微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板固定治療老年性股骨遠端骨折的臨床效果

彭偉君 高俊 張瑞彬 黃柳菊

[摘要]目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（MIPPO）聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）鋼板固定治療老年性股骨遠端骨折的臨床效果。方法 選取2015年1月～2018年1月我院骨外科收治的80例老年性股骨遠端骨折患者作為研究對象，按照隨機紙片法分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組采用常規(guī)鎖定鋼板固定治療，觀察組采用MIPPO技術(shù)聯(lián)合LISS鋼板固定治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口長度、住院時間、骨折的愈合時間及臨床療效。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的出血量少于對照組，手術(shù)切口長度、住院時間和骨折的愈合時間短于對照組，治療優(yōu)良率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 MIPPO聯(lián)合LISS鋼板固定治療老年性股骨遠端骨折，創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短、恢復(fù)快，效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)；微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)；老年性股骨遠端骨折；愈合；效果

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（c）-0105-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） combined with less invasive stabilization system （LISS） plate fixation in the treatment of senile distal femoral fractures. Methods A total of 80 elderly patients with distal femoral fractures admitted to our hospital′s orthopaedic surgery from January 2015 to January 2018 were selected as the research objects， they were divided into control group and observation group according to random paper method， with 40 cases in each group. The control group was treated with conventional locking plate fixation， while the observation group was treated with MIPPO combined with LISS plate fixation. The operation time， bleeding volume， incision length， hospitalization time， fracture healing time and clinical efficacy were compared between the two groups. Results There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The amount of bleeding in the observation group was less than that in the control group， the length of incision， length of hospital stay and healing time of fracture in the observation group were shorter than those in the control group， the excellent and good rate of treatment was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion MIPPO combined with LISS plate fixation for the treatment of senile distal femoral fractures has the advantages of less trauma， less bleeding， shorter hospitalization time， faster recovery and good effect， which is worthy of clinical application.

[Key words] Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis； Less invasive stabilization system； Senile distal femoral fractures； Heal； Effect

近年來，股骨遠端骨折的發(fā)生率明顯升高，骨折甚至呈現(xiàn)粉碎性，涉及到關(guān)節(jié)損傷，給內(nèi)固定帶來較大的難度，嚴重影響了患者的手術(shù)效果和預(yù)后。股骨遠端骨折常用的治療及固定方法主要為傳統(tǒng)的鎖定鋼板內(nèi)固定和LISS鋼板固定[1-2]。堅強的內(nèi)固定會造成應(yīng)力遮擋，抑制了骨痂的生成，影響了預(yù)后肢體功能的恢復(fù)。一般情況下，早期穩(wěn)定的固定，可以產(chǎn)生足夠的骨折斷端應(yīng)力刺激機制，在骨折端愈合的后期沒有應(yīng)力遮擋[3-4]。股骨遠端骨折手術(shù)治療的目的主要為保證患側(cè)肢體的長度和軸線，保證足夠的血液供應(yīng)、旋轉(zhuǎn)功能及對關(guān)節(jié)面進行解剖復(fù)位[5-6]。膝關(guān)節(jié)在術(shù)后早期的活動主要是牢固的固定和解剖復(fù)位，在初期進行膝關(guān)節(jié)功能的主動訓(xùn)練，術(shù)后3周通過關(guān)節(jié)功能練習(xí)器，進行連續(xù)性被動活動，改善軟組織條件，可以很好的維持關(guān)節(jié)活動度，避免攣縮、粘連和關(guān)節(jié)僵硬，降低軟組織腫脹。筆者通過分析骨外科收治的80例股骨遠端骨折患者的臨床資料，擬探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（MIPPO）聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）鋼板固定治療老年性股骨遠端骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年1月我院骨外科收治的80例老年性股骨遠端骨折患者作為研究對象，按照隨機紙片法分為對照組和觀察組，每組各40例。其中對照組中，男22例，女18例；年齡60～74歲，平均（69.7±4.6）歲；骨折原因：交通事故19例，重物打擊15例，高空墜落6例；骨折參照AO標準進行臨床分型：A1型9例，A2型8例，A3型7例，C1型6例，C2型6例，C3型4例；股骨遠端骨折臨床分度情況：Ⅰ度18例，Ⅱ度12例，Ⅲ度10例；患者傷后至手術(shù)時間4 h～11 d。觀察組中，男22例，女18例；年齡60～75歲，平均（68.0±5.2）歲；骨折原因：交通事故17例，重物打擊16例，高空墜落傷者7例；骨折參照AO標準進行臨床分型：A1型8例，A2型9例，A3型6例，C1型7例，C2型5例，C3型5例；股骨遠端骨折臨床分度情況：Ⅰ度17例，Ⅱ度14例，Ⅲ度9例；患者傷后至手術(shù)時間5 h～12 d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，兩組患者在知情同意的情況下參與本研究。納入標準：①均為閉合性骨折；②單側(cè)骨折者；③無膝關(guān)節(jié)疾病史者；④無膝關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史者。排除標準：①開放性骨折患者；②雙側(cè)骨折患者；③危重癥、需長時間臥床者；④合并其他的先天性下肢畸形、功能障礙者。

