上海市大場社區(qū)糖尿病群組管理模式的實(shí)踐與探索

王敬麗 郁晴文(通訊作者) 趙晴晴 張莉 徐惠琴 陶劍文 張德應(yīng) 高俊嶺 傅華

200442上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1

200032復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2

成人糖尿病患者在我國總數(shù)達(dá)9240萬。按照目前的增長速度，估計(jì)全球有將近5億人到2030年時(shí)患糖尿病[1]。目前上海社區(qū)管理糖尿病的方法主要是按照市疾病預(yù)防控制中心的要求進(jìn)行隨訪和信息化管理。糖尿病是終身疾病，有效的管理是減少并發(fā)癥、提高生命質(zhì)量的必然途徑。群組管理產(chǎn)生于1974年，它是將患有相同或不同疾病的個(gè)體組織在一起，然后由醫(yī)務(wù)人員對其實(shí)施個(gè)體診療和健康教育的疾病管理模式，國外又稱“cluster visits”“group medical visits”“shared medical appointments，SMAs”[2-4]。群組管理是一種集診療與管理、集群體健康教育和個(gè)體化治療為一體的新型模式[5]。大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2011年開始，對社區(qū)居民進(jìn)行了糖尿病群組管理模式的實(shí)踐與探索，現(xiàn)報(bào)告如下。

社區(qū)糖尿病管理現(xiàn)狀

本中心市級的糖尿病患者管理工作由全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士合計(jì)44名醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)隨訪和信息化管理工作。信息化管理工作包括糖尿病建卡和3個(gè)月1次的隨訪工作。主要結(jié)合居民健康檔案、社區(qū)測量血糖和全科門診等方法進(jìn)行建卡，截至2016年9月底，共建卡6 815份。隨訪內(nèi)容包括隨訪方式、患者身高體重、生活方式、用藥、不適癥狀和臨床并發(fā)癥等。所有內(nèi)容錄入市CDC信息系統(tǒng)。市級的糖尿病管理屬于醫(yī)生-患者單向管理模式，流于形式，效率低、耗費(fèi)大、任務(wù)重，社區(qū)醫(yī)生相對不足，缺乏患者參與，使得醫(yī)院無法長期堅(jiān)持，患者接受程度也低。在此常規(guī)的糖尿病管理基礎(chǔ)上，中心對糖尿病群組管理模式進(jìn)行了6年的探索和實(shí)踐。

糖尿病群組管理實(shí)踐過程

糖尿病群組管理的概念：當(dāng)前群組管理基本模式主要包括兩種，以患者為中心和以醫(yī)生為中心。本中心采用以糖尿病患者為中心的模式展開糖尿病群組管理，把患者以小組的形式組織起來，進(jìn)行一系列的健康教育、隨訪管理和個(gè)體化診療。

社區(qū)動(dòng)員：2011年6月開始進(jìn)行社區(qū)動(dòng)員，工作人員通過健康檔案信息系統(tǒng)篩選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。然后，進(jìn)行社區(qū)招募和動(dòng)員，采用打電話和面對面交流的方式，每個(gè)團(tuán)隊(duì)招募干預(yù)組患者20例，均自愿參加群組看病，招募愿意參與本研究但不愿參加群組看病的患者20例作為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：居住在本社區(qū)＞0.5年并且規(guī)范管理中；35～75歲且符合中國糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010年)；知情同意。

分組與分工：以站點(diǎn)為單位，結(jié)合患者的意愿，把患者分10個(gè)小組，小組患者15～23例。每個(gè)小組配備全科醫(yī)師、公衛(wèi)和護(hù)師各1名，并在患者中投票選出2名小組長，配合醫(yī)護(hù)的工作。小組之間患者兩兩結(jié)對，形成互助。在分組時(shí)，為了能有效地調(diào)動(dòng)患者的積極性，進(jìn)行有效疾病管理，整個(gè)團(tuán)隊(duì)成員一起討論，共同了解分組對象的具體情況和需求。糖尿病藥物治療的課程由全科醫(yī)生主講，其他內(nèi)容：糖尿病的飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測、糖尿病并發(fā)癥、低血糖的預(yù)防、制定行動(dòng)計(jì)劃和放松的技巧等由社區(qū)護(hù)士和醫(yī)生共同完成。

