針刺量學(xué)研究在中風(fēng)病治療中的運(yùn)用

魯海，張春紅

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193

2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，石學(xué)敏國醫(yī)大師傳承工作室，天津 300193

中風(fēng)病是危害人類健康的四大主病之一，發(fā)病率在我國位居首位，自1972年石學(xué)敏院士提出“醒腦開竅”針刺法(簡稱“醒針”)治療中風(fēng)病以來，隨著針刺治療中風(fēng)病的發(fā)展，針刺的量學(xué)研究日益受到重視。所謂“量學(xué)”，簡言之，就是臨床針刺，根據(jù)病情確定相應(yīng)的手法及足夠的刺激量，以獲取最佳療效。是量變引起質(zhì)變的過程，是針刺作用蓄積的過程，這種積累，不僅表現(xiàn)在中風(fēng)病需要連續(xù)治療上，而且體現(xiàn)在每次治療中。因此針刺量學(xué)定律貫穿整個中風(fēng)病的治療過程，其參數(shù)包括：針刺前因素、針刺時因素及針刺后因素。

1 針刺前因素

1.1 針刺介入時機(jī) 盡管針刺治療不同階段中風(fēng)患者都取得了療效，然而，何時介入針刺才是最佳的時機(jī)尚未形成統(tǒng)一的共識。但是早期針刺治療應(yīng)是提高療效的關(guān)鍵[1]。

石學(xué)敏等[2]采用醒針治療中風(fēng)病的觀察中發(fā)現(xiàn)，急性期的治愈率與穩(wěn)定期、恢復(fù)期、后遺癥期3組比較，存在著顯著或極顯著性差異。李平等[3～4]進(jìn)行針刺對腦出血急性期神經(jīng)功能缺損改善程度、腦出血及血腫周圍組織水腫吸收時效關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，24 h針刺組相較于72 h、1周及2周針刺組，療效最為顯著。熊杰等[5]以醒針治療急性腦梗死顯示，超早期針刺介入在療效、神經(jīng)功能、肌力的恢復(fù)方面均有明顯的臨床價值，發(fā)病3 h以內(nèi)即針刺介入者效果更佳。且早期介入針刺對中風(fēng)患者在降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度、提高超氧化物歧化酶(SOD)的活力、減少丙二醛(MDA)的生成、抑制興奮性氨基酸(EAA)的神經(jīng)毒性作用等方面效果更好，針刺對大鼠腦細(xì)胞的保護(hù)作用更強(qiáng)[6～7]。有從分子水平解釋早期介入針刺治療提高療效的研究表明，早期治療中風(fēng)是關(guān)鍵，且介入時間越早針刺效果越好，可提高治愈率、降低死亡率[8]。

1.2 針刺時間 中醫(yī)子午流注理論強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)，人體營衛(wèi)氣血流注受到四季寒暑、晝夜陰陽的影響，隨時間變化而變化且具有節(jié)律性?！蹲游缌髯⑨樈?jīng)》認(rèn)為：“夫得時謂之開，失時謂之闔，夫開者針之必除其病，闔者刺之難愈其疾”，強(qiáng)調(diào)擇時取穴的特效性。有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性中風(fēng)發(fā)病的高峰時點(diǎn)為辰時，高峰期為寅時至巳時[9]，而針刺效應(yīng)與機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)存在一定的直線相關(guān)性，在一定的范圍內(nèi)機(jī)體偏離正態(tài)幅度越大，針刺調(diào)節(jié)效應(yīng)也就越明顯。

