社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理模式探索

任菊 李婧 倪娜娜 白旭 胡升星 張莎 劉寶花(通訊作者)

100124北京市朝陽區(qū)南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1

100191北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與健康教育系2

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的最佳方式，是改善衛(wèi)生公平，實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的重要基礎(chǔ)，在提供優(yōu)質(zhì)、價廉、方便、快捷、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務(wù)方面具有很大的優(yōu)勢[1-3]。隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療水平和診療條件的不斷提高，社區(qū)首診政策的不斷推進，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診人次逐年增加。2015年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)診療人次達(dá)7.06億人次，較2014年6.85億人次增長3.07%[4]。但是由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)起步晚，各種制度和政策還不健全，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)還處于初級階段，存在政府投入不足、對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識不足、人才匱乏等問題[5]，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“六位一體”工作的順利推進。北京市朝陽區(qū)南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬站為突破社區(qū)人力、財力不足的瓶頸，積極探索社區(qū)全科團隊的網(wǎng)格化管理模式，在人員編制不變的情況下，充分整合現(xiàn)有資源，實現(xiàn)了對患者的精細(xì)化管理，提高了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，工作效率和服務(wù)質(zhì)量均得到明顯提升。

資料與方法

網(wǎng)格設(shè)置：南磨房轄域面積10.23平方公里，有11個村居委會，常住人口143 975人，流動人口28 105人。南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2015年3月份開始構(gòu)建網(wǎng)格化管理，2016年5月份開始全面實施。運用網(wǎng)格地圖管理原理，由中心、社區(qū)站及社區(qū)科組建7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，即7個管理網(wǎng)格，按照管轄機構(gòu)對南磨房地區(qū)進行全覆蓋，其中社區(qū)科負(fù)責(zé)外轄區(qū)居民的管理。團隊分3級結(jié)構(gòu)：每個網(wǎng)格設(shè)團隊長1名，由站長或主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)團隊組織協(xié)調(diào)、任務(wù)分配與質(zhì)量控制；7個團隊現(xiàn)有責(zé)任醫(yī)師21名，由全科醫(yī)生擔(dān)任，開展臨床工作；每名責(zé)任醫(yī)師配置1～2名健康管家，共23名，由護士、醫(yī)技、公衛(wèi)醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)健康檔案的建立、健康教育、隨訪等工作。以居民的地理位置和電子健康檔案所在地為依據(jù)為每名居民患者配備1名責(zé)任醫(yī)師和1名健康管家，實行“一居一醫(yī)一護”的全面管理。

建立信息服務(wù)平臺：南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+網(wǎng)格化管理”的模式，建立了網(wǎng)格化管理信息平臺、微信平臺和“健康管家e站”三大服務(wù)平臺。①網(wǎng)格化管理信息平臺：在網(wǎng)格化管理信息平臺醫(yī)務(wù)人員可以形象地看到每個網(wǎng)格的基本情況，如實時健康檔案數(shù)量、高血壓、糖尿病等常見慢性非傳染性疾病(慢性病)患者數(shù)量。健康管家根據(jù)網(wǎng)格內(nèi)的健康檔案信息開展社區(qū)篩查、慢性病隨訪、轉(zhuǎn)診追蹤、分類指導(dǎo)，并組織健康體檢等服務(wù)，進一步掌握社區(qū)人群的衛(wèi)生狀況、健康需求，認(rèn)真開展社區(qū)診斷，制訂社區(qū)衛(wèi)生工作計劃，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生管理能力。②微信平臺：南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用微信的普及性和便捷性，創(chuàng)建了“南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”微信平臺公眾號。結(jié)合電子地圖技術(shù)，轄區(qū)居民可以在公眾號電子地圖模塊上查詢到居住地隸屬的網(wǎng)格區(qū)域、服務(wù)團隊、責(zé)任醫(yī)生、健康管家和聯(lián)系方式等信息，便于隨時向自己的責(zé)任團隊尋求醫(yī)療幫助。微信平臺與朝陽區(qū)區(qū)域衛(wèi)生資源管理平臺(HIS系統(tǒng))的連接實現(xiàn)微信預(yù)約掛號，健康管家可協(xié)助居民通過在線預(yù)約方式掛號，簡化簽約居民就診流程，合理引導(dǎo)患者分時段就診，并能提供智能導(dǎo)診服務(wù)。健康管家利用微信平臺中“關(guān)注健康”版塊進行健康教育宣傳，傳播健康知識，提高居民的健康生活素養(yǎng)。另外，為了方便居民與健康管家隨時隨地聯(lián)系，健康管家與轄區(qū)的居民建立了微信群，及時回答居民的問題，并提醒慢性病患者按時服藥與就醫(yī)。③健康管家e站：“健康管家e站”與微信健康管家公眾服務(wù)平臺相結(jié)合，為居民提供電話咨詢及網(wǎng)絡(luò)在線咨詢，并且實現(xiàn)了對慢性病患者的遠(yuǎn)程管理。南磨房為居民提供開放式的血壓、血糖自測及數(shù)據(jù)上傳工具，患者的自測信息可展現(xiàn)于醫(yī)生工作站，并形成數(shù)據(jù)曲線進行智能分析，當(dāng)出現(xiàn)異常值時，“健康管家e站”會自動提醒患者及健康管家，健康管家可隨時直接查看居民的就診信息、檢驗結(jié)果以及居民家中自測的血壓、血糖等體征信息，從而實現(xiàn)對慢病患者居家健康狀況的點對點監(jiān)控。健康管家通過“健康管家e站”平臺定期為轄區(qū)居民分享常見病預(yù)防知識、健康保健知識，促進居民健康的自我管理。

