兩種無創(chuàng)通氣模式治療急性左心衰竭的評價

李曉艷　何力 藍秀梅

[摘要] 目的 探討兩種無創(chuàng)通氣模式治療急性左心衰竭的效果。 方法 將2016年11月～2017年11月在我院急診內科治療的80例急性左心衰竭患者按無創(chuàng)通氣模式不同分為兩組，均給予常規(guī)藥物治療，對照組采用持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP），觀察組采用雙水平氣道正壓通氣（Bi-level positive airway pressure，BiPAP），比較兩組患者的臨床療效、血氣分析、血流動力學、Tei心功能指數(shù)等指標變化。 結果 觀察組治療有效率為85.00%，與對照組的82.50%相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療12 h后HR、RR較治療前明顯降低，而PaO2、SaO2、PaO2/FiO2較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組間治療后無明顯差異（P>0.05）；兩組治療12 h后MAP、CO、SVR與治療前相比均明顯改善（P<0.05），但兩組治療后相比無明顯差異（P>0.05）；觀察組治療后6 h、12 h、24 h的心功能指數(shù)與對照組相比無明顯差異（P>0.05）。 結論 CPAP和BiPAP兩種無創(chuàng)通氣模式治療急性左心衰竭均有良好效果，能有效緩解低氧血癥，減輕心臟前后負荷，改善肺通氣和換氣功能，但BiPAP模式的使用舒適性更高，臨床可根據(jù)實際情況選擇。

[關鍵詞] 急性左心衰竭；持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）；雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）；效果評價

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）29-0023-04

Evaluation of two non-invasive ventilation modes in the treatment of acute left heart failure

LI Xiaoyan HE Li LAN Xiumei

Department of Emergency， the Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College， Xiamen 361021， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of two noninvasive ventilation modes in the treatment of acute left heart failure. Methods 80 patients with acute left heart failure who were treated in the emergency department of our hospital from November 2016 to November 2017 were divided into two groups according to the non-invasive ventilation modes. All patients were given conventional medications. The control group was given continuous positive airway pressure（CPAP）， and the observation group was given Bi-level positive airway pressure（BiPAP）. Changes in the clinical efficacy， blood gas analysis， hemodynamics， and Tei heart function index were compared between the two groups. Results The treatment effective rate in the observation group was 85.00%， and compared with 82.50% in the control group， the difference was not statistically significant（P>0.05）； after 12 hours of treatment， HR， RR were significantly lower than those before treatment. PaO2， SaO2， PaO2/FiO2 were significantly higher than those before treatment in both groups， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups after treatment（P>0.05）； after 12 hours of treatment， MAP， CO and SVR were significantly improved compared with those before treatment（P<0.05）. However， there was no significant difference between the two groups after treatment（P>0.05）； there was no significant difference in heart function index in the observation group at 6 h， 12 h and 24 h after treatment（P>0.05）. Conclusion Both the two non-invasive ventilation modes of CPAP and BiPAP have a favorable effect in the treatment of acute left heart failure， which can effectively alleviate hypoxemia， reduce the load before and after the heart， and improve lung ventilation and exchange. However， the BiPAP mode is more comfortable to use and can be selected clinically according to the actual situation.

[Key words] Acute left heart failure； Continuous positive airway pressure（CPAP）； Bi-level positive airway pressure （BiPAP）； Effect evaluation

急性左心衰竭是臨床的危急重癥，急性心源性肺水腫（acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE）是其最為嚴重的并發(fā)癥之一，是造成患者死亡的主要原因。常規(guī)藥物治療無法快速糾正呼吸衰竭，因此早期應用機械通氣對改善患者的預后至關重要[1]。無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是近年來臨床廣泛使用的機械通氣方法，可快速提高機體氧合指數(shù)，糾正呼吸困難，改善心功能，降低患者死亡率[2]。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）均為常用的NPPV模式，但兩者效果孰優(yōu)孰劣尚無定論[3]。本研究進一步分析兩種無創(chuàng)通氣模式治療急性左心衰竭的評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

將2016年11月～2017年11月在我院急診內科治療的80例急性左心衰竭患者按無創(chuàng)通氣模式不同分為兩組。觀察組40例，男23例，女17例，年齡49～82歲，平均（66.7±11.8）歲，發(fā)病時間1～8 h；對照組40例，男24例，女16例，年齡46～80歲，平均（65.3±12.4）歲，發(fā)病時間1～12 h；原發(fā)疾病中，冠心病22例、急性心肌梗死19例、高血壓性心臟病16例、風濕性心臟病15例、病毒性心肌炎8例。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、心衰及ACPE嚴重程度等比較無明顯差異，具有可比性。

