高原地區(qū)腸系膜上靜脈血栓形成致腸壞死的診治分析

鄒國(guó)有

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院外一科，西藏 拉薩　850000）

SMVT是一種臨床癥狀不典型、早期診斷困難、臨床少見(jiàn)的疾病，約占腸缺血性疾病的5-15%［1］。由于血液在腸系膜上靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)、阻塞血管、血液回流受阻所致，SMVT多起病隱匿，血栓發(fā)生后易導(dǎo)致腸梗阻、腸壞死及腸穿孔等，因其臨床表現(xiàn)早期不典型，缺乏特異性體征，早期診斷困難，后期多出現(xiàn)腸壞死、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高可達(dá)20-50%［2］。因此SMVT是一種發(fā)病率低、癥狀重、誤診率及病死率高的危重急腹癥。高原地區(qū)高寒、缺氧，血液粘稠度增加，SMVT較平原地區(qū)常見(jiàn)；西藏地區(qū)艱苦、醫(yī)療條件差、交通不便，SMVT患者就醫(yī)時(shí)間普遍較晚，多已發(fā)生腸壞死；現(xiàn)將自治區(qū)人民醫(yī)院2012-2017年期間收治的26例SMVT所致腸壞死病例總結(jié)報(bào)道如下，來(lái)提高對(duì)SMVT的認(rèn)識(shí)和早期診治，減少因診治不當(dāng)造成短腸綜合征甚至死亡。

1　臨床資料

1.1　一般資料

收錄SMVT所致腸壞死患者26例，其中男17例，女9例，男女之比為1.9:1；藏族23例，漢族3例，藏漢比例7.6:1；年齡為（21-77歲，平均42歲）。其中原發(fā)性SMVT7例（26.9%），均無(wú)明顯誘因；19例為繼發(fā)性SMVT，有明顯病因，包括：6例（23.0%）患高原紅細(xì)胞增多癥；肝硬化門靜脈高壓癥共5例（19.2%），其中2例有脾切除手術(shù)史；其他腹部手術(shù)史者4例（15.3%），其中胃癌1例，腸梗阻1例，肝包蟲1例，剖腹產(chǎn)1例；3例（11.5%）患下肢深靜脈血栓形成（DVT）；1例（3.8%）為婦科腫瘤化療期間。

1.2　臨床表現(xiàn)

該26例大多起初為陣發(fā)性中上腹脹痛，逐漸蔓延至全腹，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加重；同時(shí)多合并有腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、停止排氣排便等癥狀，該組有22例患者出現(xiàn)腹脹，14例伴有惡心、嘔吐，11例病程早期出現(xiàn)停止排氣排便，8例后期出現(xiàn)排血便。?？撇轶w：全腹膨隆，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，觸硬，全腹壓痛陽(yáng)性，伴有反跳痛，全腹肌緊張；腹部叩呈濁音，多伴有移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失；本組有14例患者移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，其中11例行腹腔穿刺，抽出血性或膿性液；嚴(yán)重病例出現(xiàn)血壓下降、心率增快、躁動(dòng)不安等休克表現(xiàn)，該組有8例患者出現(xiàn)休克相關(guān)癥狀。

1.3　輔助檢查

該組有22例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，最高達(dá)37.3×109/L，多伴有核左移；19例D-二聚體增高，最高10.94；19例纖維蛋白原升高，最高達(dá)142.7；11例國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）數(shù)值增大，最高達(dá)2.95；8例PT延長(zhǎng)，最長(zhǎng)達(dá)44.2s；7例有血小板計(jì)數(shù)增高，最高達(dá)857×109/L。19例行多普勒超聲檢查，15例有腹腔積液，9例提示腸管壁水腫增厚伴積氣，腸系膜增粗，其中6例發(fā)現(xiàn)腸系膜或門靜脈、脾靜脈內(nèi)低回聲血栓。24例行立位腹平片檢查，其中22例腸道擴(kuò)張、內(nèi)不均勻積氣及液平面，其中13例伴有小腸壁水腫增厚，5例可見(jiàn)水腫增厚腸壁與增厚腸系膜形成指壓征；11例可見(jiàn)膈下或（和）腸攀間廣泛游離氣體，考慮有腸壞死或腸穿孔。23例行CT檢查，19例見(jiàn)部分腸壁增厚、腸壁增強(qiáng)明顯，其中13例行血管成像后見(jiàn)腸系膜靜脈、門靜脈、脾靜脈增粗，其內(nèi)見(jiàn)充盈缺損，考慮有低密度的血栓。2例行腸系膜上動(dòng)脈造影（DSA）檢查，見(jiàn)腸系膜上靜脈或其屬支不顯影，伴有充盈缺損，提示腸系膜上靜脈血栓形成。

