強(qiáng)化病案管理提升醫(yī)療質(zhì)量

葛舒勇

【摘 要】為探究可提升醫(yī)療質(zhì)量的強(qiáng)化病案管理措施。本院病案室2014年1月-2015年1月期間實施常規(guī)管理，即常規(guī)組。病案室2015年1月-2016年1月期間實施強(qiáng)化病案管理，即強(qiáng)化組。對比兩組檔案管理效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異。結(jié)果顯示強(qiáng)化組病例缺陷率低于常規(guī)組，病案檔案24h歸檔率、病案檔案利用率高于常規(guī)組，統(tǒng)計學(xué)差異顯著（P<0.05）;強(qiáng)化組醫(yī)療滿意度評分、醫(yī)療質(zhì)量評分高于常規(guī)組，統(tǒng)計學(xué)差異顯著（P<0.05）。因此， 強(qiáng)化檔案管理措施可提升本院醫(yī)療質(zhì)量，提升檔案管理效率，效果顯著。

【Abstract】 In order to explore the measures of strengthening the medical records management to improve the medical treatment quality， the medical records room of the hospital implemented routine management from January 2014 to January 2015， which is named as routine group. And it implemented reinforced management of medical records from January 2015 to January 2016， which is named as reinforcement group. The difference of archives management effect and medical service quality between the two groups is compared. The results showed that the defect rate of cases in the reinforcement group is lower than that in the routine group， and the 24-hour filing rate and utilization rate of medical records in the reinforcement group is higher than in the routine group （P<0.05）. The scores of medical satisfaction and medical quality in reinforcement group are higher than that in the routine group （P < 0.05）. Therefore， the reinforcement archives management can improve the quality of medical treatment and improve the efficiency of archives management， and the effect is remarkable.

【關(guān)鍵詞】病案;檔案管理;醫(yī)療質(zhì)量

【Keywords】 medical record; archives management; medical quality

【中圖分類號】G271? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號】1673-1069（2018）12-0046-02

1 引言

病案檔案作為醫(yī)務(wù)人員開展臨床診治的工作記錄，可反映醫(yī)院醫(yī)療水平和綜合實力[1]。良好的病案管理工作還可為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研工作提供信息資源。但當(dāng)前，我國國內(nèi)各院的病案管理效果不甚理想，病案檔案丟失、毀損現(xiàn)象嚴(yán)重。為此，本文針對當(dāng)前院內(nèi)病案管理推出強(qiáng)化措施，并觀察其使用效果。

2 資料與方法

2.1 一般資料

本次調(diào)查選取病案室2014年1月-2015年1月（常規(guī)組）負(fù)責(zé)管理的5000份病例及2015年1月-2016年1月（強(qiáng)化組）負(fù)責(zé)管理的5000分病例進(jìn)行調(diào)研。兩組病例調(diào)查均獲取患者及家屬同意，并已截取調(diào)研的相關(guān)錄音。且本次調(diào)研經(jīng)院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，其他科室同事協(xié)助完成。兩組病例性別比和基礎(chǔ)病癥相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 方法

對照組實施常規(guī)病案管理，收取病歷檔案信息后及時歸檔，如發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范可及時通知醫(yī)務(wù)人員重新書寫。定期組織醫(yī)務(wù)人員參與病歷檔案培訓(xùn)課程，提升醫(yī)務(wù)人員病歷檔案規(guī)范化書寫意識。定期檢查院內(nèi)病案檔案情況，總結(jié)病歷檔案缺陷率并大會通報批評。觀察組實施強(qiáng)化病案管理。

①開展電子化病歷檔案管理。當(dāng)前，縣級醫(yī)院大多數(shù)以紙質(zhì)病案為主，但病歷預(yù)存數(shù)量較多，歸檔不規(guī)范，易造成檔案丟失，加大了檔案管理難度，而建立電子檔案系統(tǒng)可統(tǒng)一規(guī)劃檔案管理，降低檔案管理難度，實現(xiàn)檔案存儲及安全利用。還可建立檔案歸檔預(yù)警裝置，如有24h未歸檔現(xiàn)象及時提醒相關(guān)人員督促醫(yī)務(wù)人員歸還，且電子檔案保管可防止數(shù)據(jù)丟失與更改，實現(xiàn)院內(nèi)資源共享，發(fā)揮病案檔案作用。

②醫(yī)務(wù)人員病案檔案規(guī)范化操作。首先，提高院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)的重視，確定安排專人管理病案檔案。定期組織病案檔案檢查工作，針對病案檔案缺陷情況進(jìn)行大會批評。其次，加大病案管理的經(jīng)費投入，完善病案檔案保護(hù)庫基礎(chǔ)設(shè)施，如掃描儀、計算機(jī)、空調(diào)等。第三，健全病案管理網(wǎng)絡(luò)，配備專人管理，因病案管理涉及職稱評定問題，也可為醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和學(xué)習(xí)提供借鑒。故應(yīng)健全院內(nèi)病案檔案查看系統(tǒng)，提升工作人員病案檔案利用率。

