貧困地區(qū)三甲醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體的實踐和思考

劉彥君

(河池市人民醫(yī)院黨政辦，廣西河池市 547099)

隨著我國新一輪醫(yī)療體制改革進入“深水區(qū)、攻堅區(qū)”，醫(yī)療聯(lián)合體作為解決群眾“看病貴、看病難”問題的一種新方法，承擔(dān)著整合現(xiàn)有各級醫(yī)療機構(gòu)以及組建功能齊全、層次分明、資源共享的集約化新型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等任務(wù)[1]。河池市作為國家集中連片特困地區(qū)，衛(wèi)生資源短缺與利用效率低下一直是制約衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。河池市人民醫(yī)院作為桂西北地區(qū)的區(qū)域性醫(yī)療中心，自2013年10月就開始對醫(yī)療聯(lián)合體進行實踐和探索，從中發(fā)展出一條適合貧困地區(qū)縱向醫(yī)療資源整合的道路，為改革探索提供借鑒。

1 構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的國內(nèi)外經(jīng)驗

國家衛(wèi)生計生委定義的醫(yī)聯(lián)體是不同級別、類別醫(yī)療機構(gòu)之間，通過縱向或橫向醫(yī)療資源整合所形成的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合組織，目前有醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等4種組織模式[2]。在世界范圍內(nèi)，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體縱然在不同國家及地區(qū)因衛(wèi)生體制環(huán)境及背景各異而組建的形式有所不同，但都是提高衛(wèi)生資源整體利用率并降低衛(wèi)生總費用的有效途徑。國外醫(yī)療聯(lián)合體縱向整合醫(yī)療資源的做法主要體現(xiàn)在：以社區(qū)首診為基礎(chǔ)，以雙向轉(zhuǎn)診為途徑的分級醫(yī)療體系[3]。聯(lián)合方式主要分為虛擬聯(lián)合、實體聯(lián)合；形態(tài)結(jié)構(gòu)主要分為橫向整合、縱向整合、橫縱整合等，各種模式相互融合發(fā)展，且呈現(xiàn)產(chǎn)權(quán)明晰化、風(fēng)險分散化與經(jīng)營規(guī)?；?、融資方式多樣化、激勵機制日趨健全、服務(wù)模式人性化的發(fā)展趨勢[4]。

在國內(nèi)實踐中，醫(yī)聯(lián)體種類因劃分標(biāo)準(zhǔn)不同而存在較大差異。按資產(chǎn)管理來看，醫(yī)聯(lián)體大致可分為緊密型和松散型兩類[5]；按照醫(yī)療資源的整合方向上看，大致分為橫向整合和縱向整合，且對橫向醫(yī)療資源整合的研究涉及較少[6]；按照實踐模式看，主要分為技術(shù)援助和契約式聯(lián)合體、醫(yī)院托管、集團式聯(lián)合體、院辦院管、聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團等[7]。較為成熟的醫(yī)聯(lián)體模式主要有鎮(zhèn)江模式、武漢市五院“直管”模式及上?！叭鸾?盧灣”醫(yī)聯(lián)體模式[8]。從目前來看，我國醫(yī)聯(lián)體主要呈現(xiàn)呈現(xiàn)概念不斷完善，類別更為豐富，緊密程度更受重視的發(fā)展趨勢[9]。

2 桂西北醫(yī)院聯(lián)盟實施情況

河池市隸屬于廣西壯族自治區(qū)，地處滇桂黔石漠化片區(qū)，是全國扶貧攻堅的主戰(zhàn)場之一?！袄?、少、邊、山、窮、庫”，是河池市情的高度概括。截至2016年底，全市貧困人口仍占常住人口的14%，這些貧困人口居住在水、電、路基礎(chǔ)設(shè)施極為薄弱的大石山區(qū)。雖然國家對衛(wèi)生扶貧的投入逐年加大，但是由于歷史、社會、機制等多種因素，衛(wèi)生扶貧和對口支援存在不均衡性，農(nóng)村地區(qū)健康水平較城市仍有差距，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象較為突出[10]，使得疾病成為脫貧路上最大的“攔路虎”。

以河池市人民醫(yī)院為龍頭組建的桂西北醫(yī)院聯(lián)盟,將醫(yī)聯(lián)體作為在貧困地區(qū)開展健康扶貧的有效手段,大力推行網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息互通、檢查互認、人才互動和資源共享，擴大優(yōu)質(zhì)資源的可及性，建立起整體、連續(xù)、有效的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系。目前聯(lián)盟成員單位共計22家，其中包括1所國家三級甲等綜合性醫(yī)院、2所三級?？漆t(yī)院、16所縣(區(qū))級醫(yī)院和3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，范圍涵蓋廣西、貴州2個省、11個縣,其中8個縣是國家級貧困縣。