張慧玲等[9]采用辰巳時與不定時針刺治療腦卒中，結(jié)果辰巳時針刺的臨床療效及血脂、血凝指標(biāo)結(jié)果均優(yōu)于不定時針刺。王麟鵬等[10]比較辰時與戊時針刺對腦梗死患者血漿血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素(6-keto-PGF1α)含量的影響，辰時針刺效果更優(yōu)；宋立中等[11]研究辰時與酉時電針對腦梗死患者TXB2、PGF1α的影響，辰時、酉時任何一個時辰進(jìn)行電針，無論是治療3周后還是即時效應(yīng)，對腦梗死患者TXB2、PGF1α、TXB2/PGF1α均有明顯的良性調(diào)節(jié)作用，但即時效應(yīng)辰時更為顯著，而酉時電針3周后對腦梗死患者TXB2/PGF1α調(diào)節(jié)作用優(yōu)于辰時，分析其原因：不同時間內(nèi)針刺，針刺效應(yīng)的“時-效”關(guān)系模式不同。“天人相應(yīng)，四時相序”，按時開穴，針刺氣血旺盛之穴，可起到最佳的針刺效應(yīng)。辰時針刺，即上午7：00-9：00進(jìn)行針刺，既可取得最佳針刺治療效果，也符合現(xiàn)代人的操作習(xí)慣。

2 針刺時因素

2.1 取穴 《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原。十一原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之在矣?！薄鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸安≡陉栔蛘?，刺陰之?jīng)?！薄夺樉木塾ⅰ吩唬骸爸酗L(fēng)肘縮治內(nèi)關(guān)。”針刺治中風(fēng)，刺經(jīng)刺穴。針刺平陰陽、調(diào)虛實、和五臟之效應(yīng)有賴于針刺作用于經(jīng)絡(luò)穴位所產(chǎn)生的經(jīng)穴效應(yīng)，這種效應(yīng)的產(chǎn)生是針刺作用于特定經(jīng)絡(luò)、特定腧穴所產(chǎn)生的特定效應(yīng)[12]。每個經(jīng)穴由于其所處位置不同、所屬經(jīng)脈不同、所屬臟腑不同而具有不同刺激效應(yīng)，不同經(jīng)穴也可能具有相同或相似的效應(yīng)，稱之為經(jīng)穴的“特異性”。倪麗偉等[13]比較醒針組方與非經(jīng)非穴針刺治療對急性期腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的療效差異，結(jié)果顯示醒針組療效顯著。魏媛媛等[14]比較電針?biāo)疁吓c非穴組(肋下髂嵴上1 cm處)對MCAO大鼠腦梗死面積百分比的影響，針刺水溝效應(yīng)優(yōu)于非穴組，表明經(jīng)穴具有一定的特異性。

針刺經(jīng)穴治療中風(fēng)病，最具有代表性為石學(xué)敏院士提出的“醒腦開竅”針刺法固定組方，取穴以陰經(jīng)穴和督脈穴為主，主穴：內(nèi)關(guān)，人中，三陰交；配穴：極泉，委中，尺澤，及根據(jù)不同的合并癥、并發(fā)癥設(shè)立了相應(yīng)的配穴[15]，其配伍科學(xué)合理，安全有效，易于推廣[16]。經(jīng)穴特異性是針灸理論的重要組成部分，它既是針刺量學(xué)研究的切入點(diǎn)，又是臨床合理選穴組方以提高療效的關(guān)鍵。

2.2 針刺手法 適量、適當(dāng)?shù)尼槾淌址ㄊ沁_(dá)到針刺“量學(xué)”核心——最佳刺激量的關(guān)鍵因素。而在臨床針刺過程中，運(yùn)用比較多的提插、捻轉(zhuǎn)手法是針刺手法的研究焦點(diǎn)?！鹅`樞·小針解》曰：“徐而疾則實者，言徐內(nèi)而疾出也。疾而徐則虛者，言疾內(nèi)而徐出也。”《醫(yī)學(xué)入門》曰：“凡提插，急提慢按如冰冷，瀉也，慢提緊按火燒身，補(bǔ)也?！睆?qiáng)調(diào)針刺提插之補(bǔ)瀉，其量化在進(jìn)出針之快慢、在提插之速度變化。《靈樞·官能》認(rèn)為“切而轉(zhuǎn)之”為瀉，“微旋而徐推之”為補(bǔ)?！夺樉拇蟪伞吩唬骸把a(bǔ)針左轉(zhuǎn)大指努出，瀉針右轉(zhuǎn)大指收入?！睆?qiáng)調(diào)針刺捻轉(zhuǎn)之補(bǔ)瀉，其量化在速率之疾緩、在方向之左右(大指向前為左，大指向后為右)。以上為后世提插、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法的概念及操作奠定了基礎(chǔ)，對提插、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法雖然已有“量”化的標(biāo)準(zhǔn)，但仍然是定性的，仍是一種理念，并未形成明確的量學(xué)定義且未對某一具體病種作出量學(xué)規(guī)定。