表1 糖尿病群組9次活動(dòng)的具體內(nèi)容

活動(dòng)地點(diǎn)和方式：結(jié)合每個(gè)站點(diǎn)不同情況和小組人數(shù)，活動(dòng)地點(diǎn)選擇健康教育室、居委會(huì)老年活動(dòng)室或會(huì)議室。小組成員以醫(yī)護(hù)人員為中心，圍坐在一起，每個(gè)成員都能直接與醫(yī)護(hù)人員和其他患者進(jìn)行表情和語言的接觸和交流?；顒?dòng)中健康教育形式多樣：講解人交流時(shí)運(yùn)用角色扮演的方法；講解糖尿病給患者帶來的影響時(shí)，用頭腦風(fēng)暴技巧。

開展過程：分組后正式啟動(dòng)糖尿病群組管理模式，由醫(yī)護(hù)共同完成群組看病。群組看病含兩部分，集中強(qiáng)化干預(yù)和常規(guī)管理。前者共進(jìn)行9次，1次/2周。在集中強(qiáng)化干預(yù)結(jié)束后行常規(guī)管理，1次/月，到1年后結(jié)束項(xiàng)目活動(dòng)。對照組0.5年后開始干預(yù)。每次群組看病活動(dòng)包含以下方面：①熱身：時(shí)間15 min，由護(hù)士組織患者對健康相關(guān)話題或感興趣的事進(jìn)行討論，目的是判斷并確定患者共同面臨或關(guān)心的健康問題，從而使小組凝聚力獲得提升。②群體健康教育(30 min)：由全科醫(yī)生以參與式的形式進(jìn)行。根據(jù)《中國糖尿病防治指南》和慢性病自我管理的建議，將自我管理、糖尿病的預(yù)防和臨床治療作為群體健康教育的主要內(nèi)容，也可根據(jù)患者需求，對相關(guān)內(nèi)容安排。③休息：持續(xù)時(shí)間15 min，此階段患者可互相交流討論。另外，利用這段時(shí)間，全科醫(yī)生和護(hù)士要對患者進(jìn)行測量體重、采血化驗(yàn)，對健康檔案進(jìn)行更新、足部檢測等。此階段作為群組看病重要組成部分之一，不僅是簡單的休息。在這個(gè)過程中，患者不但可以互相交流和學(xué)習(xí)，還可在觀察衛(wèi)生服務(wù)人員為其他患者提供個(gè)體化建議的過程中汲取新知識和技能。④醫(yī)患互動(dòng)：持續(xù)15 min，對健康教育的內(nèi)容有疑惑的地方可隨時(shí)進(jìn)行提問，全科醫(yī)生鼓勵(lì)大家提出問題并為其解答。此過程不僅促進(jìn)了患者間的互相學(xué)習(xí)，而且增加了醫(yī)患交流的時(shí)間。⑤個(gè)體化診療：上述群體活動(dòng)結(jié)束后，不需進(jìn)行個(gè)體化診療的患者可離開，對于需要調(diào)整治療方案或需單獨(dú)與醫(yī)生進(jìn)行交流的患者可到醫(yī)生辦公室進(jìn)行傳統(tǒng)的“一對一”看病。常規(guī)干預(yù)沒有教材，1次/月，約1.5 h/次，包括熱身、反饋與解答問題、休息、醫(yī)患互動(dòng)、個(gè)體診療。10個(gè)小組中有1個(gè)小組開展至今，其他小組開展1年結(jié)束。

教材：參考《內(nèi)科學(xué)》《中國糖尿病防治指南2010版》《行為心理學(xué)》《高血壓群組管理手冊》《慢性病自我管理指南》，由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院高俊嶺老師和大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的王敬麗醫(yī)師編寫《糖尿病群組管理指導(dǎo)手冊》《糖尿病群組管理患者手冊》。強(qiáng)化干預(yù)的健康教育內(nèi)容涵蓋3部分：所患疾病的醫(yī)療和行為管理(如按時(shí)服藥、血糖監(jiān)測和糖尿病足的發(fā)現(xiàn)、合理就診、加強(qiáng)鍛煉、改變不良飲食習(xí)慣)；情緒的管理(如何處理生氣、憂郁等不良情緒，如何學(xué)會(huì)放松/認(rèn)知性癥狀管理方法，以及氣短和疲勞的管理)；角色管理(維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會(huì)交往)。本研究患者上課次數(shù)及內(nèi)容安排，見表1。

