胃癌手術(shù)獲取足夠淋巴結(jié)的臨床意義及研究進展

王永錦 綜述，繆 巍 審校

(1.青海大學,西寧 810000;2.青海大學附屬醫(yī)院，西寧 810000)

胃癌是世界范圍內(nèi)較常見的消化道惡性腫瘤，在現(xiàn)有惡性腫瘤排行中，其發(fā)病率高居第5位，而病死率位居第2位[1]。據(jù)國家腫瘤中心相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2012年我國的胃癌新發(fā)病例數(shù)已經(jīng)達到42.4萬，病死例數(shù)約29.8萬，嚴重影響我國疾病負擔，在農(nóng)村較為突出[2]。在臨床上，由于胃癌癥狀不典型，確診的病例大部分處于進展期，因此其預(yù)后較差，報道的5年生存率僅僅為27.4%[3-4]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其常見轉(zhuǎn)移途徑，亦是嚴重影響預(yù)后的重要因素，所以行規(guī)范的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是治愈本疾病的標準治療手段，而術(shù)后淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是臨床分期和預(yù)后評估的重要指標，不僅可以評估手術(shù)質(zhì)量，亦可以指導術(shù)后輔助治療，所以盡可能全面及足夠從手術(shù)標本獲取淋巴結(jié)才能提高臨床分期和預(yù)后評估的準確性，為此胃癌術(shù)后獲取足夠淋巴結(jié)意義重大[5]?，F(xiàn)將國內(nèi)外關(guān)于胃癌手術(shù)獲取足夠淋巴結(jié)的臨床意義及相關(guān)研究進展綜述如下。

1 淋巴結(jié)數(shù)目是術(shù)后分期及預(yù)后評估的重要指標

到目前為止，以陽性淋巴結(jié)數(shù)為主的N分期一直被認為是胃癌最佳的預(yù)后評估和分期方式[6]。經(jīng)歷了UICC/AJCC第5、6版TNM分期系統(tǒng)的證實和改進，現(xiàn)行的第7版TNM分期是較為適合的預(yù)后評估和分期方式，亦是評估術(shù)后患者生存時間的最佳方式。隨著研究的進展，陰性淋巴結(jié)在胃癌的預(yù)后評估中也突顯出重要的價值。2010年研究發(fā)現(xiàn)，在陰性淋巴結(jié)數(shù)目增加的同時，相應(yīng)患者的中位生存時間也會延長，故得出結(jié)論：陰性淋巴結(jié)數(shù)目與患者的生存期之間呈正相關(guān)，因此也可以將陰性淋巴結(jié)數(shù)目作為患者預(yù)后評估的指標[7]。2016年的研究組再次提出了陰性和陽性淋巴結(jié)數(shù)目比值用于患者預(yù)后的評估，研究發(fā)現(xiàn)對于淋巴結(jié)陽性(pN1-3)胃癌患者，與其他臨床病理指標相比，該比值更能準確反映患者在術(shù)后生存期上的差異[8]。所以，陽性及陰性淋巴結(jié)數(shù)目在胃癌的術(shù)后分期及預(yù)后評估中占據(jù)很重要的地位。

2 淋巴結(jié)清掃數(shù)目的最低要求

2009年發(fā)行的第6版UICC胃癌TNM分期指南中指出，胃癌根治術(shù)后的淋巴結(jié)數(shù)目大于15枚才能準確進行N分期，而NCCN指南也提出了清掃淋巴結(jié)數(shù)大于15枚的最低要求[9]。需要注意的是，胃的切除方式不同，淋巴結(jié)清掃的范圍及數(shù)目可能不同，LU等[10]研究顯示，對于全胃切除后清掃淋巴結(jié)數(shù)大于21枚，而遠端胃切除需大于15枚才能更利于預(yù)后評估。2015年的一項研究也分析證實，對于pT1N0M0的早期胃癌患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目需要大于15枚，而對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的pT4N0M0的胃癌患者清掃數(shù)目需要大于35枚才能確保準確評估患者的預(yù)后[11]。2016年一項胃癌大數(shù)據(jù)研究得出結(jié)論：為確保準確評估患者的預(yù)后及降低分期的遷移，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性(pN0)的胃癌患者清掃數(shù)目最低要求為15枚，而對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性(pN1～3)的患者清掃最低要求為35枚。2017年最新版TNM分期系統(tǒng)再次著重強調(diào)獲取足夠數(shù)量淋巴結(jié)的重要性，并指出為了更加準確的分期及預(yù)后評估，清掃淋巴結(jié)數(shù)最好大于30枚的要求[12]。因此，標準的淋巴結(jié)清掃和足夠的淋巴結(jié)檢出數(shù)目才能提高術(shù)后N分期和預(yù)后評估的準確性。

