剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩預(yù)測(cè)模型研究進(jìn)展

陳曉明 陳震宇

[摘要] 既往的高剖宮產(chǎn)率致使“二胎”政策全面放開以來，有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠的比例逐年增高，面臨分娩方式的選擇，給這些女性及產(chǎn)科醫(yī)生均帶來了困擾。目前多國(guó)權(quán)威指南已指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行陰道試產(chǎn)（TOLAC）應(yīng)該被推薦，并已有諸多研究構(gòu)建剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩（VBAC）預(yù)測(cè)模型，在嚴(yán)格把握指征的前提下，評(píng)估和篩選VBAC成功率相對(duì)較高人群進(jìn)行陰道試產(chǎn)，以提高TOLAC安全性及TOLAC率，進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率，并降低由重復(fù)剖宮產(chǎn)（ERCS）帶來的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩（VBAC）預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，包括VBAC預(yù)測(cè)模型的基本情況、預(yù)測(cè)模型的比較分析及未來可能的發(fā)展方向。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠;陰道分娩;預(yù)測(cè)模型;Logistic回歸

[中圖分類號(hào)] R719.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）25-0184-05

Research progress on a predictive model of vaginal birth after cesarean

CHEN Xiaoming? ?CHEN Zhenyu

Department of Obstetrics and Gynecology， General Hospital of Northern Theater Command of Chinese People's Liberation Army， Shenyang? ?110000， China

[Abstract] Since the high rate of cesarean section in the past led to the full liberalization of the "second-child" policy， the proportion of women with a history of cesarean section getting pregnant again is increasing year by year. They are faced with the choice of delivery methods， which has brought troubles to these women and obstetricians. At present， authoritative guidelines in many countries have pointed out that trial of labor after cesarean（TOLAC）should be recommended， and many studies have established a predictive model of vaginal birth after cesarean（VBAC）. Under the premise of strictly grasping the indications， the population with a relatively high success rate of VBAC was assessed and screened for vaginal trial delivery to improve the safety and the rate of TOLAC， further reduce the rate of short-term and long-term complications brought by elective repeated cesarean sections（ERCS）. This article reviews the research progress of prediction models for vaginal delivery after cesarean（VBAC）at home and abroad， including the basic situation of VBAC prediction models， comparative analysis of prediction models， and possible future development directions.

[Key words] Repeated pregnancy after cesarean; Vaginal delivery; Prediction model; Logistic regression

近些年剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，隨著“全面二胎政策”的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦比例不斷上升，甚至在一些三級(jí)甲等醫(yī)院，瘢痕子宮已成為剖宮產(chǎn)指征的第一位[1]。早在20世紀(jì)初，“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)深入人心，然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和婦產(chǎn)科的不斷進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外已有大量研究證實(shí)，一次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)（Trial of labor after cesarean section，TOLAC）安全可行，是一種合理的選擇，成功率可達(dá)60%～80%[2-3]，并有證據(jù)表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠成功經(jīng)陰道分娩（Vaginal birth after cesarean section，VBAC）降低了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率，并且降低了經(jīng)濟(jì)成本[4-5]，故多個(gè)國(guó)家的指南與共識(shí)均提倡符合適應(yīng)證的瘢痕子宮孕婦選擇TOLAC。然而，在中國(guó)，有過剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)（Elective repeat cesarean section，ERCS）的比例仍然很高。TOLAC的嚴(yán)重并發(fā)癥（尤其是潛在的子宮破裂）和婦女的恐懼是在中國(guó)實(shí)施TOLAC的主要障礙。如果實(shí)現(xiàn)VBAC獲得成功的機(jī)會(huì)很大，一些計(jì)劃ERCS的女性可能會(huì)選擇嘗試TOLAC。目前，國(guó)內(nèi)外已有許多學(xué)者通過回顧性及前瞻性研究構(gòu)建剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的預(yù)測(cè)模型，并有部分模型被諸多國(guó)家經(jīng)過臨床驗(yàn)證及優(yōu)化，應(yīng)用于臨床。如何針對(duì)自然條件及病情不同的孕婦，使其在分娩方式的選擇上得到最大的獲益，是建立良好有效的評(píng)估工具所要解決的首要問題。本文將對(duì)國(guó)外較為經(jīng)典及國(guó)內(nèi)已有的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩預(yù)測(cè)模型的研究進(jìn)展綜述如下。

