釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI肝膽期中高信號(hào)病灶的研究進(jìn)展

楊 聯(lián)綜述，李德衛(wèi)審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶400016）

近年來(lái)，釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)磁共振成像（MRI）作為一種多參數(shù)的成像模式逐漸被推薦應(yīng)用于診斷肝臟局灶性病變的診斷[1]。其為肝癌的早期診斷和區(qū)分癌前病變打開(kāi)了新的視野。Gd-EOB-DTPA作為一種特異性的肝細(xì)胞對(duì)比劑（primovist?，普美顯），約50%被正常肝細(xì)胞選擇性攝取后通過(guò)膽管排泄，另外50%則通過(guò)腎臟排泄[2]。正常肝細(xì)胞在肝膽期因攝取對(duì)比劑呈現(xiàn)高信號(hào)，而惡性腫瘤細(xì)胞[如肝細(xì)胞肝癌（HCC）、轉(zhuǎn)移性肝癌等]因缺乏攝取功能而表現(xiàn)為低信號(hào)。但是其中部分惡性病變?nèi)钥梢栽诟文懫诒憩F(xiàn)為高信號(hào)[3-4]，而對(duì)這些肝膽期的高信號(hào)病灶做出正確診斷十分困難。本文將討論Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI在診斷肝臟局灶性病變中的應(yīng)用，特別闡述肝膽期高信號(hào)病灶的成像特點(diǎn)。

1 指南推薦Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI用于肝臟疾病的診斷

目前，絕大多數(shù)指南都推薦增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI作為肝臟疾病的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷模式。最新的指南（包括日本肝臟病學(xué)會(huì)[5]、韓國(guó)肝癌研究組、國(guó)家癌癥中心[6]、肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)[7-8]等）已經(jīng)將Gd-EOBDTPA增強(qiáng)MRI納入肝臟腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。根據(jù)日本肝臟病學(xué)會(huì)2014年的最新指南，在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下影像學(xué)表現(xiàn)者即可診斷為肝臟惡性腫瘤：（1）動(dòng)脈期呈高血供高信號(hào)改變，靜脈期呈低信號(hào)；（2）動(dòng)脈期呈高血供高信號(hào)改變不伴靜脈期低信號(hào)，肝膽期為低信號(hào)改變。而對(duì)低血供低信號(hào)的肝臟占位性病變，建議使用全氟丁烷超聲造影檢查進(jìn)一步協(xié)助診斷[9]。最新的肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)指南同樣介紹了使用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI評(píng)估肝臟結(jié)節(jié)的建議，肝膽期低信號(hào)被認(rèn)為是診斷肝臟惡性腫瘤的輔助特征之一，但診斷的前提是必須排除血管瘤、發(fā)育不良結(jié)節(jié)、炎性假瘤等良性病變。因?yàn)椴糠至夹圆∽內(nèi)钥稍诟文懫诒憩F(xiàn)為低信號(hào)[10-12]，而這就需要臨床醫(yī)生進(jìn)行正確的鑒別診斷。

2 非慢性肝臟疾病患者中的肝膽期高信號(hào)病灶

2.1 局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH） FNH是位于肝血管瘤后第二大最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤。FNH通常以年輕女性患者孤立性病灶的形式出現(xiàn)。FNH由肝細(xì)胞聚集組成，被認(rèn)為是繼發(fā)于肝細(xì)胞的增殖反應(yīng)、血管畸形、膽管異常增生等。FNH的中央瘢痕不是真正的瘢痕，而是畸形的血管或增生膽管，有時(shí)甚至是肝硬化病灶。其中約20%的FNH病例被歸類為非典型病例。這些非典型FNH病例缺乏結(jié)節(jié)性結(jié)構(gòu)或畸形血管，但總伴隨有膽管增生。因FNH膽管發(fā)育異常，排泄障礙，故可表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化。FNH的典型影像學(xué)特點(diǎn)是由肝動(dòng)脈供血[13]，在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI中，增生性肝結(jié)節(jié)組織呈高信號(hào)，大多數(shù)FNH可見(jiàn)中央有放射狀纖維結(jié)締組織瘢痕形成。肝膽期中央瘢痕可見(jiàn)增強(qiáng)，但在肝膽期的周圍肝細(xì)胞能聚集更多的造影劑而使中央瘢痕呈現(xiàn)相對(duì)低信號(hào)[14]。FNH在MRI中見(jiàn)到以下征象可以協(xié)助診斷：在T1加權(quán)成像（T1WI）圖像上病灶呈輕微低信號(hào)至等信號(hào)，在T2加權(quán)成像（T2WI）圖像上病灶呈輕度高信號(hào)至等信號(hào)；T2WI圖像上“中央瘢痕”特征性的表現(xiàn)為高信號(hào)。