石學(xué)敏院士首次針對中風(fēng)病，對針刺手法給出了量學(xué)界定，創(chuàng)造性的提出了“針刺手法量學(xué)”概念和捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法的四大要素：作用力方向、作用力大小、施術(shù)時間、兩次針刺間隔時間，使針刺補(bǔ)瀉由定性上升至定量的水平。即作用力的方向：向心者為補(bǔ)，離心者為瀉；作用力的大小：小幅度、高頻率，其限度為1/2轉(zhuǎn)，頻率為120次/分以上為補(bǔ)，大幅度、低頻率，其限度為一轉(zhuǎn)以上，頻率在50～60次/分為瀉；持續(xù)時間的最佳參數(shù)為單穴操作1～3 min。提插手法以患肢抽到3次為度。使針刺補(bǔ)瀉更具有規(guī)范性、可重復(fù)性、可操作性。

王利春等[17]對比內(nèi)關(guān)穴不同針刺手法治療中風(fēng)手痙攣患者的臨床療效，結(jié)果顯示手法組的臨床有效率均優(yōu)于空白組，且提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合手法(捻轉(zhuǎn)頻率為60次/分，提插幅度為10 mm)與快速捻轉(zhuǎn)手法(200次/分)效果最佳。Zhang YN等[18]研究發(fā)現(xiàn)，電針儀模擬提插手法針刺MCAO大鼠內(nèi)關(guān)穴對腦血流及腦梗死面積百分比的影響優(yōu)于模型組，且提插頻率為1 Hz、持續(xù)時間為180 s或2 Hz、持續(xù)時間為5 s，3 Hz、持續(xù)時間為60 s效果最佳。ZhangC[19]研究發(fā)現(xiàn)，電針儀模擬捻轉(zhuǎn)手法針刺MCAO大鼠內(nèi)關(guān)穴對腦血流、神經(jīng)功能的恢復(fù)及腦梗死面積百分比的影響同樣優(yōu)于模型組，且捻轉(zhuǎn)頻率為3 Hz、持續(xù)時間為60 s效果最佳。表明針刺手法是針刺治療疾病的重要因素，足夠量的針刺刺激也是臨床取效的關(guān)鍵。

2.3 留針時間 留針是指毫針刺入腧穴，施術(shù)得氣后，將針留置在腧穴內(nèi)的持續(xù)時間，具有候氣、調(diào)氣、協(xié)助補(bǔ)瀉、逐邪扶正的作用。留針時間是研究針刺“時-效”關(guān)系的重要參數(shù)?！鹅`樞·經(jīng)水》曰：“足陽明刺深六分，留十呼?！种庩枺涫軞庵h(yuǎn)近，其氣之來疾，其刺深者皆無過二分，其留皆無過一呼?！惫湃税蚜翎槙r間的量化標(biāo)準(zhǔn)定為呼吸次數(shù)(息數(shù))以衡量針刺刺激量的大小，量度單位就是“呼”?！鹅`樞·五十營》曰：“呼吸定息，氣行六寸，……二百七十息，氣行十六丈二尺，氣行交通于中，一周于身，下水二刻?！币豢滔喈?dāng)于14 min 24 s，則經(jīng)氣循環(huán)一周的時間為28 min 48 s，是現(xiàn)行臨床普遍留針20～30 min的依據(jù)。