2.1 構(gòu)建遠程會診綠色通道

依托信息技術(shù)開展遠程醫(yī)療服務(wù)是提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，解決基層和邊遠貧困地區(qū)人民群眾看病就醫(yī)問題，縮短醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)作時間和空間的有效途徑之一[11]。作為桂西北醫(yī)院聯(lián)盟的牽頭單位，我院于2015年底正式啟動區(qū)域信息化系統(tǒng)，建立遠程會診中心。硬件建設(shè)方面，我院先后幫助18家聯(lián)盟醫(yī)院建設(shè)遠程會診系統(tǒng)，將遠程會診系統(tǒng)安裝到臨床科室，實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院與科室、科室與科室之間互聯(lián)互通，患者“足不出縣”就可以獲得來自三甲醫(yī)院醫(yī)生的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。軟件建設(shè)方面，我院不斷更新中心遠程醫(yī)療平臺功能，不僅能夠傳輸病歷、影像、檢驗、病理、心電圖等全套就診資料，讓貧困地區(qū)患者與全國知名專家“面對面”現(xiàn)場會診，還能實現(xiàn)移動查房、醫(yī)療遠程教育、實時會診、逐級轉(zhuǎn)診等。目前我院遠程會診中心不僅與北京、上海、廣東等發(fā)達地區(qū)的60余家知名醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，還與18家醫(yī)聯(lián)體成員單位實現(xiàn)了對接，構(gòu)建了邊遠貧困地區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，成為廣西遠程醫(yī)學(xué)中心河池分中心。截至2017年10月，我院已同北京、上海等發(fā)達地區(qū)的大醫(yī)院開展遠程會診近200次，與醫(yī)聯(lián)體成員單位開展遠程會診100余次，得到了基層醫(yī)院和全市患者的歡迎和肯定，進一步加強了貧困地區(qū)遠程醫(yī)療服務(wù)能力。

2.2 完善對口扶持機制

新一輪醫(yī)改啟動以來，國家對基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)不斷加大投入力度，但實際效果并不突出。因此，桂西北醫(yī)院聯(lián)盟從成立之初就將提升成員單位的醫(yī)療技術(shù)水平作為工作的重中之重，努力為基層培養(yǎng)合格的、留得住的優(yōu)秀人才。我院利用自身醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，把醫(yī)院的醫(yī)療專家組成不同的?？茍F隊，按基層醫(yī)療機構(gòu)的實際需求，派送到成員醫(yī)院輪班坐診，每個醫(yī)療組在一個基層醫(yī)療機構(gòu)平均“蹲點”3～6個月，對基層醫(yī)療機構(gòu)進行全面的指導(dǎo)，并承擔(dān)診療職責(zé)。僅2016年我院就先后安排了內(nèi)、外、婦、兒、放射等12個醫(yī)療隊長期進駐4家縣級醫(yī)院、8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共開展手術(shù)564例、推廣新技術(shù)44項、學(xué)術(shù)講座112次、培訓(xùn)1 032人次、教學(xué)查房168次、手術(shù)示教225次。同時，采取?？茖拥姆绞竭M行幫扶，幫扶人員全程參與科室管理、交接班、查房、手術(shù)方案的制定、主導(dǎo)手術(shù)或臨床指導(dǎo)手術(shù)。此外，我院與羅城縣人民醫(yī)院簽約建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，由我院派駐專家組組長擔(dān)任該院院長助理，婦產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科、骨科、神經(jīng)外科、眼科等5個?？乒歉扇虆⑴c該院相應(yīng)科室的日常業(yè)務(wù)及科室管理工作，直接將三甲醫(yī)院的診療技術(shù)、管理理念帶到基層。

2.3 搭建雙向轉(zhuǎn)診平臺

為農(nóng)村貧困人口提供健康保障，必須做到有序就醫(yī)[12]，而順暢的雙向轉(zhuǎn)診是保證患者合理流動的有效途徑之一[13]。因此，我院與各成員醫(yī)院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)：我院主要承擔(dān)疑難雜癥和危急重癥患者的診療，并負責(zé)開展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)業(yè)務(wù)指導(dǎo)；縣醫(yī)院承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要承擔(dān)常見多發(fā)疾病診療、慢病管理和恢復(fù)期康復(fù)治療等。通過對各級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，引導(dǎo)患者根據(jù)自身病情選擇相應(yīng)級別的醫(yī)療機構(gòu)[14]，促使病人有序流動，提高了基層醫(yī)療機構(gòu)的病床使用率和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用效率。同時，開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診的患者，提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。除此之外，我院進一步整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，成立了河池市醫(yī)學(xué)檢驗中心、醫(yī)學(xué)影像中心及病理診斷中心等，針對因缺乏相應(yīng)大型醫(yī)療設(shè)備和檢查技術(shù)的非必需轉(zhuǎn)診的患者，開放病理、特殊化驗及CT、MRI、ECT等大型檢查設(shè)備綠色通道，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)提供雙向轉(zhuǎn)診一體化服務(wù)。降低縣域外轉(zhuǎn)率，有效降低了農(nóng)村貧困人口因看病就醫(yī)而增加的交通、食宿等非必要就醫(yī)成本。