2.2 肝細(xì)胞腺瘤 肝細(xì)胞腺瘤是罕見(jiàn)的良性肝臟腫瘤。在組織病理學(xué)分析中，肝細(xì)胞腺瘤主要為缺乏膽管或門靜脈的高分化肝細(xì)胞。大多數(shù)（80%）腺瘤是孤立的，通常（90%）發(fā)生在女性患者。誘發(fā)腺瘤形成的因素包括女性患者使用口服避孕藥，男性患者使用合成代謝類激素。與FNH相比，其不顯示低信號(hào)的瘢痕組織，而且信號(hào)強(qiáng)度也不如FNH的高。肝細(xì)胞腺瘤內(nèi)無(wú)匯管和成熟的膽管形成是病理上區(qū)分FNH的重要特征。肝細(xì)胞腺瘤的成像模式可以根據(jù)基因亞型的不同而變化。因腺瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)異常，在肝膽期肝細(xì)胞腺瘤主要呈低信號(hào)或等信號(hào)[15]。然而，由于部分肝細(xì)胞在肝膽期中仍保持?jǐn)z取和排泄對(duì)比劑的能力，肝細(xì)胞腺瘤可呈輕度的邊緣強(qiáng)化。

2.3 肝血管瘤 海綿狀肝血管瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性肝腫瘤，主要由充血的血管組成。在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI中，肝血管瘤通常在T1WI圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI上主要表現(xiàn)為點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀的環(huán)形強(qiáng)化。肝膽期掃描病變呈等密度或略高密度。仔細(xì)分析通?？梢詮膼盒圆∽兊蔫b別診斷中排除，因?yàn)閻盒圆∽兊膶?duì)比劑廓清更快。

2.4 轉(zhuǎn)移性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌主要分為2類，一類為富血供病變?nèi)缛橄侔?、甲狀腺癌、黑色素瘤等，另一類則為乏血管病變?nèi)绶伟?、直腸癌、胃癌等。富血供的轉(zhuǎn)移性肝癌在T1WI圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI圖像上為等信號(hào)至高信號(hào)。在動(dòng)脈期，較小的轉(zhuǎn)移灶呈均勻性增強(qiáng)，而對(duì)較大的病灶局部常伴組織壞死。在延遲期可出現(xiàn)“靶征”[16]，病灶邊緣相對(duì)于病灶中心為低信號(hào)。在肝膽期，通常為低信號(hào)，但最近有研究表明，部分轉(zhuǎn)移性病變?nèi)钥杀憩F(xiàn)為不均勻性的缺損[17]。乏血供的轉(zhuǎn)移性肝癌在T1WI、T2WI圖像上及肝膽期的影像學(xué)表現(xiàn)與前者類似。在動(dòng)脈期可看到轉(zhuǎn)移灶周圍呈典型的環(huán)狀增強(qiáng)。在門靜脈期和延遲期，轉(zhuǎn)移性肝癌常表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化，并向著病灶中心逐漸增強(qiáng)。