服務(wù)方式：由健康管家負(fù)責(zé)建立居民電子健康檔案，以居民身份證號作為檔案唯一編碼，避免重復(fù)建檔。健康管家和責(zé)任醫(yī)師根據(jù)檔案資料為居民實施一系列健康評估、督導(dǎo)、體檢、健康教育、健康咨詢、隨訪等動態(tài)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。如果居民對自己的健康管家和責(zé)任醫(yī)師不滿意，可以通過調(diào)動電子健康檔案更換服務(wù)團隊。另外，患者可以通過信息平臺隨時與健康管家聯(lián)系，健康管家可以為患者提供導(dǎo)醫(yī)、聯(lián)系專家、預(yù)約上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診等服務(wù)，從而與居民建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，建立良好的就醫(yī)秩序。

責(zé)任醫(yī)師與健康管家的培訓(xùn)：根據(jù)團隊長和責(zé)任醫(yī)師在網(wǎng)格化管理工作中的具體需求開展針對性的網(wǎng)格化管理培訓(xùn)，如網(wǎng)格化管理信息系統(tǒng)的使用方法、組織協(xié)調(diào)技巧、質(zhì)量控制與監(jiān)督方法，以保證團隊長和責(zé)任醫(yī)師在短時間內(nèi)獲得相應(yīng)的知識、方法與能力，提高培訓(xùn)效率。健康管家上崗前要接受統(tǒng)一的健康管理師培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括社區(qū)常見慢性病患者的護理與康復(fù)、社區(qū)健康教育與健康促進、中醫(yī)護理、社區(qū)特殊人群的保健、社區(qū)營養(yǎng)與膳食管理、健康教育指導(dǎo)方法以及溝通技巧等。部分健康管家已獲得健康管理師資格證書。

評價方法：統(tǒng)計網(wǎng)格化管理實施后(2016年5-11月)居民健康檔案的核實率、高血壓和糖尿病患者的規(guī)范管理率和兩癌篩查的陽性率變化情況，并與網(wǎng)格化管理實施前進行比較。糖尿病規(guī)范管理率=按照要求進行管理的糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) ×100%。高血壓規(guī)范管理率=按照要求進行管理的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、率等指標(biāo)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

健康檔案管理：南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自2016年5月份全面開展網(wǎng)格化管理后，截至2016年11月份，居民健康檔案數(shù)量由113 362份增加至115 194份，健康檔案核實率由0.24%提升至6.63%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表1。

慢性病患者管理：開展網(wǎng)格化管理后，本地區(qū)高血壓和糖尿病患者的規(guī)范管理率分別由40.27%和44.64%提升至51.55%和63.65%，規(guī)范管理率均明顯高于未實施網(wǎng)格化管理前，經(jīng)χ2檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表2。

兩癌篩查：2014年南磨房地區(qū)分別送檢乳腺癌篩查和宮頸癌篩查1 919人和1 827人，陽性率分別為29.74%和20.54%；2016年利用網(wǎng)格化管理確定高危人群，分別送檢乳腺癌篩查和宮頸癌篩查1 075人和1 019人，陽性率分別為75.63%和75.76%。與2014年相比，2016年南磨房地區(qū)乳腺癌篩查和宮頸癌篩查的陽性率分別提高了45.89%和55.22%，經(jīng)χ2檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表3。

討 論

網(wǎng)格化管理有助于健康檔案的管理：健康檔案動態(tài)管理是健康檔案管理的基本原則，是維護檔案完整、有效利用的保障，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展的前提條件。但由于長久以來對健康檔案管理工作重視度不夠，重復(fù)建檔、檔案信息不實、建檔后成為死檔等問題已成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)科學(xué)發(fā)展的瓶頸[6]。南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以居民的身份證號作為居民健康檔案的唯一編碼，保證“一人一檔、檔隨人走”。利用網(wǎng)格化管理保證健康檔案的完整性和真實性，并依據(jù)就診記錄和體檢記錄實時更新，完善檔案信息，提高了健康檔案的利用率。研究結(jié)果顯示，網(wǎng)格化管理工作開展0.5年后，居民健康檔案核實率由0.24%提升至6.63%，逐步實現(xiàn)居民電子健康檔案的規(guī)范化管理，為居民就診、疾病預(yù)防、保健等提供了可靠的信息支持與保障。