2.4 促進文化融合

建設(shè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的過程，本質(zhì)上就是不同醫(yī)療單位文化之間的逐漸滲透[15]。桂西北醫(yī)院聯(lián)盟屬于松散型醫(yī)療聯(lián)合體，這種形式易使得職工缺乏歸屬感，從而出現(xiàn)“放手不管”的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體整體醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。因此，為了強化成員單位之間的凝聚力，增強醫(yī)聯(lián)體文化融合，保證成員單位的醫(yī)療質(zhì)量，我院把推行醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理作為聯(lián)盟的重點工作，以掛靠我院的河池市17個醫(yī)療質(zhì)量控制中心為平臺，多次組織大規(guī)模的質(zhì)量管理培訓(xùn)活動，指導(dǎo)成員單位開展醫(yī)療質(zhì)量管理；同時，積極利用降消項目、廣西婦幼衛(wèi)生緊缺人才培訓(xùn)、中醫(yī)民族醫(yī)師人員培訓(xùn)等平臺積極幫助成員單位培養(yǎng)人才。自聯(lián)盟成立以來，我院免費接收290余名成員單位醫(yī)護人員到院進修。在帶教過程中，不僅注重醫(yī)療技術(shù)的傳授，更加注重在管理文化、帶教文化、質(zhì)量文化等方面的傳輸與引導(dǎo)。為加強醫(yī)聯(lián)體工作的信息溝通，我院牽頭創(chuàng)辦了《桂西北醫(yī)院聯(lián)盟報》，目前已出版了11期，第一時間宣傳了醫(yī)聯(lián)體工作的新情況、新進展、新經(jīng)驗，有力地促進了醫(yī)聯(lián)體成員單位的經(jīng)驗交流；此外，聯(lián)盟先后組織了多次大型運動會、文藝晚會等活動，通過促進成員單位職工的相互了解，來推動醫(yī)聯(lián)體成員單位的文化融合。

3 主要成效

3.1 有效促進健康扶貧

健康扶貧被視為脫貧攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，截至2015年底，我國因病致貧、返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶比例達44.1%，其中患有大病和慢性病人數(shù)734萬[16]。自桂西北醫(yī)院聯(lián)盟組建以來，縣域就診率不斷提高，有效的減輕群眾看病就醫(yī)負擔(dān)，許多以前要到發(fā)達地區(qū)治療的疾病在縣里或市里就可以解決。2016年全市建檔立卡貧困人口因病致貧、因病返貧貧困戶脫貧戶數(shù)6 702戶，減少率為32.54%，患病人口治療率為51.1%，患有國家確定9種大病建檔立卡貧困戶患者治療率為49.74%，均列全區(qū)首位[17]。

3.2 大力提升貧困地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力

自桂西北醫(yī)院聯(lián)盟組建以來，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等多種方式，大力加強對成員單位內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的幫扶，極大地提升了基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力。如我院創(chuàng)傷手外科?？茖拥囊酥菔泄と酸t(yī)院，2016年實現(xiàn)業(yè)務(wù)收入603萬元，同比增長39.5%；手術(shù)臺數(shù)511臺，同比增長18%；住院人數(shù)1 096人次，同比增長20%。我院呼吸內(nèi)科對接的南丹縣人民醫(yī)院內(nèi)一科、內(nèi)二科2016年全年開展了經(jīng)皮胸膜活檢、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢、支氣管鏡檢查等多種新技術(shù)。部分基層醫(yī)院還新建了重癥醫(yī)學(xué)科、血透室、新生兒科等新興學(xué)科?；颊邔鶎俞t(yī)療機構(gòu)的信任度明顯提升，病人結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，使貧困地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)初步具備了居民“健康守門人”的能力。

3.3 助推貧困地區(qū)分級診療落地

組建醫(yī)聯(lián)體是推進貧困地區(qū)分級診療制度建設(shè)的重要載體。桂西北醫(yī)院聯(lián)盟通過在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推行雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治，堅持基層首診，構(gòu)建起了各級醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作機制。一方面規(guī)范了患者的上轉(zhuǎn)，通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，轉(zhuǎn)診患者可享受優(yōu)先住院、優(yōu)先安排大型設(shè)備檢查。另一方面暢通了患者下轉(zhuǎn)渠道，對急性病恢復(fù)期、術(shù)后恢復(fù)期及危重癥穩(wěn)定期患者，可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院進行同質(zhì)化的連續(xù)治療。這顯著提升了區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系整體效率，為農(nóng)村貧困人口提供了立體化、連續(xù)性的基本醫(yī)療服務(wù)。