而針刺治療中風(fēng)病的臨床研究發(fā)現(xiàn)，留針60 min相較于30 min對中風(fēng)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[20]、血液流變學(xué)指標(biāo)[21]、腦血管血流速度[22]的影響，效果更為顯著。留針時間是刺激量的重要參數(shù)，直接影響到針刺的療效，針對于中風(fēng)病的治療在臨床上留針時間卻參差不齊，筆者傾向留針時間長些。

3 針刺后因素

3.1 針刺間隔時間 針刺效應(yīng)也是蓄積效應(yīng)，類似于藥物在體內(nèi)達(dá)到一定的血藥濃度方能顯效一樣，當(dāng)針刺作用積累至一定的量值才能起效，故需要重復(fù)針刺?！鹅`樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之?！薄鹅`樞·逆順肥瘦》曰：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱，刺此者，以毫針，淺刺而疾發(fā)針，日再可也。”“間日”“日再”是古人對針刺間隔時間的量述，可見間隔時間長短受諸多因素影響，也未有統(tǒng)一的定論。

錢曉平等[23]認(rèn)為，針刺每天2次治療腦梗死恢復(fù)期療效優(yōu)于每天1次。王盛春等[24]觀察針刺太沖穴對腦梗死恢復(fù)期顱內(nèi)動脈血流速度的變化，也粗略認(rèn)為針刺治療以每天針2次較每天針1次為佳。石學(xué)敏院士認(rèn)為2次施術(shù)間隔時間的最佳參數(shù)為3～6 h。故在針刺治療中風(fēng)病上，為鞏固和提高針刺療效，針刺仍需“日再可”。

3.2 針刺療程 針刺療程也是針刺蓄積效應(yīng)的體現(xiàn)，臨床對針刺治療中風(fēng)的療程與療效之間關(guān)系的獨(dú)立研究缺乏。相關(guān)研究中對于療程天數(shù)規(guī)定不一，但多數(shù)為10～20天，觀察期為2～3療程。學(xué)術(shù)界對療程與療效之間的“時-效”關(guān)系尚未有定論，療程長短與療效之間到底有無線性關(guān)系，仍需要大量高質(zhì)量的RCT研究提供佐證。筆者認(rèn)為中風(fēng)后康復(fù)治療是一個長期的過程，故仍需要進(jìn)行長期的針刺治療，以達(dá)到臨床康復(fù)的效果。

針刺“量學(xué)”研究主要集中在針刺“量-效”關(guān)系和針刺“時-效”關(guān)系的研究。針刺“量-效”關(guān)系研究主要集中在針刺手法量學(xué)的研究，包括針刺手法作用力的方向、作用力的大小及施術(shù)時間等。針刺“時-效”關(guān)系的研究重點(diǎn)在留針時間和針刺頻次，兩者都是針刺最佳刺激量的研究。

綜上，針刺治療中風(fēng)病，從量學(xué)觀點(diǎn)來看：①針刺介入時間越早越好；②每天的針刺時刻為辰時，即上午7：00-9：00；③以針刺經(jīng)穴為主，可以參考“醒腦開竅”針刺法組方；④針刺手法以提插捻轉(zhuǎn)為主，毫針提插手法以患肢抽動3次為度，捻轉(zhuǎn)手法頻率為120次/分以上為補(bǔ)、50～60次/分為瀉，單穴施術(shù)時間1～3 min；電針模擬提插捻轉(zhuǎn)手法，頻率為3 Hz、持續(xù)時間為60 s；⑤留針時間傾向于60 min左右；⑥針刺間隔時間，每天可針刺2～3次；⑦多數(shù)為10～20天1療程，持續(xù)觀察2～3療程，但中風(fēng)病康復(fù)治療是一個長期的過程，故需要長期堅持治療。

針刺治療中風(fēng)病的量學(xué)研究是針刺規(guī)范化、現(xiàn)代化的必由之路，在今后的研究中應(yīng)立足中醫(yī)學(xué)“整體觀念，辨證論治”的原則，設(shè)計出更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨?，確定影響針刺療效的量學(xué)參數(shù)最佳值，以利指導(dǎo)臨床及繼承名老專家經(jīng)驗。

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