1.4　治療

該組15例入院后行CTA及DSA確診為SMVT，其中13例有明顯的腹膜刺激征、腹腔穿刺抽出血性或膿性液，考慮合并有腸壞死故急診行手術(shù)治療；另2例癥狀較輕無(wú)腹膜炎者考慮腸管尚未出現(xiàn)壞死，予以行導(dǎo)管溶栓后繼續(xù)抗凝等治療，治療過(guò)程中癥狀逐漸加重，出現(xiàn)腹膜炎等腸壞死征象而急行剖腹探查、壞死腸切除、吻合術(shù)。11例未確診患者，分別以腸梗阻7例、急性闌尾炎伴穿孔2例、上消化道穿孔2例行急診剖腹探查術(shù)后確診為SMVT。術(shù)中見(jiàn)腹腔大量積液，多呈淡血性，量（500-2800ml，平均 1200ml），受累腸管水腫增厚、腸蠕動(dòng)消失、色暗紅或發(fā)黑，呈現(xiàn)階段性壞死，其中6例伴有腸管壞死穿孔；系膜水腫增厚，血栓形成部分延至門靜脈，（該組9例延至門靜脈，6例延至脾靜脈）。術(shù)中常規(guī)將受累壞死腸管及可疑壞死腸管連同系膜一并切除后行吻合術(shù)或小腸造瘺術(shù)。切除長(zhǎng)度（30-430cm），平均切除長(zhǎng)度170cm，剩余空回腸（25-420cm）。術(shù)后常規(guī)行抗凝、溶栓、祛聚治療（使用低分子肝素達(dá)肝素鈉5000U皮下注射q12h，低分子右旋糖酐500 ml 1次/d靜脈滴注，連續(xù)7d，出院后口服華法林2.5-5mg qd，使PT-INR在2-3之間），定期復(fù)查血凝、腹部B超。

2　結(jié)果

26例患者均行小腸部分切除術(shù)，切除腸管平均長(zhǎng)度為170cm（30-430cm）；24例康復(fù)出院，2例患者發(fā)生短腸綜合征，均因未能堅(jiān)持長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持死于營(yíng)養(yǎng)不良、繼發(fā)嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭；其余24例病愈出院，住院時(shí)間為（17-62d，平均23.4d）。出院后獲訪23例，失訪3例，隨訪時(shí)間（7個(gè)月至53月，平均23月）；5例死亡，其中2例死于短腸綜合征，1例死于肝硬化肝衰竭，1例死于惡性腫瘤晚期多器官功能衰竭，1例死于急性腦出血延髓中樞抑制；2例術(shù)后SMVT復(fù)發(fā)，經(jīng)積極介入導(dǎo)管溶栓、抗凝治療后好轉(zhuǎn)，出院后長(zhǎng)期抗凝治療中，未再次復(fù)發(fā)；4例術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻，2例經(jīng)保守治療，2例經(jīng)開(kāi)腹腸粘連松解手術(shù)康復(fù)。

