從“筋”論治早中期膝骨關(guān)節(jié)炎探析

653100玉溪市中醫(yī)院治未病科，云南

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，主要癥狀表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，行動(dòng)不利，活動(dòng)受限，肌肉和關(guān)節(jié)有強(qiáng)烈的凝滯感[1]，嚴(yán)重者骨形態(tài)變化，關(guān)節(jié)軟骨退化消失。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于痹癥、骨痹、膝痹等范疇。西醫(yī)治療以消炎止痛治標(biāo)為主，而中醫(yī)則行內(nèi)外兼治綜合治療，采用中藥內(nèi)服聯(lián)合手法治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1-12月收治符合早中期KOA的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成治療組及對(duì)照組，各40例，分別給予治療。其中男38例，女42例；年齡40～70歲，平均(57.3±3.1)歲。兩組患者的基本資料，如年齡、性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)》進(jìn)行診斷[2]。①年齡＞40歲；②膝關(guān)節(jié)疼痛在近1個(gè)月內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)；③＜3 min的晨僵；④站立或負(fù)重位的X線片示膝退行性變；⑤存在關(guān)節(jié)積液，WBC＜2 000個(gè)/mL，呈清亮黏稠性質(zhì)；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥項(xiàng)可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。⑵中醫(yī)癥候診斷：參照1994年版國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肝腎虧虛型證候標(biāo)準(zhǔn)[3]：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。⑶分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：采用K-L放射線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：前1周內(nèi)未接受過任何相關(guān)治療，符合西醫(yī)及中醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、放射線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Ⅰ～Ⅲ級(jí))，符合年齡40～70歲，知情同意并配合。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡＜40歲或＞70歲者；③患者依從性差，未按規(guī)定治療，自行退出研究，擅自服用可能對(duì)療效造成影響的藥物；④妊娠及哺乳期婦女；⑤出現(xiàn)過敏反應(yīng)及嚴(yán)重不良事件；⑥患者因各種原因失訪；符合上述6條中任意1條者，即剔除。

治療方法：治療組：⑴中藥“養(yǎng)筋通絡(luò)湯”內(nèi)服：白芍30 g，熟地30 g，麥冬30 g，炒棗仁9 g，巴戟天9 g，雞矢藤30 g，穿破石30 g。冷水煎藥機(jī)煎取300 mL，100 mL/次，3次/d，連續(xù)服用3周。⑵手法：①循筋查灶：觸及病灶點(diǎn)或疼痛點(diǎn)，方法是循患者下肢經(jīng)筋區(qū)韌帶、肌肉、筋膜的起始點(diǎn)和肌肉的交叉點(diǎn)尋找，病灶點(diǎn)或疼痛點(diǎn)呈條索狀或磨砂樣，遠(yuǎn)端病灶點(diǎn)可觸及于跺關(guān)節(jié)、髂骨、足底、臀部等處。②手法消灶：先旋轉(zhuǎn)大腿整體理筋1～2 min，采用的是肘臂法環(huán)抱式，再分別拿揉大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)及后側(cè)的肌筋，采用拿法和揉法，時(shí)間分別是2～3 min；對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行3 min的理筋，采用的是以按揉法和搓法；對(duì)小腿筋區(qū)行整體理筋，采用的是內(nèi)側(cè)肘臂法，再在跟鍵和小腿區(qū)的袢腸肌上進(jìn)行拿揉，利用的是拿揉法，時(shí)間3 min，并在小腿脛骨前以陰陵泉、外膝眼、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘、內(nèi)膝眼、足三里為重點(diǎn)，刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜，力度由輕至重施以點(diǎn)按、彈、撥、揉法，目的是為了讓病灶點(diǎn)松解、軟化，局部壓痛減輕，施術(shù)約15 min。以上經(jīng)筋療法7次為1個(gè)療程，1次/d，進(jìn)行為期3周的治療，分別在治療前及治療后21 d時(shí)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。對(duì)照組：口服鹽酸氨基葡萄糖片，2次/d，1片/次，連續(xù)治療3周。

觀察指標(biāo)：采用美國(guó)西部Ontario和Mc Master大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC指數(shù)評(píng)分)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行中醫(yī)癥候評(píng)分及臨床療效的判定[5]：①顯效：治療后患者恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)癥狀如疼痛、腫脹等完全消失；②有效：治療后患者關(guān)節(jié)功能大部分恢復(fù)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：治療后無(wú)論患者癥狀還是關(guān)節(jié)功能均未見明顯改善?？傆行?顯效率+有效率。觀察兩組患者治療中及治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，以(±s)表示計(jì)量資料，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療前后兩組WOMAC指數(shù)評(píng)分比較，見表2。

