兒童難治性癲癇立體定向腦深部電極植入的手術(shù)護(hù)理

王煜 陳梅麗 邊寒雪

【摘 要】 目的：探討兒童癲癇立體定向腦深部電極植入術(shù)的手術(shù)護(hù)理方法。方法：回顧性分析總結(jié)14例兒童立體定向下腦深部電極植入術(shù)的手術(shù)護(hù)理情況，分為有框架和無框架下機(jī)器人立體定向，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合管理、術(shù)后管理等。結(jié)果：14例患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間平均340min，無一例壓瘡，無一例感染，均順利進(jìn)行第二次開顱手術(shù)。結(jié)論：良好的術(shù)前溝通、充分的術(shù)前物品儀器準(zhǔn)備、正確的體位擺放、合理的手術(shù)間布局、有效的術(shù)中管理以及熟練的手術(shù)配合是該手術(shù)順利進(jìn)行的要點。

【關(guān)鍵詞】 難治性癲癇；立體定向；機(jī)器人；腦深部電極植入；手術(shù)護(hù)理

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）24-131-02

兒童是癲癇病的高發(fā)人群，占所有癲癇患者的60%左右，其中1/3為藥物難治性癲癇（DER），針對這部分患者，多數(shù)需要外科手術(shù)治療。癲癇外科手術(shù)前，全面細(xì)致的評估至關(guān)重要。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，使我們有了更多的可能性發(fā)現(xiàn)兒童局灶性起源的難治性癲癇患者的致癇區(qū)線索，然而非侵入性電生理檢查并不總能完全描繪出致癇區(qū)范圍。在這種情況下，需要用到侵入性電生理檢查手段。目前常用的侵入性電生理檢查主要包括立體腦電圖（stereoelectroencephalography，SEEG）和皮層電極腦電圖。雖然二者各有優(yōu)劣，但是對于兒童而言SEEG更為適合，原因是：①SEEG定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險小，并發(fā)癥少[1]，術(shù)后恢復(fù)快，兒童容易耐受；②年齡越低的兒童的神經(jīng)系統(tǒng)損害越容易恢復(fù)，留下的神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥也常常比成人輕，我院于2016年11月至2018年2月共完成立體定向下腦深部電極植入術(shù)共計14例，手術(shù)配合均順利完成，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例中，男9例，女5例，年齡5-16歲，平均年齡8.9±3.3歲，其中單純框架下立體定向手術(shù)7例，單純無框架機(jī)器人輔助立體定向手術(shù)6例，框架及機(jī)器人聯(lián)合定向手術(shù)1例；框架下立體定向手術(shù)中5例在全麻下行框架放置，3例為局麻下行框架放置。14例手術(shù)均順利完成，并進(jìn)行第二次開顱癲癇病灶切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 立體腦電圖技術(shù)（SEEG）是一種運用微創(chuàng)的方法，無需手術(shù)切口，僅需頭皮和顱骨2mm鉆微孔，將腦深部電極放入腦深部特定位置。是集解剖-電-臨床為一體的立體腦網(wǎng)絡(luò)理念，探尋、定位致癇灶的方法。包括大腦皮層的三圍重建技術(shù)，頭顱MRI，CT血管成像，PET-CT等影響融合技術(shù)，影像透明化技術(shù)等。①框架下立體定向手術(shù)需要在術(shù)前放置立體定向框架后再進(jìn)行定向腦電極植入②機(jī)器人立體定向腦電極植入不需要術(shù)前框架放置。

1.3 手術(shù)麻醉方法 ①局麻上框架然后入手術(shù)室在全麻下行立體定向腦電極植入；②局麻不配合需要上框架則在手術(shù)室全麻后上立體框架，全麻狀態(tài)下轉(zhuǎn)運入CT室，然后返回手術(shù)室行立體定向腦電極植入；③不需要框架手術(shù)直接入手術(shù)室全麻下行立體定向腦電極植入術(shù)