1 國(guó)外有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩預(yù)測(cè)模型的研究

早在20世紀(jì)90年代，即有諸多學(xué)者不斷提出對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的預(yù)測(cè)模型。隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸提高，VBAC的預(yù)測(cè)模型也在不斷被提出及驗(yàn)證優(yōu)化，已有通過大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證及優(yōu)化的模型應(yīng)用于臨床，有效提高了陰道分娩率，降低了孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥及死亡率。

1.1 Troyer LR模型

1992年，Troyer 等[6]較早提出評(píng)分法預(yù)測(cè)模型，分析了264名有過剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦資料，并確定了影響分娩方式的主要因素。該模型內(nèi)包含四個(gè)變量，即既往頭盆不稱、入院時(shí)胎心不良、無陰道分娩史和引產(chǎn)，并且每個(gè)變量均為1分。此模型中的影響因素均為不利因素，故得分最低（0分）的孕婦VBAC率最高（91.5%），得分3分或4分的VBAC率最低（46.1%）。該模型僅包含四個(gè)變量，簡(jiǎn)單易行，便于計(jì)算。但樣本量小，并缺乏孕婦自然影響因素，如孕婦年齡、體重指數(shù)及宮頸情況等，模型尚未在臨床應(yīng)用中廣泛使用，其準(zhǔn)確性和適用性受到限制。

1.2 Weinstein模型

1996年，Weinstein等[7]回顧性研究了涵蓋十年期間（1981—1990年）有過剖宮產(chǎn)史的471名婦女，制定了VBAC預(yù)測(cè)得分模型。Weinstein模型中提出以下變量在VBAC預(yù)測(cè)中具有重要價(jià)值，其中包括剖宮產(chǎn)前陰道分娩史（0分或2分）、Bishop評(píng)分>4分（0分或4分）、前次剖宮產(chǎn)指征分為四類（分別為3～6分）。最高得分為12分。研究顯示，對(duì)于前次因胎位異常剖宮產(chǎn)的婦女，VBAC成功的機(jī)率比任何其他指征高90%。牟田等[8]研究顯示，Weinstein模型在國(guó)內(nèi)的適用性優(yōu)于其他六個(gè)模型，但此研究樣本量極小，僅納入了53名TOLAC孕婦，致使結(jié)論受限。

1.3 Flamm模型

1997年，F(xiàn)lamm等[9]通過對(duì)加利福尼亞州5022名1次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行前瞻性研究，制定出入院評(píng)分系統(tǒng)。在Flamm研究中，僅使用了入院時(shí)可收集的變量。以下五個(gè)變量顯著影響VBAC成功率并作為評(píng)分項(xiàng)：年齡<40歲（2分），陰道分娩史（根據(jù)時(shí)間前后分為0～4分），前次剖宮產(chǎn)指征為非試產(chǎn)失?。?分），入院時(shí)宮頸消失25%～75%（1分）或>75%（2分），入院時(shí)宮頸擴(kuò)張>4 cm（1分）。總分越高，VBAC成功率越大，0～2分對(duì)應(yīng)成功率為49.1%，10分對(duì)應(yīng)成功率可達(dá)94.9%。此評(píng)分系統(tǒng)可在試產(chǎn)過程中不斷進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)增加，成功率得到提高，但在未臨產(chǎn)時(shí)使用效率較低，并且該評(píng)分系統(tǒng)中，陰道分娩史分類較細(xì)，占比最大，陰道分娩史對(duì)VBAC成功率的提高是不可忽視的。有研究顯示，有陰道分娩史的孕婦VBAC成功率高達(dá)93.5%～94.8%[10-11]，對(duì)此的可能解釋是多方面的，經(jīng)產(chǎn)婦在分娩時(shí)大多會(huì)出現(xiàn)有效的子宮收縮，頭盆不稱問題發(fā)生的比例較少。但受計(jì)劃生育政策和國(guó)情影響，此類模型不適合中國(guó)孕婦。

