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    肺部真菌感染的CT影像學(xué)表現(xiàn)

    2018-02-14 20:07:36綜述審校重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院重慶400000
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2018年2期
    關(guān)鍵詞:曲霉菌念珠菌空洞

    李 翌 綜述,嚴(yán) 敏 審校(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院,重慶400000)

    真菌是一種真核生物,自然界中無處不在,多為條件性或機(jī)會性致病菌。真菌感染多發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病且免疫功能低下的人群。近年來,隨著人口的老齡化及激素抗生素的廣泛應(yīng)用,在無基礎(chǔ)疾病且免疫功能正常的人群中真菌感染病例也逐漸增多。真菌進(jìn)入人體內(nèi),形成真菌感染后,會對人體內(nèi)的各個器官和組織形成極大的傷害。肺作為一個開放性臟器,持續(xù)與外界中富含真菌的空氣相接觸,因此,肺部真菌感染在全身真菌感染中最為常見?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異,各種激素、抗生素、免疫抑制劑已被廣泛應(yīng)用,肺部真菌感染的發(fā)病率逐年升高[1],越來越引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。有國內(nèi)文獻(xiàn)報道,肺部真菌感染的發(fā)生率占全身真菌感染的60%以上[2]。由于肺部真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性,早期診斷困難,易導(dǎo)致臨床醫(yī)生判斷錯誤,延誤治療,故早期診斷肺部真菌感染成為臨床急需解決的問題。CT影像學(xué)檢查是肺部真菌感染早期診斷的一個重要工具,但肺部真菌的致病菌繁多,不同菌種的CT影像學(xué)表現(xiàn)既有各自特定征象,又有相似重疊之處。因此,對其CT影像學(xué)的表現(xiàn)及鑒別診斷的歸類總結(jié)具有重要的意義。查閱近幾年來國內(nèi)外文獻(xiàn),對肺部真菌感染的菌種、易感人群、病理、臨床表現(xiàn)、CT表現(xiàn)和鑒別診斷予以綜述。

    1 病原菌

    臨床上引起肺部真菌感染的病原菌主要有5種,分別是曲霉菌、隱球菌(新型隱球菌)、念珠菌、胞漿菌及毛霉菌。曲霉菌感染發(fā)生率最高,約39.74%。

    曲霉菌和酵母樣新型隱球菌廣泛存在于自然界,其中酵母樣新型隱球菌在飼養(yǎng)的家鴿等家禽類糞便中更為常見;白色念珠菌是正常人體的寄生菌,存在于人的皮膚、上呼吸道、腸道及陰道黏膜上;胞漿菌通常生活在鳥類或蝙蝠糞便污染的土壤里;毛霉菌主要分布于腐爛的食物和土壤中。

    2 易感人群

    肺部真菌感染易發(fā)于免疫力受損、遺傳易感性、病情危重等機(jī)體狀況下,如急性白血病、淋巴瘤等惡性腫瘤患者及獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者[3?5]。其中,肺曲霉菌病及肺念珠菌病主要誘發(fā)因素是嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少[6?7],前者在既往患有肺部疾病如肺結(jié)核[8]、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等基礎(chǔ)上也易發(fā)生;肺隱球菌病的易感基礎(chǔ)疾病還包括糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相關(guān)疾?。环谓M織胞漿菌病呈地區(qū)性流行,包括美國俄亥俄和密西西比河流域及亞洲、拉丁美洲、非洲的部分地區(qū)[9]。肺毛霉菌病則在造血干細(xì)胞移植和器官移植患者中更易發(fā)生[10]。

    3 致病機(jī)制

    曲霉菌孢子經(jīng)吸入,在機(jī)體抵抗力低下時引起肺內(nèi)感染,曲霉菌具有極強(qiáng)的血管穿透力,可直接進(jìn)入血管腔,在血管內(nèi)引起血栓形成、出血及梗死[11],因此,肺曲霉菌病絕大多數(shù)為侵襲性感染。肺隱球菌病主要是新生隱球菌孢子進(jìn)入呼吸系統(tǒng)后肺受累,病理基礎(chǔ)是隱球菌性肉芽腫[12],以凝固性壞死為主。肺白色念珠菌病的病理基礎(chǔ)亦為肉芽腫病變。肺組織胞漿菌病患者的肺部病理改變與含菌量及機(jī)體免疫狀況有關(guān),免疫功能正常人群常表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥,嚴(yán)重感染患者可出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷[13]。肺毛霉菌病的病理改變以出血性壞死性炎癥為主,毛霉菌也具有極強(qiáng)的組織侵襲性,容易侵襲肺外組織,如縱隔、心包、胸壁及胸膜。

