細(xì)菌性陰道炎和不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系分析

蔡益娟 陳萱 湯蕾霞 胡玉清 陸牡丹 陳道楨(通訊作者)

214200江蘇宜興婦幼保健所1

222000南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院15級臨床一班，江蘇連云港2

214002南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院，江蘇3

細(xì)菌性陰道炎是育齡期婦女生殖道感染中常見的一種感染性疾病，其發(fā)病主要與陰道中的優(yōu)勢菌群改變有關(guān)，嗜酸性兼乳酸桿菌被加德納桿菌和一些厭氧菌取代，從而導(dǎo)致了細(xì)菌性陰道炎的發(fā)生[1-3]。這種菌群失調(diào)的改變可能導(dǎo)致了體內(nèi)免疫系統(tǒng)的平衡紊亂，從而導(dǎo)致了一些不良結(jié)局，包括不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生[3]。不孕的原因主要包括輸卵管性不孕、排卵障礙性不孕、免疫性不孕、不明原因性不孕以及男性不育，然而具體機(jī)制不明。而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因包括解剖學(xué)因素、遺傳因素、感染因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素、血栓因素、免疫因素及不明原因等。流產(chǎn)和不孕已成為困擾孕齡婦女和生殖醫(yī)學(xué)工作者的一大難題，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)嚴(yán)重影響患者的身心健康以及家庭關(guān)系，因此進(jìn)一步探討流產(chǎn)和不孕的發(fā)病機(jī)制對于這些患者具有重要的意義。相關(guān)臨床研究證據(jù)表明陰道炎的發(fā)生可能與流產(chǎn)和早產(chǎn)密切相關(guān)。因此本研究探討細(xì)菌性陰道炎是否在不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的作用。

資料與方法

2016年1月-2017年6月收治細(xì)菌性陰道炎患者189例，平均年齡26.26歲。細(xì)菌性陰道炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：＞18歲婦女陰道分泌物按照下述的檢測方法檢測，陽性則診斷為細(xì)菌性陰道炎。非細(xì)菌陰性患者222例，年齡18～35歲，平均25.16歲。所有研究者中排除自身免疫性疾病和遺傳性疾病，肝腎功能檢查均在正常范圍內(nèi)。在本研究對象中，排除男性不育、輸卵管性不孕、排卵障礙性不孕，同時排除解剖學(xué)因素、遺傳因素、感染因素、環(huán)境因素、內(nèi)分泌因素、血栓因素。所有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的標(biāo)本均行病理檢測，結(jié)果均為絨毛和蛻膜組織，無其他疾病證據(jù)。因此研究對象為不明原因的不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。

研究方法：細(xì)菌性陰道炎的診斷使用聯(lián)合檢測試劑盒定性檢測白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、過氧化氫。嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作及陽性診斷。不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)發(fā)生≥2次的自然流產(chǎn)者稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

結(jié) 果

細(xì)菌性陰道炎患者中不孕癥的比例分析：陰道內(nèi)是一個微生態(tài)平衡的微環(huán)境，有大量的微生物種類，其數(shù)量和相對比例平衡，形成一個平衡的生態(tài)系統(tǒng)，并為抵御感染提供防御。如果這種平衡打破就會導(dǎo)致細(xì)菌性陰道炎的發(fā)生，同時這種菌群失調(diào)可能會導(dǎo)致體內(nèi)免疫環(huán)境的紊亂，從而可能導(dǎo)致不孕的發(fā)生。那么在我們研究的對象中，細(xì)菌性陰道炎和不孕癥是否存在著關(guān)系？在189例細(xì)菌性陰道炎患者中，不孕癥的患者54例，比例28.57%，明顯高于非細(xì)菌性陰道炎患者(13.06%)?？梢?，在我們研究的對象中，細(xì)菌性陰道炎患者的不孕比例明顯升高，說明細(xì)菌性陰道炎可能是不孕癥發(fā)生的一個重要危險因素，見表1。

細(xì)菌性陰道炎患者中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的比例分析：復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)是指在與同一性伴侶的20個孕周內(nèi)≥3次流產(chǎn)。多種因素參與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生，包括解剖學(xué)、遺傳學(xué)、感染、環(huán)境、內(nèi)分泌、血栓、免疫因素以及一些不明原因。最新的研究表明體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)的紊亂可能在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中發(fā)揮著重要的作用，那么細(xì)菌性陰道炎患者導(dǎo)致的體內(nèi)免疫紊亂可能在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中也發(fā)揮著重要的作用。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在189例細(xì)菌性陰道炎患者中，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者46例，比例24.34%，明顯高于非細(xì)菌性陰道炎患者(9.91%)?？梢?，細(xì)菌性陰道炎可能能夠作為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的一個重要危險因素，但是確切的分子機(jī)制尚需要我們進(jìn)一步研究。