1.4 Smith模型

2005年英國(guó)劍橋大學(xué)的Smith等[12]通過23 286名TOLAC產(chǎn)婦研究總結(jié)出剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)表。在分析分娩風(fēng)險(xiǎn)時(shí)主要考慮到年齡、身高、胎兒性別、既往分娩史、孕齡、引產(chǎn)藥物使用等因素。對(duì)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，計(jì)算結(jié)果<20%定義為低危組，>40%定義為高危組，40%界定為臨界值。此研究還發(fā)現(xiàn)，TOLAC試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的孕婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是VBAC成功孕婦的4.5倍，應(yīng)用預(yù)測(cè)模型的主要作用就是降低剖宮產(chǎn)率、提高陰道分娩成功率，以降低急診剖宮產(chǎn)及其帶來的因?yàn)?zāi)難性子宮破裂導(dǎo)致的巨大損失，所以此剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)表應(yīng)用價(jià)值極高[13]。此公式包含年齡、身高、孕齡等客觀指標(biāo)，計(jì)算簡(jiǎn)單、使用方便。樣本量很大，可信度及準(zhǔn)確性很高。Smith公式是基于白種人群的剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)推算公式，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者臨床驗(yàn)證此模型，在產(chǎn)后糾正胎兒性別后驗(yàn)證Smith風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)表，均得到了預(yù)測(cè)結(jié)果>40%時(shí)在TOLAC過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，試產(chǎn)需謹(jǐn)慎[14-16]。但此模型僅納入了分娩孕齡>40周的孕婦，并且缺乏對(duì)分娩影響較大的指標(biāo)，如宮頸評(píng)分、胎頭下降情況等，其對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值是有限的，只是提供了陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)概率，是否進(jìn)行陰道試產(chǎn)還需根據(jù)產(chǎn)婦的試產(chǎn)條件綜合考慮。由于該模型是基于白種人群，且影響因素中包括胎兒性別，使其應(yīng)用受到限制。

1.5 Grobman模型

2007年芝加哥西北大學(xué)Grobman等[17]通過4 年的前瞻性隊(duì)列研究，建立了第一個(gè)應(yīng)用于孕早期的VBAC預(yù)測(cè)模型。此模型為L(zhǎng)ogistic回歸預(yù)測(cè)模型，納入了在孕早期產(chǎn)前檢查時(shí)即可獲得的六個(gè)預(yù)測(cè)因素，其中包括產(chǎn)婦年齡、懷孕前體重指數(shù)、種族、陰道分娩史、VBAC史及既往剖宮產(chǎn)指征，在妊娠早期即可以進(jìn)行準(zhǔn)確的咨詢。該模型納入11 856名有前次剖宮產(chǎn)史孕婦，樣本量大、可信度高。隨后2009年Grobman等[18]在原有的預(yù)測(cè)模型基礎(chǔ)上，增加臨產(chǎn)時(shí)孕齡、宮頸擴(kuò)張成熟度、妊娠高血壓、產(chǎn)程進(jìn)展等變量，建立新的臨產(chǎn)后Logistic多元回歸模型，同原模型一樣，計(jì)算準(zhǔn)確，更易于產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員快速評(píng)估，但不及原模型在臨床應(yīng)用度廣泛。在過去的十幾年，此模型不斷在美國(guó)、日本、荷蘭、英國(guó)等多個(gè)國(guó)家及地區(qū)得到驗(yàn)證（AUC=0.72～0.81），得到臨床醫(yī)生的充分認(rèn)可[19-22]。近年來Tessmer-Tuck 的一項(xiàng)大規(guī)模研究顯示，種族的重要性在VBAC預(yù)測(cè)中所占比重較小[23]。有證據(jù)顯示，在為患者提供TOLAC咨詢時(shí)，如果某個(gè)種族的預(yù)測(cè)成功率偏低，醫(yī)生更會(huì)受到對(duì)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂。因此，他們更傾向于不為這一種族的孕婦提供陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。考慮到VBAC的優(yōu)點(diǎn)，如果產(chǎn)前預(yù)測(cè)模型阻止臨床醫(yī)生為某一種族提供陰道分娩支持，那么基于種族的模型可能會(huì)加劇種族差異，形成惡性循環(huán)。所以，種族不適宜在預(yù)測(cè)模型中作為參數(shù)對(duì)VBAC進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1.6 其他模型