2 手術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 心理護(hù)理 患兒住院后雖然有親人的陪伴，但是因為脫離了熟悉的生活環(huán)境，同時因為癲癇疾病本身的特點，患兒及家長本身就很敏感，這些對患兒是一種強(qiáng)烈的心理刺激。因此術(shù)前的心理護(hù)理尤為重要。術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)要求攜術(shù)前訪視單和神外手術(shù)宣教表到病房看望手術(shù)患兒及家長，根據(jù)患兒不同的年齡階段和性格特點，給予不同形式的表揚(yáng)鼓勵，照顧到患兒和家長的敏感的心理情緒，做好耐細(xì)致的溝通工作。護(hù)士要態(tài)度和藹語言親切，盡量消除患兒緊張情緒，與家長溝通得知患兒的喜好，便于第二天與患兒之間的交流。告知第二天手術(shù)的特殊事項，如手術(shù)體位，不可避免的壓瘡風(fēng)險，術(shù)前禁食水的重要性等，盡可能取得家長支持，消除患兒恐懼情緒，使其處于接受治療的最佳配合狀態(tài)，也便于術(shù)后護(hù)理工作的配合。

2.2 手術(shù)器械物品準(zhǔn)備 ①儀器準(zhǔn)備 除常規(guī)電刀、手術(shù)床頭架外，機(jī)器人手術(shù)需在手術(shù)前一天調(diào)試確認(rèn)設(shè)備良好可用。②手術(shù)器械準(zhǔn)備 器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)體位及部位和手術(shù)醫(yī)生溝通，術(shù)前一天準(zhǔn)備好廠家外來器械，按外來器械處理標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備好；手術(shù)用的植入高植電極和醫(yī)生確認(rèn)規(guī)格后聯(lián)系好廠家并提前入庫送入手術(shù)室

2.3 手術(shù)間準(zhǔn)備 由于手術(shù)時間長，小兒代謝率高，對外界溫度變化不適應(yīng)，體溫不穩(wěn)定，手術(shù)間室溫控制為24℃左右，同時準(zhǔn)備好暖風(fēng)機(jī)。根據(jù)手術(shù)體位要求，準(zhǔn)備好相應(yīng)體位墊、骨棉、氣墊手套等。由于神外手術(shù)的特殊性，術(shù)中儀器較多，在手術(shù)前根據(jù)手術(shù)要求和外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起調(diào)整好手術(shù)床及麻醉機(jī)和神外特殊儀器的位置，便于手術(shù)中各項操作及特殊情況的處理。

3 手術(shù)中配合

3.1 手術(shù)體位的管理 配合麻醉醫(yī)生完成麻醉后，導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈留置導(dǎo)管、氣管插管等均需要做好雙重固定。根據(jù)手術(shù)部位不同，手術(shù)體位也不盡相同。①全麻下上立體框架的，麻醉誘導(dǎo)前需在手術(shù)床上鋪好干凈中單一塊，以便過床使用。麻醉完成后取沙灘椅位，肩下放低卷墊，兩道寬約束帶固定，較大患兒腳底放擋板?？蚣芡瓿珊蟾钠脚P位，將頭部用布卷墊起，減輕框架壓力，并防止框架移位。麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備好簡易呼吸機(jī)、氧氣瓶、血氧監(jiān)測，連接好氣管插管，由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)固定好氣管插管，一名外科醫(yī)生負(fù)責(zé)保護(hù)頭部及框架，多人合作拉患兒身下中單，平移過床。提前聯(lián)系好電梯及CT室，轉(zhuǎn)運途中密切觀察生命體征，注意保暖。CT完成后返回與外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生一起擺手術(shù)需要體位，要求體位合理，功能位放置。②不需要全麻下上框架的，麻醉完成后與外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生一起按手術(shù)要求擺好手術(shù)體位。

體位擺放的注意事項：患兒身下床單平整干燥，骨隆突處防壓瘡貼貼敷骨棉雙重保護(hù)；腘窩、足跟等根據(jù)經(jīng)驗放置氣墊手套及骨棉；電極片連接線處骨棉纏繞后膠布固定；眼睛涂眼膏閉合窄條膠布保護(hù)后再用手術(shù)貼膜再次保護(hù)；頭架連接好后鎖死開關(guān)處膠條二次固定，同時用一次性中單隔開保護(hù)；耳孔處棉球填塞，消毒后取出。體位完成后，大單覆蓋患兒保暖，暖風(fēng)機(jī)隔大單提前放好位置；固定好體溫檢測探頭，按麻醉醫(yī)生要求延長液體管路并做好標(biāo)記固定好。按要求上好手術(shù)用托盤，位置擺放合理。同時填寫手術(shù)壓瘡防護(hù)表格。