“網(wǎng)格化管理、團隊式服務(wù)”在社區(qū)慢性病管理中的必要性：慢性病目前已經(jīng)成為影響我國居民健康的主要問題，慢性病的綜合防治是一項龐大的系統(tǒng)工程。慢性病患者對社區(qū)護理的需求很高[7-8]，但目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足[9]，為社區(qū)慢性病護理帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，南磨房社區(qū)在開展網(wǎng)格化管理后，慢性病患者的規(guī)范管理率與網(wǎng)格化管理前對比明顯提高(P＜0.01)，社區(qū)團隊通過網(wǎng)格對慢性病患者的健康教育、飲食、運動、監(jiān)測等方面進行連續(xù)性、綜合性、規(guī)范化的管理，有利于提高慢性病患者的健康水平，也實現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)由專科型人才向全科型人才、由個體向團隊的轉(zhuǎn)變，提高了醫(yī)務(wù)工作人員的積極性。

網(wǎng)格化管理有助于確定篩檢項目的高危人群：篩檢是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)揮“六位一體”功能，為居民提供疾病預(yù)防服務(wù)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目。送檢人群的陽性率越高，篩檢的經(jīng)濟學(xué)效益和社會效益越高，才能真正發(fā)揮疾病預(yù)防的作用。南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬站利用網(wǎng)格內(nèi)居民的健康檔案信息確定篩檢的高危人群，居民健康檔案信息越準(zhǔn)確、資料越完備，高危人群的定位越精準(zhǔn)，篩檢的陽性率也越高。與網(wǎng)格化管理前相比，南磨房地區(qū)乳腺癌篩查和宮頸癌篩查的陽性率分別提高了45.9%和55.3%，說明網(wǎng)格化管理有助于確定篩檢的高危人群，在疾病早診、早治中發(fā)揮積極作用。

表1 開展網(wǎng)格化管理前后居民健康檔案核實情況

表2 開展網(wǎng)格化管理前后高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理率變化情況對比[n(%)]

表3 2014年和2016年南磨房兩癌篩查結(jié)果

網(wǎng)格化管理有利于醫(yī)患溝通、改善醫(yī)患關(guān)系：網(wǎng)格化管理前，居民有任何健康問題不得不親自到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)排隊掛號，才能獲取相關(guān)信息。網(wǎng)格化管理開展后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為每名居民配備了1名責(zé)任醫(yī)師和1名健康管家，居民可通過電話與健康管家隨時聯(lián)系咨詢，提高了就醫(yī)效率，節(jié)約了患者的時間和經(jīng)濟成本，增進了居民與網(wǎng)格團隊成員的感情，密切了雙方的關(guān)系。

建 議

強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：網(wǎng)格化管理在我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用剛剛起步，經(jīng)驗不足。南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在擔(dān)任責(zé)任醫(yī)師和健康管家前均進行了相關(guān)知識與技能培訓(xùn)，但由于目前尚無成熟的培訓(xùn)體系，又缺乏實踐經(jīng)驗，因此需要在工作中不斷摸索總結(jié)，需要借鑒北京、上海、廣東等地開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理的經(jīng)驗?zāi)Ｊ絒10-12]，對醫(yī)務(wù)人員加強網(wǎng)格化管理相關(guān)培訓(xùn)?？梢圆捎枚喾N培訓(xùn)方法，如課堂教學(xué)與慕課(MOOC)教學(xué)相結(jié)合，供醫(yī)務(wù)人員靈活選擇；同時豐富教學(xué)方法，使用理論課與實踐相結(jié)合、典型案例分析、模擬社區(qū)工作等多種教學(xué)方法，增強學(xué)員學(xué)習(xí)積極性。

完善績效考核體系：合理的績效考核是提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性的驅(qū)動力，是保障網(wǎng)格化管理能夠順利開展的法寶。有研究表明，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員首選的激勵措施是合理的工資水平，合理的工資收入也是基層醫(yī)務(wù)人員開展正常工作的基本條件[13]。為提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展網(wǎng)格化管理工作的積極性，可以將網(wǎng)格化管理工作列入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核內(nèi)容，與公共衛(wèi)生經(jīng)費補助掛鉤，建立朝陽區(qū)衛(wèi)計委對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員團隊、團隊對個人的績效考核機制，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理工作的發(fā)展。

北京：40項重點任務(wù)改善醫(yī)療服務(wù)

2018年12月27日，北京市衛(wèi)生健康委印發(fā)《北京市改善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范服務(wù)行為2019年行動計劃》，并制定《北京市改善醫(yī)療服務(wù)規(guī)范服務(wù)行為2019年任務(wù)清單》，明確了北京市2019年改善服務(wù)、控制費用、提升質(zhì)量、補短扶弱、負(fù)面清單等5類40項重點任務(wù)。

(據(jù)www.news.cn)