3 慢性肝臟疾病患者中的肝膽期高信號(hào)病灶

3.1 發(fā)育不良結(jié)節(jié) 肝硬化是由廣泛的纖維化、結(jié)節(jié)性再生和實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的變異而定義的。絕大多數(shù)肝硬化肝臟表面的相關(guān)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為再生性改變，無(wú)惡性征象，被稱為發(fā)育不良結(jié)節(jié)。超聲和增強(qiáng)CT對(duì)發(fā)育不良結(jié)節(jié)的檢出十分困難，而Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI具有較大的診斷價(jià)值。在肝膽期，發(fā)育不良結(jié)節(jié)可呈高信號(hào)、等信號(hào)或稍低信號(hào)。高信號(hào)的發(fā)育不良結(jié)節(jié)直徑通常小于1.5 cm，質(zhì)地均勻[18]。T2WI圖像上大多數(shù)發(fā)育不良結(jié)節(jié)呈低信號(hào)，部分為等信號(hào)，T1WI圖像上基本均為高信號(hào)，這種信號(hào)表現(xiàn)具有一定特征性。而在T2WI圖像上低信號(hào)區(qū)中如果有高信號(hào)結(jié)節(jié)（即結(jié)中結(jié)），高度提示癌變。

3.2 局灶性增生樣結(jié)節(jié) 局灶性增生樣結(jié)節(jié)雖然在組織學(xué)上與FNH相同，但不同的是，其常出現(xiàn)在慢性肝臟疾病和血管異常患者中[19-20]。局灶性增生樣結(jié)節(jié)可出現(xiàn)局部增生性血管改變（如肝動(dòng)脈供血增加、門靜脈供血減少），影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為類似的“快進(jìn)快出”方式。這在肝硬化患者中很難與典型的原發(fā)性HCC相鑒別。在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查中，局灶性結(jié)節(jié)增生樣結(jié)的表現(xiàn)與FNH相同，病灶周圍呈高信號(hào)，中央瘢痕區(qū)呈相對(duì)低信號(hào)。

3.3 HCC 原發(fā)性HCC是世界上最常見(jiàn)且惡性程度最高的腫瘤之一，發(fā)病率在惡性腫瘤中位居第3位，在我國(guó)居死亡率第2位[21-22]。HCC不具有正常肝細(xì)胞的攝取功能，在肝膽期，即注射對(duì)比劑約20 min后呈相對(duì)低信號(hào)，但其中10%～30% 可呈等信號(hào)或高信號(hào)[3-4，23]。對(duì)HCC而言，注射Gd-EOB-DTPA后的早期病灶有不同程度的強(qiáng)化，主要與病灶血供有關(guān)，晚期成像則在一定程度上受分化程度的影響。區(qū)分肝膽期高信號(hào)HCC與良性結(jié)節(jié)的關(guān)鍵主要包括見(jiàn)低信號(hào)的包膜形成、肝膽期攝取對(duì)比劑不均勻、病灶局部未見(jiàn)對(duì)比劑攝取等[18]。此外，病灶在動(dòng)脈期見(jiàn)明顯強(qiáng)化及T2WI圖像上、擴(kuò)散加權(quán)成像圖像上呈高信號(hào)對(duì)病灶的檢出和定性均具有很大價(jià)值。但對(duì)部分不典型病例，即使結(jié)合增強(qiáng)掃描也難以定性，主要是因?yàn)镠CC的血管差異性、病理類型及分化程度各不相同，造成Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的表現(xiàn)呈多樣化。

4 肝臟非腫瘤性占位性病變

4.1 炎性假瘤 炎性假瘤是肝臟較少見(jiàn)的良性腫瘤。炎性假瘤在病理上是各種促炎性細(xì)胞因子引起的、以肝臟局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生為特征的腫瘤樣改變。炎性假瘤病因不明，可能與遺傳因素或自身免疫異常等有關(guān)。臨床診斷中因病毒性肝炎、酒精性肝臟疾病等導(dǎo)致肝臟彌漫性腫大，繼而出現(xiàn)的再生性肝實(shí)質(zhì)容易被誤診為高信號(hào)的肝臟腫瘤[24-25]。炎性假瘤在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI中可有多種表現(xiàn)，最常見(jiàn)（出現(xiàn)概率在90%以上）的是周邊環(huán)形強(qiáng)化。有些病灶因周邊纖維組織強(qiáng)化后和肝實(shí)質(zhì)成為等信號(hào)，可見(jiàn)病灶相對(duì)縮小。在門靜脈延遲期，?？梢?jiàn)病灶內(nèi)部分隔強(qiáng)化明顯。

