中醫(yī)治療腸梗阻文獻述評

韓正陽，周永坤

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014

腸梗阻是腹部外科常見病，屬急腹癥之一，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、肛門排氣排便停止[1]，中醫(yī)學(xué)稱之為腸結(jié)、關(guān)格。其病位在腸，病機可歸為虛實兩端，虛指脾胃虛弱，氣血化生不足，推動無力而發(fā)?。粚嵵笩岫?、寒凝、濕阻、血瘀、燥結(jié)等病因阻礙氣血運行，導(dǎo)致腸腑傳導(dǎo)失司而致病[2]。腸梗阻治療包括基礎(chǔ)療法和手術(shù)兩方面，其中基礎(chǔ)療法為不論是否手術(shù)均須應(yīng)用的處理，包括胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染等。手術(shù)治療適用于病情危急或上述治療無效者，目的是直接去除病因，解除梗阻。常用術(shù)式有單純梗阻復(fù)位術(shù)、腸段切除術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸造口或腸外置術(shù)等[1]，臨床中取得了滿意療效。而文獻表明，中醫(yī)藥的干預(yù)對腸梗阻患者病情緩解及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)均有確切的協(xié)同促進作用。筆者通過查閱相關(guān)資料，對中醫(yī)藥治療腸梗阻的概況評述如下。

1 湯藥治療

對于腸梗阻的治療，本院張云杰主任醫(yī)師主張以“通”立法，結(jié)合患者具體證型靈活確立治則，消除腸道梗阻病因，恢復(fù)胃腸通降功能，而不能只拘泥于應(yīng)用下法[3]，其給藥途徑包括中藥內(nèi)服和中藥保留灌腸兩種?？诜兴幹贿m于早期不完全性腸梗阻、麻痹性腸梗阻等未完全禁食禁飲者，大多患者須等梗阻癥狀緩解后方可中藥內(nèi)服，中藥保留灌腸則可用于腸梗阻發(fā)病各階段[4]，且結(jié)腸給藥不會加重梗阻，安全性更高，臨床應(yīng)用更廣[5]。常用治療腸梗阻的方劑如下。

1.1 承氣湯類方劑 有研究指出，承氣湯類方劑中大黃、厚樸、枳實聯(lián)合煎煮，其湯劑中蘆薈大黃素、大黃酸、大黃素、大黃酚、橙皮苷含量比單用時更高，對增強腸蠕動，加速大便軟化，對排出體內(nèi)病原體、毒素及腸源性物質(zhì)等有明顯作用[6]，故能通里攻下、蕩滌實熱，在腸梗阻治療方面應(yīng)用普遍[7]。復(fù)方大承氣湯(《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》)、黃龍湯(《傷寒六書》)等更是其常用類生方，其中本院以復(fù)方大承氣湯為基礎(chǔ)研發(fā)的清腸合劑(魯藥自制號Z01080527，含大黃、芒硝、厚樸、枳實、炒萊菔子、炒桃仁、赤芍、木香)，保留灌腸治療臨床上各型腸梗阻患者，療效肯定。王猛等[8]將120例粘連性腸梗阻患者隨機分為2組，對照組60例行腸梗阻基礎(chǔ)治療，觀察組60例加用清腸合劑保留灌腸，發(fā)現(xiàn)觀察組患者肛門首次排氣時間、胃腸減壓引流量、胃管留置時間均低于對照組。羅學(xué)森等[9]將72例腸梗阻隨機分為2組各36例，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予黃龍湯灌腸，對照組在常規(guī)治療的同時給予新斯的明治療，結(jié)果總有效率觀察組為97.2%，對照組為72.2%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。田文波等[5]采用大承氣湯灌腸治療17例術(shù)后粘連性腸梗阻患者，其中15例痊愈，2例好轉(zhuǎn)?？梢?，承氣湯類方劑無論對原發(fā)粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻，還是術(shù)后繼發(fā)性粘連性腸梗阻等均有效果，應(yīng)繼續(xù)作為緩解腸梗阻癥狀的主要方劑。