既Grobman之后，亦有諸多學(xué)者制定出許多VBAC預(yù)測(cè)模型，但均未受到推廣應(yīng)用。Hashima等[24]預(yù)測(cè)模型納入10 828名孕婦進(jìn)行分析，與Smith模型相似，也納入了胎兒性別作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，該影響因素在其他相關(guān)文獻(xiàn)及預(yù)測(cè)模型均未被提及，故胎兒性別在預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)再次陰道分娩結(jié)局的實(shí)際價(jià)值仍需進(jìn)一步明確。2013年，Naji等[25]提出首個(gè)基于超聲下子宮瘢痕特征建立的VBAC預(yù)測(cè)模型，共納入320名剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦，通過Logistic回歸分析建立預(yù)測(cè)模型，該模型納入 4 個(gè)參數(shù)，其中之一為早孕至中孕期瘢痕處子宮肌層厚度的改變，且此模型不局限于單次剖宮產(chǎn)史孕婦，但由于目前國(guó)際上對(duì)于超聲下子宮瘢痕測(cè)量意義仍存在爭(zhēng)議，不同超聲醫(yī)師在對(duì)于子宮瘢痕的認(rèn)識(shí)及測(cè)量均存在一定誤差，故該預(yù)測(cè)模型尚未在臨床研究得到驗(yàn)證及廣泛應(yīng)用。在之后的研究中，對(duì)預(yù)測(cè)TOLAC成功的影響因素逐漸更新，分娩孕齡、孕期增重、估計(jì)胎兒體重、吸煙史、孕期合并癥、前次剖宮產(chǎn)為進(jìn)入第二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)的剖宮產(chǎn)、羊水性狀、產(chǎn)前貧血等均有不同程度的影響，被不同的國(guó)家納入預(yù)測(cè)模型。

2 國(guó)內(nèi)有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩預(yù)測(cè)模型的研究

上世紀(jì)90年代末開始，我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷上升，甚至有個(gè)別醫(yī)院剖宮產(chǎn)率高達(dá)90%。2016年，“全面二胎”政策開始實(shí)施，越來越多的有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠，VBAC已被證實(shí)是再次妊娠的最佳分娩結(jié)局，增加VBAC成功率，提高TOLAC安全性，即建立適合中國(guó)孕婦的VBAC預(yù)測(cè)模型則成為了中國(guó)學(xué)者的重要研究方向。由于國(guó)情及計(jì)劃生育政策的不同，國(guó)外的VBAC預(yù)測(cè)模型不能完全適用于中國(guó)。中國(guó)迫切需要更好地預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC），以應(yīng)對(duì)二胎政策的挑戰(zhàn)。雖在20世紀(jì)初即有專家制定VBAC預(yù)測(cè)模型，但均未受到廣泛應(yīng)用，所以，中國(guó)仍處于VBAC預(yù)測(cè)模型的研究初期。

2.1 Bayes方程式評(píng)估預(yù)測(cè)模型

2010年，王紅菊等[26]通過回顧性研究181名剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，按照分娩方式及結(jié)局將孕婦分為陰道自然分娩、陰道助產(chǎn)及陰道試產(chǎn)失敗三組，采集孕婦相關(guān)資料后，分別針對(duì)三組建立3個(gè)不同的 Bayes 方程式評(píng)估剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)結(jié)局。通過同時(shí)計(jì)算3個(gè)方程式，最終取最高值即為該孕婦的陰道分娩成功率預(yù)測(cè)結(jié)果。該模型使用Bayes方程評(píng)估，與其他研究不同，與Logistic回歸模型相比，雖誤判概率波動(dòng)范圍小，但運(yùn)算效率低、過程繁瑣，不利于其在臨床工作中應(yīng)用，此種方法在以后的運(yùn)用中也會(huì)受到一定限制。

