)區(qū)硬膜外血腫再次行血腫清除術(shù)，術(shù)后康復(fù)良好，無后遺癥。該次研究中，無1例發(fā)生術(shù)后切口感染。給予84例患者通過門診及電話隨訪6～12個(gè)月，其中有6例患者無門診復(fù)診及電話不通，隨訪率為92.86%（78/84）;隨訪結(jié)果可知，所有隨訪患者均恢復(fù)良好，且治療效果滿意，無發(fā)生各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如鈦網(wǎng)鈦釘松動(dòng)、移位或者外露等。

3? 討論

由于各種創(chuàng)傷因素、手術(shù)因素而致的顱骨缺損患者，不僅頭部外觀受到較嚴(yán)重影響，而且還會致使患者出現(xiàn)頭痛、頭暈等臨床癥狀，對患者的身體健康、日常生活以及生活質(zhì)量均造成較嚴(yán)重威脅。除此之外，顱骨缺損患者多存在較嚴(yán)重的潛在性危險(xiǎn)因素，造成患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的負(fù)性情緒?；诖耍B骨缺損患者的病情趨向穩(wěn)定后，應(yīng)施行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，以保護(hù)及承托腦組織，保障顱內(nèi)壓穩(wěn)定等[6]。

隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)持續(xù)發(fā)展進(jìn)步，計(jì)算機(jī)技術(shù)不斷發(fā)展，個(gè)性化塑形鈦網(wǎng)已被越來越廣泛應(yīng)用于臨床治療中，在顳肌下分離下開展大骨瓣減壓術(shù)后個(gè)性化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損治療，不但手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)操作簡單，而且可以明顯提高術(shù)后外表美觀度等優(yōu)勢[7]。操作者運(yùn)用三維數(shù)字成型技術(shù)對患者施行顱骨缺損修補(bǔ)治療，術(shù)前制作吻合良好缺損處三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)，術(shù)中將其精確固定于缺損部位，并且術(shù)中運(yùn)用電腦塑形技術(shù)，將修復(fù)體外形與顱骨窗邊緣進(jìn)行精確連接。該手術(shù)方式不但明顯降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)麻醉時(shí)間及麻醉藥物使用量，縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低手術(shù)區(qū)域顯露時(shí)間，從而明顯降低各種手術(shù)后感染發(fā)生率[8]。

三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)作為臨床最廣泛使用的修補(bǔ)材料，屬于較理想的臨床顱骨修補(bǔ)材料。由于三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)具有眾多優(yōu)勢，如無毒、無過敏、無炎性、無磁性、不磁化、操作方便簡單、不被液體侵蝕、組織相容性好，而且易于成形等。三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)不會因腦電圖檢查、X線檢查、CT檢查、MRI檢查而受影響。除此之外，三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)更有助于顳肌貼附度以及皮下積液吸收，其孔間與孔間的連接抗拉力較強(qiáng)，具有較大的耐沖擊強(qiáng)度，因此其手術(shù)后外觀較二維成型鈦網(wǎng)更優(yōu)。通過給予顱骨缺損患者施行大骨瓣減壓術(shù)后個(gè)性化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)治療，可以實(shí)現(xiàn)顳肌下充分解剖復(fù)位，使三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)完全置于骨窗緣。而且由于三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)完全沒有張力，因此更貼服于顱骨，更牢固固定，術(shù)后不容易發(fā)生螺釘松動(dòng)、鈦網(wǎng)突出不平等不良情況，從而明顯提高顱骨缺損患者的術(shù)后外觀滿意度。從該次研究結(jié)果可知，顱骨缺損患者的術(shù)后外觀滿意度達(dá)100.00%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，術(shù)后傷口感染發(fā)生率為0.00%。提示，運(yùn)用大骨瓣減壓術(shù)后個(gè)性化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損的鈦網(wǎng)固定性好，手術(shù)安全性高，術(shù)后恢復(fù)滿意度高。與鄭顯東等人[9]的研究結(jié)果“平均手術(shù)時(shí)間約2 h，42例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后雙側(cè)顱骨對稱，外觀良好。42例患者中，術(shù)后發(fā)生皮下積液1例、癲癇3例、顱內(nèi)出血再次手術(shù)1例。”一致。但值得注意的是，在臨床開展大骨瓣減壓術(shù)后個(gè)性化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)治療過程中，操作者操作需輕柔、仔細(xì)，嚴(yán)密止血，需仔細(xì)沿著骨窗緣對顳肌作逆行分離;在尋找顳肌和硬腦膜分界后，應(yīng)注意不穿透腦膜，以避免發(fā)生腦出血或者損傷腦組織。若在實(shí)施手術(shù)操作過程中，硬腦膜破裂，則應(yīng)選取小片肌肉（或小片筋膜）進(jìn)行嚴(yán)密縫合修補(bǔ)，若硬腦膜破裂范圍較大，則可采取人工腦膜修補(bǔ)，以預(yù)防發(fā)生腦脊液漏;而且，操作者在縫合顳肌過程中應(yīng)嚴(yán)密縫合、徹底止血[10]。

綜上所述，臨床結(jié)合顱骨缺損患者的疾病特點(diǎn)，在給予大骨瓣減壓術(shù)后施行個(gè)性化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)治療，運(yùn)用三維數(shù)字成型鈦網(wǎng)覆蓋法修復(fù)顱骨缺損方法的治療效果顯著，術(shù)后外觀滿意度高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均較低，治療安全性較高，利于穩(wěn)定顱內(nèi)壓，利于保護(hù)腦組織，以及提高解剖外形的精確恢復(fù)，提高外觀完美度，值得在臨床中加強(qiáng)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-09-11）