1.2 診斷及納入標準

所有患者均符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[4]中診斷標準，心功能分級為Ⅳ級，X線胸片顯示有ACPE，患者表現(xiàn)為不同程度呼吸窘迫、端坐呼吸、發(fā)紺、肺部聽診有雙肺底滿布濕啰音，呼吸頻率（RR）超過30次/min，脈搏氧飽和度低于90%，神志清晰，無身體其他部位嚴重損傷。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，自愿加入。

1.3 排除標準

合并上呼吸道梗阻等通氣功能障礙者、合并肺部惡性腫瘤者、不能耐受無創(chuàng)正壓通氣者。

1.4 方法

兩組均給予吸氧、強心、利尿、擴張血管、鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療，糾正水、電解質平衡紊亂，必要時給予霧化吸入以解痙平喘[5]。吸入純氧10～20 min后，以血氧飽和度（SaO2）≥95%為目標，設置吸入氧濃度（FiO2）值在8%～45%[6]。觀察組采用BiPAP治療，儀器使用美國偉康公司S/T-D20型雙水平正壓無創(chuàng)通氣呼吸機，患者取半臥位，固定面罩，呼氣相氣道正壓（EPAP）從4 cmH2O逐步增加至合適水平，最高不超過6 cmH2O，確保SpO2高于95%，及時調整吸氧濃度，吸氣相氣道正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）從8 cmH2O開始，之后每3分鐘增加1次，每次增加2 cmH2O，直至達到合適水平，最高不超過20 cmH2O，呼吸頻率（RR）取12～20次/min[7]。對照組采用CPAP治療，呼氣末正壓（end-expiratory positive pressure，PEEP）從5 cmH2O開始逐步增加壓力值直至達到合適水平，最高不超過15 cmH2O[8]。

1.5 撤機指征

患者恢復自主呼吸，神志清晰，血氣分析結果恢復正常；無低氧血癥及（或）高碳酸血癥，在無創(chuàng)機械通氣模式下，壓力支持（PS）值為6～8 cmH2O，F(xiàn)iO2≤40%，PEEP≤5 cmH2O；血流動力學穩(wěn)定，心率、血壓穩(wěn)定，基礎疾病較前好轉或穩(wěn)定[9]。

1.6療效判定標準

顯效：發(fā)紺、呼吸困難等癥狀及體征基本消失，肺部濕啰音完全消失或明顯減少，心功能提高2級或以上；有效：發(fā)紺、呼吸困難等癥狀及體征有所緩解，肺部濕啰音有所減少，心功能提高1級；無效：發(fā)紺、呼吸困難等癥狀及體征無明顯改善，肺部濕啰音無減少，心功能無改善[10]。有效率=（顯效+有效）/總數(shù)×100%。

1.7觀察指標

治療前及治療后12 h檢查RR、心率（HR），檢測血氣分析各指標變化，包括動脈氧分壓（PaO2）、SaO2，計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；治療前及治療后12 h檢測血流動力學指標，包括中心動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、全身血管阻力（SVR）；治療前及治療后6 h、12 h、24 h，使用超聲心動圖測定等容收縮期容量（ICT）及等容舒張期容量（IRT）、射血時間（ET），計算Tei指數(shù)，評價心功能改善情況，Tei=ICT/ET+IRT/ET[11]。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床療效比較

見表1。觀察組治療有效率為85.00%，與對照組的82.50%相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者治療前后生命體征及血氣分析各指標比較

見表2。兩組治療12 h后HR、RR較治療前明顯降低，而PaO2、SaO2、PaO2/FiO2較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組間治療后無明顯差異（P>0.05）。

2.3兩組患者治療前后血流動力學指標比較

見表3。兩組治療12 h后MAP、CO、SVR與治療前相比均明顯改善（P<0.05），但兩組治療后相比無明顯差異（P>0.05）。

2.4兩組患者治療前后心功能指數(shù)變化

見表4。觀察組治療后6 h、12 h、24 h的心功能指數(shù)與對照組相比無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