4.2 非腫瘤性造影劑滯留 功能正常的肝細(xì)胞在選擇性攝取對(duì)比劑后肝膽期呈高信號(hào)，非正常功能的肝細(xì)胞表現(xiàn)為相對(duì)低信號(hào)。部分患者由于Gd-EOB-DTPA在細(xì)胞內(nèi)代謝緩慢，在肝膽期，仍有對(duì)比劑滯留而表現(xiàn)為高信號(hào)[26-27]。特別是門靜脈高壓患者的對(duì)比劑在肝臟內(nèi)淤積，使一些良性病灶如炎性假瘤等表現(xiàn)為高信號(hào)。在臨床工作中應(yīng)注意鑒別。

5 小結(jié)與展望

非慢性肝臟疾病患者的肝膽期高信號(hào)病變多為良性，但在慢性肝臟疾病患者中的肝膽期高信號(hào)病變可能為良性或惡性。FNH是非慢性肝臟疾病患者中常見(jiàn)的良性病變，表現(xiàn)特征為星狀或放射狀的中心瘢痕。肝細(xì)胞腺瘤在肝膽期可能為高信號(hào)，但缺乏低信號(hào)的瘢痕，信號(hào)強(qiáng)度不如FNH強(qiáng)。肝血管瘤主要表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。肝轉(zhuǎn)移癌的“靶征”或“牛眼征”為其特征性發(fā)現(xiàn)。慢性肝臟疾病患者T1WI圖像上為高信號(hào)而T2WI圖像上為低信號(hào)，同時(shí)，在肝膽期為均勻高信號(hào)結(jié)節(jié)（直徑小于1.5 cm）可能是增生性或發(fā)育不良結(jié)節(jié)。局灶性增生樣結(jié)節(jié)在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期表現(xiàn)為高信號(hào)，結(jié)節(jié)中央有瘢痕低信號(hào)，以此與肝惡性腫瘤相鑒別。非典型的肝膽期高信號(hào)HCC的特征則是存在假包膜、結(jié)中結(jié)或局部未見(jiàn)對(duì)比劑攝取。

大多數(shù)肝臟病變是在肝硬化的背景下出現(xiàn)的。盡管肝硬化的肝實(shí)質(zhì)信號(hào)增強(qiáng)程度較正常肝臟弱，但絕大多數(shù)的肝膽期小結(jié)節(jié)（直徑小于2.0 cm）相對(duì)于周圍肝實(shí)質(zhì)仍表現(xiàn)為低信號(hào)，以此做出正確診斷。而在使用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI評(píng)估肝臟病變的過(guò)程中依然面臨挑戰(zhàn)：（1）早期肝硬化背景中，影像學(xué)對(duì)區(qū)分小肝癌和惡變前結(jié)節(jié)仍十分困難；（2）腎功能不全的患者對(duì)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的使用仍存在一定禁忌；（3）肝硬化晚期或失代償期，因肝功能損害嚴(yán)重，在肝組織和病灶之間難以達(dá)到良好的對(duì)比度。需要進(jìn)一步的研究證實(shí)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI在這些人群中診斷肝臟病變的作用。

MRI已成為評(píng)估各種局灶性肝臟病變的確定方式。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI作為雙功能造影劑的獨(dú)特性質(zhì)能夠利用特異性肝膽期提供額外的診斷信息。在肝膽期正常肝組織和病變之間的對(duì)比度顯著增加，有利于肝臟良、惡性病灶的診斷。近年來(lái)的相關(guān)研究均表明，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對(duì)診斷肝臟腫瘤較一般影像學(xué)檢查（如超聲、增強(qiáng)CT）具有更高的敏感度及特異度[28]。Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng) MRI肝膽期聯(lián)合 T1WI、T2WI及擴(kuò)散加權(quán)成像圖像能夠協(xié)助對(duì)肝臟良、惡性病變做出更為正確的診斷。此外，還能對(duì)癌前病變進(jìn)行評(píng)估，改進(jìn)患者的治療策略，對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估[29]。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI作為一種多參數(shù)成像模式，被推薦用于肝臟腫瘤性疾病的診斷，充分了解各類良、惡性病灶在特異性肝膽期的影像學(xué)表現(xiàn)特征，有利于提高診斷的準(zhǔn)確性。