2.2 評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)模型

2014年，陸宣平[27]在 Flamm 的基礎(chǔ)上，弱化了孕產(chǎn)婦年齡及陰道分娩史的影響，去掉了前次剖宮產(chǎn)指征及宮頸管消失程度因素，增加羊水污染、是否孕足月與新生兒體重等因素。255名陰道試產(chǎn)孕婦中有 22 名失?。?.63%），預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)診斷效能較好（AUC=0.89，P<0.05），臨界值為 4 分，提示用新的預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分>4 分的試產(chǎn)成功率顯著高于<4 分。但此預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)涉及到的羊水污染情況為臨產(chǎn)后因素，并在其他模型中從未被證實(shí)，因此該模型在臨床工作中很難應(yīng)用。

2.3 Logistic預(yù)測(cè)模型

國(guó)內(nèi)近些年來的研究，以Logistic預(yù)測(cè)模型較多，Logistic預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能較為突出，計(jì)算過程雖相對(duì)復(fù)雜，但計(jì)算精確，敏感度及特異度均較高，通過單因素分析篩選出對(duì)TOLAC有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，再通過多因素回歸分析出TOLAC的獨(dú)立影響因素，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。納入模型的影響因素有年齡、孕婦身高、陰道分娩史、新生兒出生體重、剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間或瘢痕時(shí)限、孕期增加體重、自然臨產(chǎn)或需要引產(chǎn)、胎膜早破、入院時(shí)宮頸管消失（%）或?qū)m頸評(píng)分、孕期合并高血壓疾病或糖尿病等，ROC曲線下面積0.720～0.828，準(zhǔn)確度良好[28-30]。孕婦年齡越小、身高越高、新生兒體重較小、孕期增重較少、有陰道分娩史、胎膜早破、自然臨產(chǎn)、宮頸評(píng)分越高、孕期無合并癥使VBAC成功率升高，與國(guó)內(nèi)外諸多研究結(jié)果一致[10-11，31-32]。在賴寶玲等[28]研究中提到剖宮產(chǎn)間隔<7年更有利于VBAC，可能與剖宮產(chǎn)的子宮下段切口在術(shù)后 3～7 年達(dá)到最佳的愈合狀態(tài)，瘢痕組織抗壓能力最強(qiáng)有關(guān)[33]。胎膜破裂激發(fā)前列腺素、催產(chǎn)素分泌，促進(jìn)宮頸成熟，提高宮頸Bishop評(píng)分[34]，故胎膜破裂與宮頸Bishop評(píng)分為重復(fù)影響因素，不應(yīng)同時(shí)納入模型中。2019年，在Li等[35]一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺匝芯恐校ㄟ^在一家醫(yī)院分娩的TOLAC孕婦的臨床資料構(gòu)建出Logistic預(yù)測(cè)模型，并在另外一家醫(yī)院對(duì)TOLAC孕婦進(jìn)行預(yù)測(cè)，進(jìn)行外部驗(yàn)證，證明了模型具有較好的外部適用性。

2.4 基于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（ANN）預(yù)測(cè)模型

2019年6月，方建紅等[36]建立基于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（ANN）的 VBAC 預(yù)測(cè)模型，研究顯示，ANN 模型和 Logistic回歸模型AUC分別為0.850（95%CI：0.804～0.897）和0.810（95%CI：0.756～0.863），神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的預(yù)測(cè)能力雖略高于Logistic模型，但并無顯著差異。ANN 不僅很容易解決統(tǒng)計(jì)學(xué)無法運(yùn)用二項(xiàng)和多項(xiàng) Logistic回歸對(duì)疾病進(jìn)行多因素分析及各變量必須符合正態(tài)性和獨(dú)立性特點(diǎn)，而且可通過多臺(tái)電腦輸入節(jié)點(diǎn)實(shí)現(xiàn)并行計(jì)算，計(jì)算方法成熟，使用方便，適用范圍廣泛。此種方法較為新穎，但在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用不廣泛，還有待不斷嘗試及改進(jìn)。