3　討論

3.1　病因

SMVT的發(fā)病原因較復(fù)雜，病因常造成血液高凝狀態(tài)、血流淤滯或靜脈內(nèi)膜損傷，最終形成血栓。國(guó)外SMVT多繼發(fā)于肝硬化、血液高凝狀態(tài)、既往腹部手術(shù)（尤其脾切除病史）、既往SMVT及DVT史、酗酒、吸煙、口服避孕藥、惡性腫瘤等［3］。國(guó)內(nèi)平原地區(qū)SMVT多繼發(fā)于肝硬化門靜脈高壓（有脾切除史尤其高危）［4］；自治區(qū)人民醫(yī)院收治患者以高原紅細(xì)胞增多癥為主要病因，可能與高原地區(qū)高寒、缺氧環(huán)境引起高原紅細(xì)胞代償性增生，血液黏稠，高凝有關(guān)；肝硬化次之，可能與高原高寒環(huán)境，土著藏族居民嗜好飲酒，酒精性肝硬化高發(fā)有關(guān)。其發(fā)生機(jī)理是：高原缺氧高寒紅細(xì)胞增多血液高凝；肝硬化引起門靜脈系統(tǒng)高壓，血流淤滯，血栓易形成。而脾臟切除后，血濾作用受損，衰老紅細(xì)胞、血小板不能及時(shí)清除，血小板一般明顯增多，衰老紅細(xì)胞增多，血液黏稠，呈高凝狀態(tài)，術(shù)后脾靜脈盲端，更是增加血栓的可能［5］，血栓形成后若不及時(shí)予以抗凝治療常順血管遠(yuǎn)近兩端蔓延至門靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈，造成血液進(jìn)一步淤積，遠(yuǎn)端組織缺血。此次收錄病例中患高原紅細(xì)胞增多癥患者最多6例（23.0%）；肝硬化門靜脈高壓癥共5例（19.2%），其中2例有脾切除手術(shù)史；其他腹部手術(shù)史者4例（15.3%）,其中胃癌1例，腸梗阻1例，肝包蟲1例，剖腹產(chǎn)1例；3例（11.5%）既往DVT史；1例（3.8%）為婦科腫瘤化療期間。

3.2　臨床及影響表現(xiàn)

SMVT早期診斷困難，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，首先出現(xiàn)腹部脹痛，呈進(jìn)行性加重；同時(shí)多合并有腹脹、惡心、嘔吐，部分患者合并腹瀉（常呈果醬樣、柏油樣）或停止排氣排便等癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀。患者腹部體征呈進(jìn)行性加重，早期腸缺血出現(xiàn)強(qiáng)烈的腹痛癥狀，但腸管尚未壞死可僅表現(xiàn)為輕微的腹部體征，癥狀體征不相符；隨著病情的發(fā)展，腸管缺血繼發(fā)腸壞死或腸穿孔，腹膜刺激征明顯，腹腔滲出積液逐漸增多，移動(dòng)性濁音明顯，診斷性腹腔穿刺多抽出淡血性滲液。大多數(shù)患者因感染、應(yīng)激引起白細(xì)胞升高（中性粒細(xì)胞為主，核左移）；多數(shù)存在凝血功能異常，特別是D-二聚體及纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯升高，但缺乏特異性（炎癥、腫瘤等也可引起血凝異常）；部分患者可有血小板升高。SMVT的早期診斷依賴于彩色多昔勒、腹部增強(qiáng)CT、血管造影等影像學(xué)檢查［6］。常用的影像學(xué)可明確血栓具體位置及累及范圍，可直接明確診斷［3］。13例行腹部CTA的患者均明確診斷。DSA：動(dòng)脈造影可早期明確診斷，并可明確血栓部位；且確診后可作置管溶栓治療，但因?yàn)橛袆?chuàng)檢查，不做為常規(guī)推薦檢查。2例行DSA檢查并確診。腹腔鏡探查腸管有無(wú)缺血性的水腫增厚、色澤變化，可明確缺血范圍和血栓的分布，并可排查腹腔檢查有：彩色多普勒超聲:可疑直接觀察腸系膜靜脈和門靜脈、脾靜脈血流情況，可以證實(shí)腸系膜靜脈血流減少或中斷，評(píng)估有無(wú)血栓的存在，但異受腹腔腸管積氣干擾和B超師技術(shù)水平影響。腹部X線平片，多見(jiàn)腸道擴(kuò)張、腸壁水腫增厚、腸管積氣及液平面形成、水腫增厚腸壁與增厚腸系膜形成指壓征、腹腔廣泛游離氣體等表現(xiàn)，但缺乏特異性，不能明確診斷AM?VT。腹部增強(qiáng)CT及血管成像：可見(jiàn)腸系膜靜脈增寬，腸系膜靜脈腔內(nèi)見(jiàn)與血管壁分界清楚，邊緣致密的低密度血栓影［7，8］，血栓形成受累缺血段腸壁增厚（＞3mm）和腸壁增強(qiáng)明顯。腹部CTA顯示血管壁環(huán)形強(qiáng)化、血管腔內(nèi)低密度充盈缺損影像，其他急腹癥，對(duì)局限性AMVT的診斷有明顯的優(yōu)勢(shì)［9］，但由于患者多腹脹明顯，制造氣腹時(shí)需小心謹(jǐn)慎避免損傷腸管。