4 思考

實施健康扶貧工程是黨中央、國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決策部署，對于防止因病致貧、因病返貧，推進健康中國建設(shè)具有重要意義。桂西北醫(yī)院聯(lián)盟作為桂西北連片貧困地區(qū)唯一的醫(yī)療聯(lián)合體，面臨該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基礎(chǔ)薄弱，人才不足的局面，著力整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，構(gòu)建遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向下沉，不斷提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，開創(chuàng)了一條解決老、少、邊、山、窮地區(qū)“看病難、看病貴”問題的發(fā)展道路。但隨著醫(yī)聯(lián)體繼續(xù)實施，如何能夠保證其健康發(fā)展，持續(xù)推動健康扶貧工作，亟待思考。

4.1 統(tǒng)籌推進貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生體制改革

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，醫(yī)療資源的合理配置、服務(wù)體系的縱向整合以及配套政策的協(xié)同，都需要政府強有力的制度安排[18]。因此，建議由政府來主導(dǎo)，進一步推進貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生體制改革,完善醫(yī)聯(lián)體運行的配套政策。加大中央財政對貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專項資金的轉(zhuǎn)移支付力度，統(tǒng)籌推進醫(yī)保支付方式改革、薪酬制度改革、公立醫(yī)院補償機制改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革等，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的精細化、科學(xué)化管理水平；將醫(yī)院的人、財、物自主權(quán)下放給醫(yī)聯(lián)體，政府轉(zhuǎn)變職能，管辦分開[19]；建立健全貧困地區(qū)藥品供應(yīng)保障機制，探索藥品在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實現(xiàn)共享和統(tǒng)一配送，以醫(yī)聯(lián)體為單位系統(tǒng)用藥[14]。

4.2 大力開展精準(zhǔn)的遠程醫(yī)療協(xié)作

精準(zhǔn)扶貧的大背景下更應(yīng)該提倡精準(zhǔn)醫(yī)療扶貧，而精準(zhǔn)醫(yī)療扶貧的關(guān)鍵是要提升貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，使其發(fā)揮好“健康守門人”的作用。然而，目前對口支援工作卻存在著幫扶的學(xué)科、技術(shù)與基層受援醫(yī)院需求不相匹配的問題，如基層更多側(cè)重全科，大型醫(yī)院多側(cè)重?？芠10]。因此，建議做好頂層設(shè)計，在貧困地區(qū)構(gòu)建完善的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮遠程門診、遠程會診、遠程教學(xué)、遠程查房等功能的作用，根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)需求，有針對性地開展人才培養(yǎng)、學(xué)科幫扶，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流動，在基層打造一支“帶不走的醫(yī)療團隊”，使東部發(fā)達地區(qū)大型醫(yī)院的專家可以不受時間、地域的限制參與到貧困地區(qū)疑難雜癥的會診中，使處于大石山區(qū)的農(nóng)村貧困人口可以就近“看名醫(yī)、進名院”， 在得到有效的醫(yī)治的同時降低看病費用，從而不斷提高縣城內(nèi)就診率。

4.3 建立居民衛(wèi)生信息共享

新醫(yī)改方案的核心是以保障人民健康為中心，但同時還要在服務(wù)成本、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的可及性之間取得平衡。要想得到這種平衡，就要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)模式從原先的臨床醫(yī)學(xué)向健康管理的關(guān)口前移[20]。因此，建議加大政府統(tǒng)籌和財政投入，依托聯(lián)盟中心醫(yī)院信息化建設(shè)，建立一個覆蓋醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的，基于居民健康檔案和電子病例的衛(wèi)生信息共享平臺，使患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部檢查、報告、用藥、住院等就診信息均可以通過該平臺進行查詢、調(diào)閱，從而使醫(yī)務(wù)人員可以不間斷的、高效的對居民健康信息進行管理監(jiān)測，增強不同層級醫(yī)院檢查結(jié)果認可程度[21]，打破各個成員醫(yī)院之間的“信息孤島”，實現(xiàn)資源整合與共享，提高醫(yī)聯(lián)體的工作效率和服務(wù)水平。

開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是進一步完善貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的重要舉措。在開展這項工作的過程中，三甲醫(yī)院作為維護群眾健康的中堅力量，要以政府為主導(dǎo)，以提高農(nóng)村地區(qū)貧困人口受益水平為著力點，切實履行分級診療服務(wù)體系賦予的職責(zé)和使命，進一步加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和資源整合，推動分級診療落地生根，為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、推進健康中國建設(shè)作出應(yīng)有的貢獻。

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