    4 臨床表現(xiàn)

    肺部真菌感染臨床表現(xiàn)主要包括:(1)起病較急,特別如侵襲性曲霉菌、肺毛霉菌及肺白色念珠菌感染;(2)發(fā)熱,高熱、低熱交替,或頑固性高熱;(3)咳嗽,干咳為主,咯血或痰中帶血則是肺曲霉菌病的常見臨床表現(xiàn);(4)胸悶,胸痛以鈍痛為主要表現(xiàn);(5)嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸困難。

    該病在臨床上還有以下特點:(1)部分病例沒有明顯臨床癥狀,特別是肺胞漿菌病,無臨床癥狀的患者可高達(dá)90%~95%;(2)死亡率高,如侵襲性肺曲霉菌病達(dá)30%~80%[6]、肺毛霉菌病達(dá)65%~96%,其結(jié)果取決于早期抗真菌治療,基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度和粒細(xì)胞恢復(fù)速度。

    5 CT表現(xiàn)

    肺部真菌感染的非特異性CT表現(xiàn)有如下特點:(1)大多數(shù)呈肺野外帶或胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊,結(jié)節(jié)大小不等。(2)“洞中球征”,即肺真菌感菌群和肺部的氣體形成的球狀結(jié)構(gòu)。(3)部分可見縱隔及肺門腫大的淋巴結(jié),一般出現(xiàn)在免疫功能低下的患者。(4)病灶侵及氣道時可引起支氣管壁增厚,在CT上表現(xiàn)為“樹芽征”。(5)嚴(yán)重時可以看到肺部膿腫形成。(6)可伴胸膜增厚,單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液。常以一種或2種征象為主,或同時合并其他征象。而不同菌群感染的肺部疾病有如下一些表現(xiàn)。

    5.1 侵襲性肺曲霉菌?。↖PA) CT上病變多位于上葉(單側(cè)和雙側(cè)均可能),少數(shù)為全肺葉受累[8]?!皶炚鳌笔荌PA最有特征性的CT表現(xiàn),即圍繞結(jié)節(jié)周圍的略低于結(jié)節(jié)密度而又高于肺實質(zhì)密度的環(huán)行磨玻璃影,不典型時表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣模糊毛糙,其病理基礎(chǔ)為曲霉菌支氣管肺炎引起的肺泡滲出或菌絲破壞肺部小血管導(dǎo)致肺泡內(nèi)積血,見于40%~69%的早期病例,而且隨著病變時間的推移而逐漸減少[14],無論免疫功能正常與否,結(jié)節(jié)周圍多會出現(xiàn)典型“暈征”[6]??斩磧?nèi)以“空氣新月征”為特征性改變,主要表現(xiàn)為曲菌球與空洞壁之間有一新月形間隙,可隨體位變化而活動。

    5.2 肺隱球菌病 ZINCK等[15]研究認(rèn)為,肺隱球菌病無肺葉分布傾向,而CHENG等[16]認(rèn)為,病灶在右肺及下肺多于左肺或上肺,更傾向于侵犯右肺中下葉。在免疫功能正?;颊叩姆坞[球菌病最常見的是多發(fā)小結(jié)節(jié),而免疫功能低下患者的肺隱球菌病最常見的是腫塊和支氣管肺炎[17],腫塊多位于胸膜下,與胸膜呈寬基底相貼。伴有壞死性厚壁空洞,且無鈣化出現(xiàn)[18]是該病的特點。肺隱球菌結(jié)節(jié)增強(qiáng)后多無明顯強(qiáng)化,原因跟其病理上為肉芽腫性炎癥有關(guān)[19]。

    5.3 肺白色念珠菌病 肺白色念珠菌的CT表現(xiàn)特異性較差,與其他真菌性感染,尤其是肺曲霉病難以鑒別。但有國外文獻(xiàn)指出,肺白色念珠菌結(jié)節(jié)常在支氣管血管周圍分布,多不累及肺尖,常伴支氣管阻塞擴(kuò)張,即“樹芽征”,而肺曲霉菌結(jié)節(jié)更多呈小葉中心分布[20]??斩葱纬煞伟咨钪榫≥^肺曲霉菌病多見,病灶中心多見低密度壞死區(qū)[21]。這些特點對鑒別診斷有一定的價值。