3.2 器械護(hù)士的配合 ①器械護(hù)士檢查手術(shù)器械完整性，核對完成。熟悉手術(shù)鋪單及手術(shù)步驟，熟練掌握特殊電鉆的安裝使用，各種廠家器械的名稱及用法，術(shù)中熟練并準(zhǔn)確配合外科醫(yī)生操作。手術(shù)用耗材昂貴精細(xì)，與巡回護(hù)士做好二次后方可打開。②特殊鋪單要求：機(jī)器人下鋪單要求，上下兩塊雙層中單巾鉗固定頭架，神外常規(guī)頭部鋪單，機(jī)器人臂無菌顯微鏡套套好，無菌皮筋固定，尖刀片劃開頂端連接好機(jī)器人導(dǎo)航頭，機(jī)器人底座處四層單鋪蓋，余同常規(guī)。

3.3 高值耗材管理 該手術(shù)高值耗材使用較多，價格昂貴，分類多，因此術(shù)中使用過程中，必須做到醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士兩次核對后再打開，打開之前與器械護(hù)士唱對物品的包裝及有效期。使用后保留條碼計費，合格證貼高值單入病歷存檔。按照科內(nèi)高值耗材制度，填寫計價單與庫管老師留底核對。

3.4 術(shù)中監(jiān)護(hù)、輸液及體溫管理 小兒呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，顱內(nèi)手術(shù)術(shù)中觸動的生命中樞，牽動腦神經(jīng)，均可使呼吸循環(huán)發(fā)生大的變化，因此術(shù)中要嚴(yán)密觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。小兒總血容量少，術(shù)中應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制液體量，使用精密尿袋，輸液袋做標(biāo)識，準(zhǔn)確記錄出入量。手術(shù)時間較長，因為手術(shù)特殊性，術(shù)中不能頻繁觸摸患兒，因此，體溫檢測導(dǎo)線必須雙重固定，暖風(fēng)機(jī)在術(shù)前放好位置，暴露體表均覆蓋遮擋良好。

3.5 術(shù)中安全管理 該手術(shù)術(shù)中使用儀器較多，體位要求特殊，所以安全尤為重要。術(shù)中電極電刀常規(guī)調(diào)節(jié)功率在15，患兒體表與金屬隔離，防止?fàn)C傷。全麻轉(zhuǎn)運過程中注意患兒安全。術(shù)中使用電鉆及操作機(jī)器人注意防止意外傷害。

4 手術(shù)后管理

4.1 術(shù)后患兒管理 手術(shù)結(jié)束妥善固定好放置完成的電極，有框架的要先撤除框架之后，再撤去頭釘后包扎固定完好?；純焊鞣N管路標(biāo)識貼好，液量記錄準(zhǔn)確，檢查皮膚完整性并按要求填寫交接記錄單。

4.2 術(shù)后器械物品管理 術(shù)后再次檢查器械完整性，器械分類交接，外來器械清洗后按制度流程交接。

4.3 術(shù)后儀器管理 手術(shù)后儀器按要求擦拭，整理好線路及配件后放回規(guī)定位置，并做好使用記錄登記。

5 體會

腦立體定向手術(shù)是神經(jīng)外科微侵襲手術(shù)的重要方法之一。其定位準(zhǔn)確，精確度高。小兒處于生長發(fā)育的初步階段，各組織器官的發(fā)育還不成熟，各系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)能較差，術(shù)中病情變化快，因此手術(shù)室護(hù)士的手術(shù)護(hù)理更為關(guān)鍵[2]。近年來，機(jī)器人技術(shù)在跟蹤、主動識別、遠(yuǎn)程控制等方面發(fā)展很快，更多的神經(jīng)外科中心將其應(yīng)用到手術(shù)中。機(jī)器人輔助下的立體定向手術(shù)的精確度提高，定位時間縮短[3]。良好的術(shù)前溝通、充分的術(shù)前物品、儀器準(zhǔn)備、正確的體位擺放、合理的手術(shù)間布局、有效的術(shù)中管理以及熟練的護(hù)理技術(shù)及強(qiáng)烈的責(zé)任心，對患兒全方位的護(hù)理，避免各種意外的發(fā)生，掌握手術(shù)用儀器的操作配合是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，也是手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵和要點。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳邱明，袁邦清，吳賢群等.立體定向手術(shù)在腦深部及功能區(qū)囊性腫瘤治療中的臨床應(yīng)用[J]立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2014，（27）：45-46

[2] 賴翠萍，鮑惠蓮.對神經(jīng)外科小兒手術(shù)的護(hù)理配合體會[J]內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，（2）：164-165

[3] 楊海峰，田增民，孫躍春.Remebot第六代神經(jīng)外科機(jī)器人的臨床應(yīng)用[J]中國臨床醫(yī)生雜志，2017，（35）：86-88