李佩文教授中藥內(nèi)服外敷結(jié)合治療癌性疼痛經(jīng)驗(yàn)初探

張勇

山西省腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，山西太原 030013

李佩文教授是我國著名中醫(yī)腫瘤專家。本人跟隨李教授學(xué)習(xí)期間，對(duì)李教授中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治療癌性疼痛的經(jīng)驗(yàn)有了初步認(rèn)識(shí)，總結(jié)如下：按照世界衛(wèi)生組織的定義，疼痛是一種令人不快的感受，伴有實(shí)質(zhì)性或潛在的組織損傷。從國內(nèi)外的研究資料來看，超過半數(shù)的惡性腫瘤患者罹患疼痛，而將近3/4的晚期癌癥病人伴有疼痛癥狀，其中40%～50%的患者表現(xiàn)為中度至重度疼痛，另外25%～30%的晚期癌癥患者伴有劇烈的疼痛[1]。目前，“三階梯止痛方案”成為治療癌癥疼痛的基本方法。但由于止痛藥物的不良反應(yīng)，使部分患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥[2]。中醫(yī)中藥治療癌性疼痛具有以下特點(diǎn)：①無成癮性，不良反應(yīng)小，使用安全可靠，可長(zhǎng)期使用；②藥物作用維持時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期效果好；③中醫(yī)中藥治療癌性疼痛著眼于治療原發(fā)病，標(biāo)本兼治，體現(xiàn)辨證施治原則，療效穩(wěn)定，除直接止痛外，還具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抑制腫瘤細(xì)胞的作用。

中醫(yī)將癌痛分為“實(shí)痛”和“虛痛”。實(shí)痛是由于機(jī)體受到毒邪侵襲，導(dǎo)致血瘀痰結(jié)，毒邪蘊(yùn)熱，積聚于臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血，不通則痛；虛痛是由于久病虧虛，臟腑受損，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，氣血不足，不榮則痛[3]。李教授通過多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出中藥內(nèi)服外敷治療癌性疼痛的方法。

中醫(yī)理論認(rèn)為，“不通則痛”“不榮則痛”是癌性疼痛的主要病機(jī)。按照中醫(yī)“內(nèi)病外治”理論，李佩文教授提出了以行氣活血、化瘀通絡(luò)為主，以扶正補(bǔ)虛、清熱解毒、化痰除濕、安神鎮(zhèn)痛為輔的治療方法[4]。

李教授認(rèn)為，毒、瘀、痰、濕等外邪侵襲機(jī)體導(dǎo)致氣血瘀滯，脈絡(luò)阻塞，不通則痛，屬于實(shí)證，多見于腫瘤早期、中期；腫瘤晚期患者氣血陰陽虧虛，脈絡(luò)及臟腑失養(yǎng)，不榮則痛，多為虛證或虛實(shí)錯(cuò)雜。李教授將癌性疼痛分為風(fēng)寒閉阻、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、痰濕結(jié)聚、氣機(jī)郁結(jié)、血行瘀滯、陰血失養(yǎng)、陽氣虧虛等證型，治療上李教授則從活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、解毒抗癌等方面給予處理。

①活血通絡(luò)止痛法：選用桃仁9～15 g，紅花9 g，丹參 15～30 g，川芎 9 g，白芍 15～30 g，田三七 3 g，威靈仙 9～15 g，細(xì)辛 2 g，桂枝 6～9 g 組方治療。

②軟堅(jiān)散結(jié)止痛法：選用夏枯草9～15 g，海藻9 g，昆布 9 g，莪術(shù) 9～15 g，貓爪草 15～30 g，狼毒 3 g 組方治療。

③解毒抗癌止痛法：選用半枝蓮30 g，白花蛇舌草 30 g，土茯苓 15～30 g，山慈菇 9～15 g，馬錢子 1～1.5 g，徐長(zhǎng)卿 30 g，白屈菜 30 g，罌粟殼 6～9 g，制烏頭9 g，蚤休15 g組方治療。

陳長(zhǎng)懷等[5]采用中藥桂參止痛合劑治療癌性疼痛，發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)中晚期癌性疼痛患者止痛效果優(yōu)于強(qiáng)痛定片，且有提高患者生活質(zhì)量，緩解患者癌性疼痛作用，尤其對(duì)疼痛、神疲乏力、食欲不振、畏寒自汗、失眠焦慮等癥狀有明顯的改善作用。

癌性疼痛按中醫(yī)病機(jī)分析不外為“瘀痛”和“虛痛”，并和寒、熱、濕、滯等因素相關(guān)?，F(xiàn)代腫瘤臨床治療中，更注重疼痛部位和病理形態(tài)的結(jié)合，且放療、手術(shù)、介入等諸多手段也會(huì)給局部帶來損傷疼痛，故在疼痛治療過程中，辨別疼痛部位針對(duì)止痛也具有實(shí)際意義[6]。

李教授還根據(jù)患者不同的疼痛部位，選用古方辨證治療。

①巔頂痛，選用藁本為引經(jīng)藥，方用將軍定痛丸，成分為黃芩、炒僵蠶、陳皮、天麻、桔梗、青礞石、白芷、薄荷、半夏、神曲、大黃、牙皂、姜汁。

②頸項(xiàng)痛，選用柴胡、葛根為引經(jīng)藥，方用活絡(luò)效靈丹，成分為當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥等。