    5.4 肺胞漿菌病 肺胞槳菌病可見呈團(tuán)塊狀的組織胞漿菌瘤,胸膜增厚及鈣化多見。病變周圍也可出現(xiàn)“暈征”,與肺曲霉菌病的“暈征”不同的是,即使在結(jié)節(jié)狀病灶甚至鈣化灶,其周圍也可見磨玻璃暈圈,有文獻(xiàn)推測其原因是病變處于活動期時肺泡內(nèi)出血引起[22]。侵犯縱隔時可引起纖維性縱隔炎或縱隔淋巴結(jié)廣泛腫大,侵犯支氣管易引起支氣管結(jié)石[23]。

    5.5 肺毛霉菌病 “反暈征”為其特異性影像學(xué)征象,在CT上表現(xiàn)為病灶中心密度低,呈磨玻璃狀,周圍是新月形或環(huán)形高密度。常伴多發(fā)空洞形成,空洞多呈光滑厚壁;病灶內(nèi)部易出現(xiàn)壞死液化,增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化或不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化,實質(zhì)部分強(qiáng)化明顯,以延遲強(qiáng)化為主[24]。

    6 診斷及鑒別診斷

    IPA和肺白色念珠菌感染主要發(fā)生于免疫抑制患者,尤其是中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少的患者,如淋巴瘤、白血病、化療及免疫抑制治療患者,CT上“暈征”和磨玻璃影是IPA的典型征象,同時IPA空洞發(fā)生率較其他真菌感染高,且以“空氣新月征”為主要表現(xiàn)形式。對于T細(xì)胞免疫抑制患者,尤其是AIDS患者,在胸部CT上見到胸膜下寬基底腫塊,且無鈣化征象,則提示肺隱球菌感染可能性大;此外,肺隱球菌病患者支氣管充氣征發(fā)生率較肺念珠菌病及IPA患者更高。肺胞漿菌病多無臨床癥狀,或癥狀輕微,常出現(xiàn)嚴(yán)重的CT征象和輕微癥狀的“病征不符”,同時鈣化的多見也是有別于其他真菌感染的一個特點。肺毛霉菌病常表現(xiàn)為非特異性肺炎,但進(jìn)展非常迅速,“反暈征”是其CT上一個典型表現(xiàn)。

    6.1 肺真菌感染與肺癌鑒別 (1)原發(fā)性肺癌常見于中老年人群,多有痰中帶血史,病灶呈分葉狀,周圍可見“毛刺征”??斩矗ò┬钥斩匆话銥楹癖〔痪男钥斩矗┘靶啬ぐ枷菡鞯日飨筝^常見,多伴縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液;增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化。(2)轉(zhuǎn)移瘤一般有原發(fā)病史,癌細(xì)胞經(jīng)血行轉(zhuǎn)移導(dǎo)致兩肺結(jié)節(jié)呈散在分布,密度均勻,大小不等,邊緣規(guī)整,邊界清晰,少有毛刺、分葉、胸膜粘連等征象。(3)肺真菌病腫塊或結(jié)節(jié)多位于肺野外帶或胸膜下,多見“暈征”,部分出現(xiàn)空洞和支氣管充氣征,胸膜凹陷征極少見,肺門及縱隔淋巴結(jié)一般不腫大。

    6.2 肺真菌感染與肺結(jié)核鑒別 (1)肺結(jié)核主要好發(fā)于肺上葉尖段及下葉背段,密度較高且多不均勻,縱隔內(nèi)多見鈣化淋巴結(jié),形成的結(jié)核球空洞多為厚壁,一般不出現(xiàn)空氣支氣管征;血行播散型肺結(jié)核結(jié)節(jié)一般較小,多呈粟粒狀,周圍多見鈣化灶,分葉及毛刺較少見,且臨床癥狀、體征表現(xiàn)典型。(2)肺真菌病多位于肺野外帶或胸膜下,空洞多為薄壁空洞,除肺胞漿菌感染外病灶多不伴鈣化,周圍常伴“暈征”而無衛(wèi)星灶。

    6.3 肺真菌感染與細(xì)菌性肺炎鑒別 (1)細(xì)菌性肺炎多呈某一肺葉分布,可見空氣支氣管征,走行自然。(2)在肺真菌感染中,真菌快速進(jìn)行繁殖,形成菌群,而且和肺部的氣體形成球狀,CT影像稱為“洞中球征”,這是有別于細(xì)菌性感染的一個較特征性的征象。

    7 小結(jié)與展望

    綜上所述,肺部真菌病的種類繁多,不同菌種感染既有各自特有征象,又有諸多相似之處。CT診斷作為疾病早期一種重要的檢查方式,能提供較為直觀的病變征象,是臨床醫(yī)生早期診斷,及時進(jìn)行有效治療的重要參考,但最終還是需要依靠病原微生物的檢測得出準(zhǔn)確的結(jié)論。

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