3 VBAC預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)

VBAC預(yù)測(cè)模型根據(jù)評(píng)估時(shí)間分為孕早中期預(yù)測(cè)模型[17，25]及圍產(chǎn)期預(yù)測(cè)模型[9，12，18，24]，相較孕早中期預(yù)測(cè)模型，圍產(chǎn)期預(yù)測(cè)模型納入宮頸成熟度、胎頭下降等與VBAC成功密切相關(guān)的影響因素，更利于全面評(píng)估及識(shí)別適合進(jìn)行TOLAC的產(chǎn)婦，但孕期門診宣教及體重管理等也是臨床工作中必不可少的。預(yù)測(cè)因素是預(yù)測(cè)模型的重要前提，每增加一個(gè)預(yù)測(cè)因素均會(huì)提高模型的預(yù)測(cè)能力，預(yù)測(cè)因素過多，使計(jì)算困難、復(fù)雜，反之，則預(yù)測(cè)能力較差。在多數(shù)預(yù)測(cè)模型中，預(yù)測(cè)因素均在3～6個(gè)，比較適中，有利于產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女選擇分娩方式。在預(yù)測(cè)模型建立后，進(jìn)行驗(yàn)證得到臨床工作認(rèn)可才是研究預(yù)測(cè)模型的最終目的。模型的驗(yàn)證分為內(nèi)部驗(yàn)證及外部驗(yàn)證，內(nèi)部驗(yàn)證是基于模型開發(fā)隊(duì)列數(shù)據(jù)進(jìn)行的驗(yàn)證，其目的是檢驗(yàn)?zāi)Ｐ烷_發(fā)過程的可重復(fù)性。外部驗(yàn)證是利用構(gòu)建模型過程中沒有使用過的數(shù)據(jù)評(píng)估模型在新數(shù)據(jù)中的表現(xiàn)。相對(duì)于內(nèi)部驗(yàn)證，外部驗(yàn)證具有穩(wěn)定性、可重復(fù)性及外部適用性。既往研究的預(yù)測(cè)模型大多在內(nèi)部驗(yàn)證時(shí)表現(xiàn)出良好的預(yù)測(cè)能力，提示預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)VBAC成功率中具有應(yīng)用潛能。然而，國(guó)內(nèi)大多數(shù)模型在構(gòu)建后鮮有在除研究人群外進(jìn)行驗(yàn)證，模型的真實(shí)預(yù)測(cè)效果并未得到合理評(píng)價(jià)。

大量學(xué)者已證實(shí)，無論從母兒近遠(yuǎn)期影響及經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，既往有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦選擇陰道試產(chǎn)均優(yōu)于ERCS。因此，VBAC無疑是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的最佳分娩方式，TOLAC應(yīng)廣泛推薦給符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦。隨著二胎政策的開放及人口素質(zhì)的提高，越來越多的產(chǎn)婦開始權(quán)衡TOLAC和ERCS各自的利弊，選擇TOLAC的人數(shù)會(huì)有所增加，故將陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低是產(chǎn)科醫(yī)生的重要任務(wù)之一，即建立篩選模型識(shí)別適宜陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，以期提高TOLAC的安全性。國(guó)內(nèi)外已建立不同的VBAC預(yù)測(cè)模型，但受到不同國(guó)情、不同地區(qū)生育政策及孕產(chǎn)婦不同特征的影響，VBAC預(yù)測(cè)模型一般不能通用于不同國(guó)家及地區(qū)差異較大的人群。我國(guó)剖宮產(chǎn)率一直排在世界前位，由于以前的獨(dú)生子女政策，中國(guó)的TOLAC率很少有研究報(bào)告。故臨床迫切需要適合中國(guó)人群的VBAC預(yù)測(cè)模型，減少中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)所造成的不良母嬰結(jié)局，以提高TOLAC的安全性。下一步研究應(yīng)著手于適合我國(guó)人群指標(biāo)篩選、模型構(gòu)建和驗(yàn)證，包括在中國(guó)人群中開展既往VBAC預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證與效果比較研究;同時(shí)可考慮結(jié)合多類型因素，探索構(gòu)建中國(guó)人群特異性VBAC預(yù)測(cè)模型，有助于瘢痕子宮人群做出分娩方式的選擇，提高TOLAC安全性。

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（收稿日期：2020-10-09）