討 論

陰道中的微生物種類繁多復(fù)雜，這些微生物組成一個平衡的生態(tài)系統(tǒng)從而防御外界的感染。而細(xì)菌性陰道炎通過破壞其正常的乳酸桿菌生態(tài)系統(tǒng)，使得陰道中加德納菌、厭氧菌等微生物繁殖增多。有研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性陰道炎可能與不良妊娠結(jié)局、盆腔炎、術(shù)后盆腔感染、艾滋病感染相關(guān)，更為重要的是細(xì)菌性陰道炎可能與不孕等密切相關(guān)[4，5]，因此積極發(fā)現(xiàn)和治療細(xì)菌性陰道炎具有重要的臨床意義。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在細(xì)菌性陰道炎患者中不孕癥的比例較正常對照組明顯升高，提示細(xì)菌性陰道炎可能與不孕相關(guān)，可能是由于細(xì)菌性陰道炎患者體內(nèi)的菌群失調(diào)，從而造成不孕的發(fā)生，但是其確切的機(jī)制尚需要進(jìn)一步研究，因此將細(xì)菌性陰道炎作為育齡期婦女常見病篩查具有重要的臨床和社會意義，可能能夠減少不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床發(fā)生率。

胚胎攜帶1/2來源于父方的組織抗原，因此胚胎對于母體而言是一個半同種異體移植物，但是在整個妊娠階段其能夠不被母體的免疫系統(tǒng)所攻擊而存活下來，這些都?xì)w功于母體免疫系統(tǒng)對胚胎所表現(xiàn)的免疫耐受，一旦這種免疫耐受的格局被打破，將導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。然而胚胎這個半同種異體移植物是如何從孕婦的免疫系統(tǒng)中逃脫，免受其攻擊的確切機(jī)制尚不清楚。近年來，隨著生殖免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等技術(shù)的飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，大量生殖免疫學(xué)研究表明：RSA主要表現(xiàn)為正常妊娠免疫反應(yīng)失衡，涉及特異性人類白細(xì)胞抗原(HLA)表達(dá)增加、免疫職能細(xì)胞亞群的格局變化、Th1/Th2的細(xì)胞因子平衡失調(diào)、保護(hù)性抗體或封閉抗體產(chǎn)生不足等，這些失衡使母胎界面遭受免疫打擊而致RSA的發(fā)生[6，7]。而細(xì)菌性陰道可能是體內(nèi)菌群紊亂導(dǎo)致發(fā)生的疾病，體內(nèi)菌群失調(diào)可能導(dǎo)致體內(nèi)免疫系統(tǒng)發(fā)生改變，從而使體內(nèi)免疫細(xì)胞亞群、Th1/Th2的細(xì)胞因子平衡失調(diào)，從而可能導(dǎo)致不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。大量的研究表明母胎界面的耐受機(jī)制是由胚胎植入部位母體和胎兒細(xì)胞分泌的一系列炎性因子所組成的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控作用[8，9]，細(xì)胞因子和細(xì)胞表面的受體介導(dǎo)滋養(yǎng)層細(xì)胞和蛻膜細(xì)胞之間的相互作用，其參與的主要細(xì)胞包括T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞。通過細(xì)胞之間的交互作用，多種類型的細(xì)胞因子表達(dá)及數(shù)量發(fā)生改變，而由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞因子分泌的多樣性在免疫耐受以及免疫刺激中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。細(xì)菌性陰道炎可能會打破人免疫系統(tǒng)的平衡，從而可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)這種婦科免疫性疾病的發(fā)生。因此在本研究中，我們擬探討陰道炎患者中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的比例。結(jié)果提示患有細(xì)菌性陰道炎的患者中復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的比例增高，且所有參與對象均排除了自身免疫性疾病，可見細(xì)菌性陰道炎可能是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的一個重要的因素，且與免疫密切相關(guān)。然而不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在細(xì)菌性陰道炎中確切的發(fā)病機(jī)制尚需要進(jìn)一步深入研究。

表1 細(xì)菌性陰道炎患者中不孕癥的比例(n)

細(xì)菌性陰道炎的篩查診斷和治療方法簡單，如果用作篩選試驗(yàn)具有成本效益而且肯定有助于提高社區(qū)婦女的生殖能力和健康，進(jìn)一步的干預(yù)研究可能有助于評估生育并發(fā)癥，如不孕癥和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。