1.2 逐瘀類方劑 逐瘀類方劑常用于臨床辨證為氣血瘀滯型腸梗阻。瘀血聚于腸道，阻礙氣機，氣機不利則胃腸傳導(dǎo)失常，故治宜活血化瘀、行氣止痛，方能解除梗阻，恢復(fù)腸腑功能[2]。逐瘀類代表方有血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯等，臨床應(yīng)用較多。劉戰(zhàn)河等[10]將68例臨床辨證為氣滯血瘀型腸梗阻患者隨機分為2組各34例，在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，治療組加服血府逐瘀湯，對照組加服枸櫞酸莫沙必利片，結(jié)果有效率治療組為85.3%，對照組為52.9%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。任列鈺[11]以加味少腹逐瘀湯保留灌腸治療1例粘連性腸梗阻患者，經(jīng)灌腸治療1周后患者痊愈出院。逐瘀類方可衍生為血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯、復(fù)元活血湯等，組方可調(diào)性大，作用部位廣[12]，若使用恰當，相信對不同病位的瘀滯型腸梗阻都將有相應(yīng)療效。

1.3 健脾類方劑 健脾類方劑可用于氣血虧虛、運化無力的腸梗阻患者。而四君子湯為健脾基礎(chǔ)方，既可隨證加減，又能數(shù)方合用，臨床使用頻繁。王金香等[13]將42例婦科惡性腫瘤患者隨機分為2組，對照組21例予腸梗阻內(nèi)科常規(guī)治療，治療組21例則在對照組治療的基礎(chǔ)上加用四君子湯灌腸，發(fā)現(xiàn)治療組患者腸梗阻發(fā)生率顯著低于對照組。金建寧等[14]將腸梗阻68例隨機分為治療組32例，對照組36例，2組均予內(nèi)科常規(guī)治療；治療組加用加味四君子湯治療，結(jié)果患者腹痛、納差等癥狀改善明顯優(yōu)于對照組。有動物研究表明，腸梗阻大鼠模型灌服四君子湯治療后，其血清二胺氧化酶(DAO)、小腸丙二醛(MDA)含量及干細胞因子(SCF)表達均明顯降低，可見四君子湯有利于改善梗阻后腸上皮細胞缺血壞死，修復(fù)腸黏膜屏障，促進腸蠕動[15]。所以，應(yīng)用四君子湯等健脾方劑治療病程日久、脾失健運、素體虧虛的腸梗阻患者，能提高其腸動力、促進腸功能恢復(fù)。

在中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)下應(yīng)用中藥湯劑治療腸梗阻，臨床療效肯定。但臨床上藥物灌腸對肛腸刺激較大，部分患者難以耐受，且肛門給藥方式亦可使患者產(chǎn)生抵觸情緒，是腸梗阻灌腸治療需克服的重要問題。

2 針灸治療

腸梗阻針灸療法包含針刺和臍灸兩種。其中針刺抑制高張力、亢進腸蠕動的同時可興奮低張力、遲緩的腸管，對胃腸運動起雙向調(diào)節(jié)作用[16]。臍灸有溫中散寒理氣功效，操作簡易，安全性高，易于被接受，是腸梗阻協(xié)同治療的重要選擇。有文獻指出，腸梗阻治療取穴的三大原則分別為“少而精”“俞募配伍”和“遠近結(jié)合，合治內(nèi)腑”，經(jīng)統(tǒng)計臨床治療腸梗阻使用較多的穴位有足三里(足陽明合穴)、天樞(大腸募穴)、關(guān)元(小腸募穴)、神闕(臍灸用穴)、大腸俞、小腸俞、上巨虛(大腸下合穴)、下巨虛(小腸下合穴)、合谷(大腸原穴)等[17～18]。穴位選擇方面，主穴足三里有理氣調(diào)中、和胃消滯、扶正培元的功效，是腸梗阻針灸治療主穴[16]；而配穴應(yīng)根據(jù)梗阻部位和臨床辨證進行選取，力求少而精[17]。盡管針灸治療腸梗阻效果明確，但就當下而言，存在治療機制不明確、療效評價缺乏客觀檢驗標準等不足，有待進一步改進[16]。