兩組療效比較，見表3。

安全性指標(biāo)觀察：與對(duì)照組比較，治療組用藥后未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝腎功能均正常；對(duì)照組用藥后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是引起膝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能受限的主要原因之一。治療上西醫(yī)多采用口服氨基糖類軟骨保護(hù)藥物、非甾體抗炎藥、透明質(zhì)酸鈉及手術(shù)等治療為主，而中醫(yī)的主要治療則多采用針灸推拿及中藥內(nèi)服外敷等。然而其骨性改變，人們往往給予過多地關(guān)注。針對(duì)骨性改變的治療，其臨床療效一般，易反復(fù)發(fā)作。鹽酸氨基葡萄糖片是以氨基多糖為主要成分的軟骨保護(hù)藥物，對(duì)軟骨基質(zhì)的修復(fù)與重建有利，最終起到抗炎止痛的作用，對(duì)KOA病理進(jìn)程也可起到延緩作用，可改善骨性關(guān)節(jié)炎特異性結(jié)構(gòu)并起到治療作用[6]。氨基糖類僅對(duì)輕度KOA療效較好，且短期療效不顯著，但長(zhǎng)期服藥又易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)。關(guān)節(jié)內(nèi)滑液中透明質(zhì)酸鈉濃度隨KOA病理進(jìn)程發(fā)展而降低[7]，這可以通過在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充，起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減緩關(guān)節(jié)軟骨磨損的作用，但同時(shí)，隨注射次數(shù)增加，相關(guān)不良反應(yīng)，如二次損傷及并發(fā)關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。

表1 K-L放射線分級(jí)

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分比較(±s)

表2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分比較(±s)

注：與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 40 43.45±11.85 30.35±7.05?治療組 40 43.26±11.23 15.26±6.83△

表3 兩組療效比較(n)

在以往的工作中我們發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀表現(xiàn)更多與關(guān)節(jié)周圍組織病變相關(guān)聯(lián)，而與骨性改變嚴(yán)重程度往往不相符。這使我們的關(guān)注目光投向了關(guān)節(jié)周圍組織這一部位，其在中醫(yī)中屬于經(jīng)筋范疇。

中醫(yī)膝骨關(guān)節(jié)炎多歸于“骨痹”“筋痹”的范疇。整理古今文獻(xiàn)發(fā)型，從發(fā)病、生理病理表現(xiàn)和臨床治療方面，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎都可以歸于經(jīng)筋病證的范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》中就指出：“膝為筋之府……”，經(jīng)筋系統(tǒng)即膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的功能正常保障了膝關(guān)節(jié)正常的生理活動(dòng)。雖然膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是由多種因素綜合作用導(dǎo)致的，但占據(jù)絕大部分的是關(guān)節(jié)周圍組織的力學(xué)平衡失調(diào)，而關(guān)節(jié)內(nèi)異常應(yīng)力的作用成了關(guān)節(jié)軟骨的磨損乃至骨質(zhì)增生的形的主要原因。造成膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病最主要的因素仍是經(jīng)筋系統(tǒng)的平衡失調(diào)。膝骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀是腫脹、僵硬、疼痛、屈伸不利等，經(jīng)筋的結(jié)筋病灶點(diǎn)是疼痛的主要部位，關(guān)節(jié)的僵硬、屈伸不利也是由于經(jīng)筋的粘連、攣縮所導(dǎo)致的。如果只針對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，結(jié)果多是暫時(shí)緩解癥狀，而遠(yuǎn)期療效不理想。而針對(duì)經(jīng)筋系統(tǒng)的筋骨同治的治療，在臨床都取得了不錯(cuò)的療效。

我們使用的養(yǎng)筋通絡(luò)湯具有補(bǔ)腎養(yǎng)心、滋肝舒筋、通絡(luò)止痛。方中白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛；熟地滋陰補(bǔ)血、益精填髓；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺益胃；炒棗仁滋陰養(yǎng)肝安神；巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)寒；雞屎藤祛風(fēng)利濕，止痛解毒，消食化積，活血消腫；穿破石祛風(fēng)利濕，散瘀止痛。諸藥合用配合手法治療，使氣血運(yùn)行暢通，筋脈功能正常，則疼痛不作。

我們從治筋著手對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，以達(dá)到軟組織平衡的目的，使膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線恢復(fù)正常，來(lái)減輕功能活動(dòng)障礙，使患者疼痛得以減輕或者消除，緩解或阻止膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，我們認(rèn)為該方法應(yīng)用中醫(yī)理論對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎加以認(rèn)識(shí)，辨證論治，強(qiáng)調(diào)了整體觀念，用動(dòng)態(tài)的、相互關(guān)聯(lián)的觀點(diǎn)理解其病理過程?；凇敖顬楣怯谩钡睦碚撝笇?dǎo)，提出綜合治療方法，評(píng)價(jià)以上療效判定方法，結(jié)果顯示，治療后各項(xiàng)結(jié)果，尤其是早期和中期的結(jié)果，中醫(yī)藥綜合治療組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，糾正和改善了膝關(guān)節(jié)變形，延緩病程進(jìn)展，使患者疼痛得以緩解，從而延緩手術(shù)的時(shí)間、減少全膝人工關(guān)節(jié)置換(TKA)的數(shù)量。此方法簡(jiǎn)便，操作簡(jiǎn)單，容易掌握，不需要特殊器械，有利于掌握和推廣，但對(duì)于嚴(yán)重變形的患者，去療效較差，這部分患者仍需進(jìn)行(TKA)術(shù)。通過“筋為骨用”理論對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療能延緩或避免患者采用膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)間和手術(shù)，有效地控制了其發(fā)展，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“不治已病治未病”的思想，有效地減輕了患者與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。