3.3　診斷

SMVT的早期診斷困難。早期腹部疼痛癥狀劇烈，無(wú)明顯壓痛、腹肌緊張等體征，癥狀體征不符；伴有腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉或停止排便等消化道癥狀，并存在SMVT高發(fā)因素如高原紅細(xì)胞增多癥、門靜脈高壓癥、腹腔手術(shù)病史、DVT、血小板增多癥、以及惡性腫瘤患者等因素；應(yīng)考慮到SMVT的可能，因予以完善增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查，血常規(guī)、血凝等檢驗(yàn)，可早期明確診斷，早期治療。

3.4　治療

SMVT早期診斷，在未發(fā)生腸壞死的時(shí)候，積極抗凝溶栓治療可取得良好的療效［10］，但早期診斷困難，待癥狀體征明顯時(shí)，多已發(fā)生腸壞死、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。當(dāng)發(fā)生腸壞死時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)指針：已確診的病例，腹痛劇烈難忍，出現(xiàn)腹膜刺激征懷疑腸壞死者，因急診手術(shù)治療；若診斷性穿刺穿出血性液或膿性，則更應(yīng)急診手術(shù)。已經(jīng)確診的病例，保守治療無(wú)效，癥狀體征逐漸加重者，也應(yīng)積極手術(shù)治療。未確診的病例，若出現(xiàn)完全性腸梗阻、大量黑便或血便、腹膜刺激征陽(yáng)性、腹腔穿刺液呈血性或膿性液，應(yīng)行剖腹探察，以明確診斷、去除病灶；若不明確是否有腸壞死也可先行腹腔鏡探查。SMVT腸壞死均需行壞死腸切除，術(shù)中需準(zhǔn)確判斷腸管的壞死范圍，徹底切除壞死腸管及其系膜，若壞死腸管較短需同時(shí)切除壞死腸管兩側(cè)部分正常腸管（約15 cm），以防因殘余血栓蔓延，導(dǎo)致再次腸壞死而行二次手術(shù)［10-11］；若壞死腸管較長(zhǎng)（＞70%）時(shí)易導(dǎo)致短腸綜合征，故腸管壞死過(guò)多時(shí)術(shù)中應(yīng)行常規(guī)行Fogarty導(dǎo)管取栓，挽救瀕臨壞死的腸管，腸切除后若腹腔污染輕可直接行腸吻合術(shù)，若腹腔污染重也可先行腸造瘺術(shù)，二期關(guān)瘺。術(shù)中避免牽拉或擠壓腸系膜及過(guò)多翻動(dòng)腸管，以免腸系膜靜脈血栓脫落累及正常腸管［12］。術(shù)后血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)常規(guī)給予抗凝、溶栓治療，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。該組26例手術(shù)患者中24例病愈出院，2例出現(xiàn)短腸綜合征。隨訪時(shí)間（7個(gè)月-53月，平均23月）；5例死亡，2例死于短腸綜合征，1例死于肝硬化肝衰竭，1例死于惡性腫瘤晚期多器官功能衰竭，1例死于急性腦出血延髓中樞抑制；2例術(shù)后SMVT復(fù)發(fā)，經(jīng)積極介入導(dǎo)管溶栓、抗凝治療后好轉(zhuǎn)，出院后長(zhǎng)期抗凝治療中，未再次復(fù)發(fā)；4例術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻，2例經(jīng)保守治療，2例經(jīng)開(kāi)腹腸粘連松解手術(shù)康復(fù)。西藏地區(qū)醫(yī)療條件差、交通不便SMVT患者就診時(shí)間較晚，就診時(shí)多已出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征和腹腔積液征，已有腸壞死，多需積極手術(shù)治療，以挽救更多腸管，避免發(fā)生短腸綜合征。

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