3 中藥外敷治療

中藥外敷治療是根據(jù)腸梗阻證型及發(fā)病部位，將散、膏劑等及置有中藥粉末的藥袋外敷于特定部位，透過皮膚經(jīng)毛細血管吸收進入體循環(huán)后產(chǎn)生藥效，以緩解梗阻癥狀，具有副作用低，給藥次數(shù)少等優(yōu)點[19]。許振國等[20]將木香、枳殼、大黃、乳香、川楝子、艾葉、吳茱萸、小茴香、冰片等研末后置入藥袋，密封后以常規(guī)腹帶固定并外敷患腹，并配合常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療的方法治療腹部外科手術(shù)患者，有效率達90.91%，療效優(yōu)于僅采用常規(guī)術(shù)后康復(fù)的對照組(71.88%)。王永興等[21]在胃腸減壓等腸梗阻對癥處理的基礎(chǔ)上，用中藥熱奄包(內(nèi)含艾葉、防風(fēng)、荊芥、紅花、靈脂、赤芍、五加皮、附子、乳香、沒藥、透骨草、澤瀉)治療粘連性腸梗阻患者23例，結(jié)果患者平均痊愈時間(13.3天)短于常規(guī)治療組(20.6天)。左明煥等[22]將木香、丁香、厚樸、枳實、延胡索、烏藥、穿山甲、全蝎、干姜、肉桂等研末后以蜂蜜、姜汁調(diào)糊制成的膏劑外敷中脘、下脘、神闕穴，治療胃腸腫瘤切除術(shù)后粘連性腸梗阻患者37例，結(jié)果治愈率為78.4%，總有效率為94.6%。也有學(xué)者認為，用溫陽理氣中藥外敷治療局部辨證寒證的粘連性腸梗阻，臨床療效明顯優(yōu)于僅內(nèi)科常規(guī)治療，且復(fù)發(fā)率較低[23]。因此，以熱敷為主的中藥外敷治療，既能隨證調(diào)整方藥，又能和其它療法同用，操作簡易、靈活、安全，患者滿意度高，尤為適合臨床辨證為虛、寒型腸梗阻患者。但和中藥灌腸、針灸治療相比，中藥外敷法治療腸梗阻起效緩慢，不適于急、惡性腸梗阻患者，且制劑多為自制，相關(guān)經(jīng)驗仍需統(tǒng)一完善。

4 小結(jié)

腸梗阻的中醫(yī)治療方法多樣，無明顯毒副作用，無論單獨使用，還是多療法共用，相對于胃腸減壓、靜脈補液、抗感染等基礎(chǔ)療法而言，都更具成效。然而，腸梗阻中醫(yī)治療方面依舊有需改進之處，筆者認為今后腸梗阻中醫(yī)治療研究方向應(yīng)從以下兩方面著手。

4.1 制定更為全面、科學(xué)的腸梗阻中醫(yī)治療循證指南 目前腸梗阻中醫(yī)治療方面基本只在中藥口服、灌腸用藥方面意見統(tǒng)一，而腸梗阻針灸治療并未就各型腸梗阻的穴位配伍達成共識，腸梗阻中藥外敷治療用藥多為自制劑，并處于臨床研究階段，相關(guān)臨床經(jīng)驗未形成可用于指導(dǎo)臨床治療的理論依據(jù)。同時，關(guān)于針灸選穴、中藥外敷等對腸梗阻的作用機制方面仍缺乏相應(yīng)客觀檢驗標準[16]，其科學(xué)性仍需進一步提高。盡管大量個案報道表明腸梗阻的中醫(yī)治療療效確切，但欲使其循證指南更全面、科學(xué)，依然是當前迫切任務(wù)。

4.2 完善多種腸梗阻中醫(yī)療法聯(lián)用的治療模式 臨床經(jīng)驗表明，無論湯藥口服或灌腸、針灸，還是中藥外敷，都有各自優(yōu)勢和不足，例如針刺雖能刺激胃腸蠕動，但行針期間需保持特定體位，易造成患者不適；中藥外敷雖取備簡易、使用靈活，但起效緩慢。因此將多種腸梗阻中醫(yī)特色療法聯(lián)合應(yīng)用，揚長避短，應(yīng)是今后腸梗阻中醫(yī)治療思路。目前已有學(xué)者就中藥灌腸+針刺[24]、中藥灌腸+中藥外敷[25]、中藥灌腸+中藥外敷+針刺[26]等治療模式療效進行探究，希望不久的將來，能有更多類似文獻發(fā)表，以豐富腸梗阻中醫(yī)多療法聯(lián)合治療的理論。

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