1.2方法

對照組：采用常規(guī)鎖定鋼板固定，硬膜外麻醉，對受傷比較嚴重的患者給予吸入性全身麻醉。患者仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈15°，常規(guī)消毒鋪巾，一般情況下，取股骨下段前外側(cè)或髕骨旁外側(cè)切口，將軟組織逐層打開，一直到骨折的斷端處，充分暴露視野；直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面的骨折端，通過克氏針對較大的骨折塊進行臨時固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，將骨折斷端平面充分的對接好并放置鋼板，使骨折端的對位、對線復(fù)位良好，糾正肢體的旋轉(zhuǎn)、短縮、膝內(nèi)外翻畸形，通過持骨器將鋼板及骨折端臨時固定，均采用4枚螺釘分別將骨折近端及遠端固定。如果骨折端呈現(xiàn)粉碎性，骨缺損相對嚴重，則需通過自體骨或異體骨填充。術(shù)后生理鹽水沖洗切口，如滲血較多應(yīng)放置引流管，最后逐層縫合切口。

觀察組：采用MIPPO聯(lián)合LISS鋼板固定，硬膜外麻醉，對受傷較嚴重的患者給予吸入性全身麻醉。患者仰臥位于可透視手術(shù)床或骨科牽引手術(shù)床，墊高患者傷側(cè)大腿髖部，常規(guī)消毒鋪巾，在Gerdy結(jié)節(jié)向內(nèi)近側(cè)切開約6 cm長度的切口，順著肌纖維方向，將髂脛束縱向切開，將骨膜和股外側(cè)肌之間的間隙打開，LISS鋼板沿著骨膜和肌肉間隙插入其中；如果骨折部位涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)，多從髕骨旁前外側(cè)切開，先復(fù)位髁間骨折，將關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，通過克氏針將骨折塊做臨時性固定，順著切口方向，股外側(cè)肌下方插入LISS鋼板；為了幫助股骨外側(cè)髁外側(cè)面更好的貼近鋼板，手術(shù)過程中要保證鋼板內(nèi)旋10°，閉合復(fù)位骨折端，牽引維持下肢力線及長度滿意后，通過C型臂X線機確定骨折端的對位、對線復(fù)位良好，并糾正肢體的旋轉(zhuǎn)、短縮、膝內(nèi)外翻畸形，同時對鋼板和股骨的部位進行確認，做好臨時固定；骨折遠端首先采用鎖定螺釘進行固定，在近端采用4～5枚螺釘通過瞄準器進行單側(cè)皮質(zhì)的固定。通過C型臂X線機觀察，確定骨折端對位、對線良好。術(shù)后生理鹽水沖洗切口，如滲血較多應(yīng)放置引流管，最后逐層縫合切口。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口長度、住院時間、骨折的愈合時間及臨床療效。兩組患者的臨床療效評價主要包括優(yōu)、良、中、差，具體如下。優(yōu)：患側(cè)膝關(guān)節(jié)可以呈現(xiàn)伸直狀態(tài)，屈曲活動>120°，無疼痛，患側(cè)肢體沒有出現(xiàn)短縮畸形；良：患側(cè)膝關(guān)節(jié)可以伸直，屈曲的活動維持在90°～120°，肢體活動無疼痛，或者有微弱的疼痛發(fā)生，不需要藥物治療就可以自行緩解，患側(cè)肢體短縮<1 cm；中：患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸不直，屈曲的角度為60°～90°，活動時有輕微的疼痛感，需要服藥才能緩解，患側(cè)肢體短縮1～2 cm；差：患側(cè)膝關(guān)節(jié)不能伸直，屈曲的角度<60°，活動時有疼痛感，需要藥物進行鎮(zhèn)痛，患者的生活、工作受到了嚴重的影響[7-8]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口長度、住院時間及骨折愈合時間的比較

兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的出血量少于對照組，手術(shù)切口長度、住院時間和骨折的愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療優(yōu)良率的比較