③病例持續(xù)改進(jìn)。電子病歷的跟蹤管理可提升醫(yī)務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院綜合實力。故以四步法實現(xiàn)病例持續(xù)改進(jìn)，可保證醫(yī)務(wù)質(zhì)量的提升。一查，檢查人員檢查病例書寫中存在的問題可了解當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的弱項，及時督促整改。二談，每月組織病歷質(zhì)量管理會議，鼓勵各科室參與其中。針對當(dāng)前病案管理問題進(jìn)行討論和點評，并制定相應(yīng)的整改措施，提升醫(yī)務(wù)人員對病案檔案的完善意識。三跟蹤。質(zhì)管科針對問題解決制度的落實情況進(jìn)行調(diào)查，確保醫(yī)務(wù)人員切實落實整改制度，改進(jìn)當(dāng)前病例書寫存在的問題。四公示。每月對病歷質(zhì)量情況、合理用藥、門診處方檢查情況進(jìn)行匯總，并將內(nèi)容發(fā)放到院內(nèi)網(wǎng)上。督促全員公開學(xué)習(xí)，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

④落實病例獎懲措施。病案管理效果是醫(yī)療質(zhì)量的基石，可準(zhǔn)確反映本院醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)明病案落實獎懲條例可提升醫(yī)務(wù)人員檔案管理重視度，降低病歷缺陷率。如出現(xiàn)病例缺陷事件，可實現(xiàn)階梯處罰措施。首次可從輕出發(fā)，后依次加重出發(fā)。實施各科室評比，病案管理效果良好的科室可掛紅旗表揚(yáng)，病案管理效果差的科室可掛黃旗警告。

2.3 評價指標(biāo)

觀察對比兩組病案管理效果（病例缺陷率、病案檔案利用率、醫(yī)療糾紛率、病案檔案24h歸檔率）及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（醫(yī)療服務(wù)滿意度、醫(yī)療質(zhì)量評分）差異。①病例缺陷率[2]：以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定》查驗病例缺陷。②病案檔案利用率=借閱病例數(shù)/病例總數(shù)×100%。③醫(yī)療糾紛率=糾紛事件/總接診率×100%。④病案檔案24h歸檔率=24h病例歸還例數(shù)/總借出病例×100%。⑤醫(yī)療服務(wù)滿意度：于醫(yī)務(wù)人員與挑選病例患者電話隨訪期間調(diào)查。調(diào)差內(nèi)容包括就診滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度、治療滿意度、醫(yī)囑滿意度、隨訪滿意度五項。百分制，分?jǐn)?shù)越高滿意度越好。⑥醫(yī)療質(zhì)量評分：依照自擬考評量表評價。量表包括接診情況、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、治療滿意度、病例完善情況及醫(yī)療糾紛事故五項。百分制，分?jǐn)?shù)越高質(zhì)量越好。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料、計數(shù)資料均經(jīng)spss21.0分析。計量資料如表1所示，對比結(jié)果以t檢驗。計數(shù)資料以“n（%）”表示，對比結(jié)果以檢驗，如P<0.05，則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組病案管理效果對比

強(qiáng)化組病例缺陷率低于常規(guī)組，統(tǒng)計學(xué)差異顯著，P<0.05;但強(qiáng)化組病案檔案24h歸檔率、病案檔案利用率高于常規(guī)組，統(tǒng)計學(xué)差異顯著，P<0.05。

3.2 兩組醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對比

強(qiáng)化組醫(yī)療滿意度評分及醫(yī)療質(zhì)量評分高于常規(guī)組，統(tǒng)計學(xué)差異顯著，P<0.05。

4 結(jié)論

強(qiáng)化病案管理可分為四步，即數(shù)字化病歷檔案管理、醫(yī)務(wù)人員病案檔案規(guī)范化操作、病例持續(xù)改進(jìn)、落實病例獎懲措施[3]。電子化病歷檔案管理可實現(xiàn)借助電子系統(tǒng)管理病案檔案，實現(xiàn)病案檔案的高效管理，提升病案檔案利用率，提升病案檔案24h歸檔率。醫(yī)務(wù)人員病案檔案規(guī)劃化操作可提升工作人員病案檔案的規(guī)范化書寫意識，降低病案檔案的缺陷率。病例持續(xù)改進(jìn)可提升病案檔案利用率。落實病例獎懲可提升醫(yī)務(wù)人員對病案管理的意識。將此四個步驟聯(lián)合到一起，可提升病案管理效果，提升病案管理效率，減輕人工操作負(fù)擔(dān)。且病案管理中病歷質(zhì)量、合理用藥、門診處方的檢查匯總，有助于提升醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院綜合實力。而質(zhì)管科對醫(yī)務(wù)人員的跟蹤調(diào)查可提升醫(yī)務(wù)人員工作的規(guī)范性，有助于提升患者的醫(yī)療滿意度。故強(qiáng)化病案管理措施相對常規(guī)病案管理措施而言，內(nèi)容更豐富，使用價值更高。

綜上所述，強(qiáng)化病案管理措施可提升檔案利用率，提升病案管理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，效用理想。

【參考文獻(xiàn)】

【1】閆璐，李曉靜，李安民.強(qiáng)化病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊）， 2008， 21（1）：63-64.

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