③胸脅痛，選用瓜蔞為引經(jīng)藥，方用復(fù)元活血湯（瘀血內(nèi)停證），成分為柴胡、花粉、當(dāng)歸、紅花、桃仁、山甲、大黃、甘草等；或用導(dǎo)痰湯（痰飲留滯證），成分為制半夏、陳皮、茯苓、天南星、枳實(shí)、甘草等。

④ 腹痛，選用烏藥為引經(jīng)藥，方用膈下逐瘀湯，成分為五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。

⑤腰椎痛，選用狗脊、寄生為引經(jīng)藥，腎陰虛用青蛾丸加右歸飲；血瘀用身痛逐瘀湯；氣滯用天臺(tái)烏藥散。

⑥下肢痛，選用牛膝、木瓜為引經(jīng)藥，方用拈痛湯（當(dāng)歸、白術(shù)、防風(fēng)、豬苓、茯苓、澤瀉、知母、羌活、茵陳、甘草）；或滯痛飲（當(dāng)歸、赤芍、肉桂、牛膝、紅花、蘇木、天麻、葛根、人參、苦參、蒼術(shù)）。

中藥外治法由來已久，許多中藥都可經(jīng)皮吸收，且發(fā)揮藥效快，簡(jiǎn)便，安全，不良反應(yīng)小，可避免口服中藥發(fā)生的消化道、肝臟等處消化酶的破壞，是重要的給藥途徑[7]。

在內(nèi)服中藥治療癌痛的同時(shí)，李教授還用“痛塊消”巴布劑外用治療癌性疼痛，選用醋元胡、臺(tái)烏藥、片姜黃、自然銅、蒲公英、蚤休、白芥子、炒王不留行、乳香、冰片等藥物，分別提取有效成分制成膏劑，平均每片載浸膏2.5 g，相當(dāng)于生藥37.75 g（一日量），然后以膏料∶基質(zhì)=1∶2.16比例混合均勻，涂于無紡布上，每片大小8.5 cm×12 cm，常溫下自然干燥，然后蓋膜、裝袋，2 片/袋，重量（18±2）g。 用法：選定疼痛部位，將患處洗凈擦干，揭去藥膏的塑料薄膜，貼于疼痛部位，貼藥范圍超出疼痛部位1 cm，每24 h換藥1次，7 d為1 個(gè)療程[8]。

肺癌疼痛外用“乳沒方”，取山奈、制乳香、制沒藥、生大黃、片姜黃、炒梔子、白芷、炒黃芩各20 g，小茴香、公丁香、赤芍、木香、黃柏各15 g，蓖麻仁20粒，上藥共為細(xì)末，用雞蛋清調(diào)勻，外敷痛處，6 h換1次藥，乳香、沒藥以乙醇溶液溶后加入。

膀胱癌痛外用“喜神消痛散”，取血竭、紅花、生乳香、冰片、沒藥各10 g，上藥研為細(xì)末，用乙醇溶液各半調(diào)成稠糊狀，敷貼于疼痛處，每24 h換藥1次，7 d為1個(gè)療程，可反復(fù)使用。

癌痛普通方“止痛靈”，取延胡索、丹參、臺(tái)烏、蚤休、土鱉蟲、血竭、冰片，前四藥與土鱉蟲以4:1比例，用75%乙醇溶液浸泡1周，過濾備用。血竭以95%乙醇溶液溶解過濾后與冰片按10%比例兌入，酌加賦形劑，最后將藥物濃度調(diào)至1 g/mL左右。用法：清洗局部皮膚，用棉簽蘸取止痛靈搽于疼痛部位皮膚，約10 min左右可發(fā)生止痛效果，對(duì)多種癌痛包括肺癌、胸膜間皮瘤、消化道癌、乳腺癌等出現(xiàn)的疼痛有效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：外用藥物貼近皮膚，藥物通徹于肌肉紋理之中，將藥物的氣味透達(dá)穿過皮膚以至肌肉紋理而直達(dá)經(jīng)絡(luò)，從而治愈疾病。吳尚先在《理瀹駢文》中指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所以異者源耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”。徐大椿指出“湯藥不足盡病，人之疾病，由外入內(nèi)，其流行于經(jīng)絡(luò)臟腑，必服藥乃驅(qū)之，若其病既有定所，在皮膚筋骨之間可按而得者，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥大有力”[9]。

不同中藥通過皮膚吸收效果各異，目前尚無精確的方法能夠檢測(cè)出某種中藥有效成分的皮膚吸收精確劑量。一般認(rèn)為，難溶于水和油的重金屬中藥皮膚吸收較少，含揮發(fā)油多的辛溫解毒類藥物皮膚較易吸收。一些有毒的中藥可直接作用于皮膚產(chǎn)生毒性，對(duì)全身的作用也可能會(huì)高于口服中藥，因此宜從小劑量開始，如斑蝥、蟾酥等中藥可引起皮膚過敏，應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切觀察?；钛⒔Y(jié)類中藥直接外敷于靠近腫塊的皮膚處，應(yīng)注意防止腫物破裂出血，在肝癌患者較為常見，應(yīng)注意選擇外敷的部位和給藥劑量[10]。

李佩文教授采用上述內(nèi)服加外用中藥的方法，用于治療癌性疼痛的患者，能夠減少患者使用麻醉止痛劑的量，使患者獲得較好的生活質(zhì)量。