觀察組患者的治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

股骨遠端骨折主要是因強大的外力引起，膝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴重損傷，多呈現(xiàn)粉碎性，絕大多數(shù)還可能伴有軟骨剝離、干骺端骨折，骨質(zhì)嚴重缺損[9-10]。骨折類型多數(shù)為T型和Y型，屬于多平面的粉碎性骨折，不僅涉及關(guān)節(jié)面，還可能伴有單髁、雙髁的切線骨折。對于老年性股骨遠端骨折患者，其往往存在骨質(zhì)疏松，受傷后更加嚴重，很多涉及到干骺端和關(guān)節(jié)平面，影響了患者的臨床治療和預(yù)后恢復(fù)[11-12]。LISS是常用的內(nèi)固定支架，其放置的特點和外固定架相似，可以穩(wěn)定的固定骨折端，獲得較理想的復(fù)位[13-14]。LISS屬于新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，包括鎖定螺釘和解剖鋼板兩個部分，其中鋼板的設(shè)計來源于獨特的自攻型單皮質(zhì)螺釘、雙皮質(zhì)螺釘、特殊鋼板等，經(jīng)皮螺釘放置在骨折斷端，可減少骨膜的過度剝離，采用鎖定螺釘可以獲得較好的穩(wěn)定性[15-16]。

本研究通過分析2015年1月～2018年1月我院骨外科收治的80例股骨遠端骨折患者臨床資料，依據(jù)治療及內(nèi)固定方式的不同進行分組，每組各40例。觀察兩組患者手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口長度、住院時間、骨折愈合時間及治療優(yōu)良率。研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示兩組患者的手術(shù)操作時間無明顯差異。觀察組患者的出血量少于對照組，手術(shù)切口長度、住院時間和骨折的愈合時間短于對照組，治療優(yōu)良率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示LISS可以通過閉合復(fù)位骨折斷端，將鋼板在肌肉下方插入，不需要剝離骨膜，將鎖定螺釘擰入，降低了軟組織的廣泛暴露[17]。其特有的內(nèi)固定支架，鋼板和骨骼貼敷更加合理，不會直接接觸骨面，降低了骨膜血運的破壞，有助于預(yù)后恢復(fù)，降低了骨折愈合時間和住院時間，提高了患者治療的優(yōu)良率。

綜上所述，MIPPO聯(lián)合LISS鋼板治療老年性股骨遠端骨折，創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短、恢復(fù)快，效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]章鐵琦，陳金洪，王勇，等.重建鎖定鋼板聯(lián)合微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜股骨遠端骨折[J].中醫(yī)正骨，2017，29（12）：62-64.

[2]Toro G，Calabrò G，Toro A，et al.Locking plate fixation of distal femoral fractures is a challenging technique：a retrospective review[J].Clin Cases Miner Bone Metab，2015，12（Suppl 1）：55-58.

[3]范志遠，陸驊.鎖定鋼板治療股骨遠端骨折的研究進展[J].骨科，2017，8（4）：334-336.

[4]Mrdian S，Schaser KD，Duda GN，et al.Working length of locking plates determines interfragmentary movement in distal femur fractures under physiological loading[J].Clin Biomech （Bristol，Avon），2015，30（4）：391-396.

[5]才項，汪元偉，雷鳴春.鎖定鋼板治療股骨遠端骨折的臨床療效[J].青海醫(yī)藥雜志，2017，47（12）：21-22.

[6]Bottlang M，F(xiàn)itzpatrick DC，Sheerin D，et al.Dynamic fixation of distal femur fractures using far cortical locking screws：a prospective observational study[J].J Orthop Trauma，2014，28（4）：181-188.

[7]孫超，楊業(yè)林，管國平，等.Stryker鎖定鋼板治療型股骨遠端骨折療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（1）：82-84.

[8]李幼德，馬輝，李雙，等.股骨遠端解剖型鎖定鋼板治療老年性股骨遠端骨折的療效觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016， 21（5）：885-886.

[9]胡俊江，孫海飚，劉中國，等.交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)板治療老年股骨遠端骨折的療效分析[J].中國藥物與臨床，2016，16（3）：373-374.

[10]鄒誠實，李開成，張兆國，等.股骨遠端骨折髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定方式的有限元分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（18）：1507-1509，1518.

[11]王全收，萬青紅，王曉光，等.股骨遠端鎖定鋼板治療股骨遠端骨折并發(fā)癥的原因分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2016， 32（3）：234-236.

[12]Hanschen M，Aschenbrenner IM，F(xiàn)ehske K，et al.Mono-versus polyaxial locking plates in distal femur fractures：a prospective randomized multicentre clinical trial[J].Int Orthop，2014，38（4）：857-863.

[13]林海濱，黃文華，陳宣煌，等.基于3D打印和接骨板標準件庫數(shù)字化的股骨遠端骨折內(nèi)固定[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（5）：344-348.

[14]臧業(yè)峰，周垂寶，朱衛(wèi)潔，等.LISS鎖定鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療復(fù)雜股骨遠端骨折[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2015，19（6）：451-453.

[15]張計超，寧宇，崔冰，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠端骨折的臨床療效[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2015，21（24）：3580-3581.

[16]王全明，齊新生，茅治湘，等.逆行交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板治療股骨遠端骨折的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2018，44（1）：72-75.

[17]鄒菁，黃東永，黃遠源，等.高齡患者防旋近段股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后使用降鈣素的療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2016，25（6）：424-427.