上課方式：小組成員以干預(yù)者為中心，圍坐在一起，每個(gè)成員都能直接與干預(yù)者和其他患者進(jìn)行語言和表情的接觸和交流?；顒?dòng)中還有角色扮演、頭腦風(fēng)暴等形式。

討 論

群組看病作為一種新型的疾病管理模式，醫(yī)務(wù)人員以小組形式對患者集中授課，相對一對一門診健康教育可節(jié)省更多時(shí)間，起到事半功倍的效果。由于其效果好、效率高而受到各國的關(guān)注，糖尿病的非藥物治療與藥物治療同等重要，健康教育課程中包括控制體重、膳食指導(dǎo)(食品交換4步法)、與人交流等，群組管理的活動(dòng)包括醫(yī)療和行為管理、情緒管理和角色管理3方面，這也正是按照生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，充分運(yùn)用行為學(xué)、心理學(xué)和管理學(xué)等來進(jìn)行綜合管理。納入管理的糖尿病患者的生化指標(biāo)、自我管理行為、自我效能和社會(huì)支持得到明顯改善。

糖化血紅蛋白指標(biāo)明顯改善：糖尿病群組看病有利于糖化血紅蛋白的控制，本研究中干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組糖化血紅蛋白(5.7±1.0)%，明顯好于對照組的(6.1±0.9)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[6]。和國內(nèi)研究結(jié)果相同[7-10]。

群組管理流程結(jié)構(gòu)化：每次群組管理活動(dòng)包括6個(gè)部分。圍坐式的形式有利于醫(yī)患共同參與和互動(dòng)。頭腦風(fēng)暴法創(chuàng)造的自由氣氛充分發(fā)揮患者潛能。角色扮演通過示范和實(shí)踐練習(xí)促進(jìn)技能的培養(yǎng)。

健康教育內(nèi)容合理：群組管理模式強(qiáng)調(diào)在行為改變的行動(dòng)計(jì)劃制定過程中，醫(yī)生和患者共同參與，并通過每次反饋的解決問題克服困難，從而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，改變患者不良行為，使患者生活質(zhì)量得以提升。如在目標(biāo)設(shè)定和行動(dòng)計(jì)劃方面，計(jì)劃的組成部分如下：能改變特定的行為；合理的計(jì)劃；是自己想要做的事情；并需回答問題(做什么？何時(shí)做？做多少？1周做幾次？)；自信心多少分。醫(yī)生要求患者對計(jì)劃實(shí)施的自信分要達(dá)到7分，這樣患者制定的計(jì)劃就更具體合理、操作性強(qiáng)、持久性好。本研究顯示患者自我管理行為分值在基線時(shí)，干預(yù)組和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.161)；6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，干預(yù)組分值高于對照組(P＜0.05)。

提升自我效能：自我效能是指個(gè)體對自己完成某一特定行為的自信心。自我效能可以通過自我的成功經(jīng)驗(yàn)、別人成功的替代性經(jīng)驗(yàn)、言語勸說等得到提升。群組管理通過醫(yī)務(wù)人員的勸說、同伴的成功經(jīng)驗(yàn)和患者行動(dòng)計(jì)劃的成功執(zhí)行提升自我效能，增加患者自我管理的信心。本研究自我效能分值在基線和6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.529，0.801)；12個(gè)月時(shí)，干預(yù)組分值高于對照組(P=0.001)。這與在高血壓的群組管理研究中結(jié)果相同[11]。

充分發(fā)揮同伴效應(yīng)：同一小組的成員就相同的慢性病管理過程中存在的疲勞、角色變化、緊張情緒等問題進(jìn)行交流，互相學(xué)習(xí)，互相幫助，并與同伴密切配合。小組的成立增加了患者歸屬感，能獲得其他管理模式不能得到的益處，促進(jìn)了心理健康。本研究顯示社會(huì)支持分值在基線、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，干預(yù)組均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

群組管理模式以其眾多的優(yōu)勢在國內(nèi)外被廣泛運(yùn)用在高血壓、糖尿病人群中，在上海社區(qū)糖尿病日常管理中結(jié)合群組管理模式，值得進(jìn)一步推廣和探索，群組管理模式也值得在其他病種中進(jìn)行探索。