無創(chuàng)通氣是采用呼吸機進行正壓通氣，該種通氣模式無需建立人工氣道，對患者身體的損傷較小，同時也能夠改善患者呼吸力學異常、呼吸肌力下降等問題，能夠保障患者呼吸系統(tǒng)功能，避免患者發(fā)生呼吸衰竭問題，在左心衰竭患者臨床治療中應用十分廣泛。急性左心衰竭病理表現(xiàn)為每搏輸出量明顯下降，心臟負荷顯著提升，心排出量急速下降，左心功能明顯受損，造成肺循環(huán)系統(tǒng)壓力快速上升，肺循環(huán)血液回流受阻，血液中大量液體進入肺泡及肺間質，形成急性肺水腫[12]。一旦發(fā)生ACPE，可導致肺通氣/血流比例失調，氣體交換障礙，繼發(fā)全身低氧血癥，肺部形成淤血，既加重心臟負荷，又可引發(fā)多器官組織病變，導致多器官功能衰竭，這是引起患者死亡的主要原因[13]。另一方面，急性左心衰竭引發(fā)血流動力學紊亂，激活機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，加快心功的惡化。因此，急性左心衰竭治療的關鍵在于快速糾正低氧血癥，減輕肺循環(huán)水腫，從而改善心功能，促進病情的緩解。陳國強[14]選取108例左心衰竭患者作為研究對象，將其分為常規(guī)通氣組與雙水平通氣組，該研究顯示，兩種通氣方式均能夠在一定程度上保障患者血氧飽和度，從而避免患者心臟進一步受到損傷。但是，雙水平通氣方式更具效果，患者通過雙水平通氣方式，能夠有效防治氧氣壓過高而對其肺部造成的影響。其研究結果與本文具有一致性，均認為BiPAP更加適用于左心衰竭患者實施，能夠避免患者血流動力及呼吸動力紊亂，降低肺水腫發(fā)生比例，保障患者生命安全。

NPPV是近年來臨床常用的機械通氣方法，可使肺泡內獲得正壓，擠壓肺間質，減少肺毛細血管滲出，減輕肺水腫，同時縮短了肺泡-血管的彌散距離，使氧氣交換更為順暢；其次，NPPV在氣道內加壓可粉碎其中的泡沫，進一步改善氣體交換功能，有利于糾正機體缺氧狀態(tài)，緩解肺水腫對心功能的損害，促進心功能的恢復[15]。CPAP和BiPAP均是常用的NPPV模式，均可提供PEEP，緩解吸氣負荷，阻止急性肺水腫的發(fā)生，提升肺順應性，有效擴大呼吸膜面積，促進通氣/血流比例恢復正常，能有效改善血氣分析結果及動脈氧合。同時，其對血流動力學無明顯影響，可防止吸氣壓過高導致的肺順應性下降及繼發(fā)性的致命性肺水腫[16]。CPAP為持續(xù)氣道正壓等同于呼氣末正壓，在呼吸過程中始終壓力相同，而BiPAP在吸氣過程中提供大于呼氣過程的壓力，BiPAP在提高動脈氧和清除二氧化碳效果上相對更高，在吸氣和呼氣時均可提供壓力支持通氣，有助于克服氣道阻力，提升血氧的彌散功能[17]；而呼氣時提供較低呼氣壓，PEEP的壓力較低，保證功能殘氣量，防止肺萎縮，提高血氧濃度[18]。

本研究結果顯示，觀察組治療有效率為85.00%，與對照組的82.50%相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組治療12 h后HR、RR較治療前明顯降低，而PaO2、SaO2、PaO2/FiO2較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組間治療后無明顯差異（P>0.05）；兩組治療12 h后MAP、CO、SVR與治療前相比均明顯改善（P<0.05），但兩組治療后相比無明顯差異（P>0.05）；觀察組治療后6 h、12 h、24 h的心功能指數(shù)與對照組相比無明顯差異（P>0.05），說明兩種無創(chuàng)通氣方式均能有效改善血氣分析各指標，有效緩解缺氧癥狀，使肺泡和肺間質內的液體重新進入血液循環(huán)系統(tǒng)，減輕肺損傷，同時減輕心臟前后負荷，減少回心血量，改善冠狀動脈血液供應，促進心功能的提升。但BiPAP更符合人體呼吸生理特點，舒適性更高，臨床可根據(jù)患者的實際情況選擇NPPV模式。

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（收稿日期：2018-04-20）