3 淋巴結(jié)清掃數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系

近年來多項研究結(jié)果也顯示，胃癌手術(shù)后淋巴結(jié)的檢出數(shù)目與患者的總體生存期呈正相關(guān)趨勢，即檢出清掃淋巴結(jié)數(shù)目越多，預(yù)后越好[13]。JIAO等[14]研究顯示，對于手術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者預(yù)后評估時，淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于15枚的預(yù)后明顯優(yōu)于不足15枚的。KIM等[9]研究也發(fā)現(xiàn)：對于胃癌根治術(shù)后的生存期(中位生存期、無病生存期及復(fù)發(fā)后的生存時間)，清掃淋巴結(jié)數(shù)目超過15枚的患者明顯獲益；同時也發(fā)現(xiàn)，在不考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，陰性淋巴結(jié)數(shù)目決定患者的預(yù)后，其中陰性淋巴結(jié)數(shù)目>36枚患者5年生存率可高達90%以上，而淋巴結(jié)數(shù)目在0～1枚的生存期均小于5年[15]。SMITH等[16]也研究發(fā)現(xiàn)，從任何層面分析，獲取的淋巴結(jié)數(shù)目越多，患者的預(yù)后越好。因此，胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目與預(yù)后關(guān)系密切。

4 淋巴結(jié)清掃及檢出的影響因素

影響淋巴結(jié)清掃和檢出數(shù)目的因素較多，包括手術(shù)清掃淋巴結(jié)的范圍和方式、患者及腫瘤因素、術(shù)后病理診斷等[17]。在手術(shù)相關(guān)因素中，主刀醫(yī)師的資質(zhì)和手術(shù)技術(shù)將直接影響淋巴結(jié)的檢出，而腹腔鏡或機器人等微創(chuàng)手術(shù)對比開放手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面無差異[18-19]。KODERA等[20]研究顯示，肥胖或體質(zhì)量指數(shù)將會影響淋巴結(jié)的檢出，因為肥胖不僅會增加手術(shù)的難度，而且也導致術(shù)后淋巴結(jié)分揀的困難。年齡及性別不影響淋巴結(jié)的檢出[21]。而以腫瘤侵犯深度為標準的T分期則是影響淋巴結(jié)的重要因素，隨著T分期的增加，檢出數(shù)目也會相應(yīng)增加；雖然術(shù)前新輔助化療能降低T分期，但研究顯示不影響淋巴結(jié)的檢出[22]。在諸多因素中，術(shù)后病理診斷依然是最重要的因素之一。其中，尋找和辨認淋巴結(jié)是病理學診斷的一項非常重要的步驟，而目前淋巴結(jié)地尋找主要還是以傳統(tǒng)的觸摸法為主，但是該方法容易發(fā)生遺漏。此外，術(shù)后病理分檢淋巴結(jié)亦是重要的因素之一，術(shù)后病理醫(yī)師需要從手術(shù)標本中盡可能徹底全面地尋找并檢出淋巴結(jié)，經(jīng)病理學證實后才能明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否[23]。但是由于病理科醫(yī)師對于手術(shù)及術(shù)后淋巴結(jié)分揀等經(jīng)驗不足或迫于完成任務(wù)不能完全揀出所有淋巴結(jié)，必將會造成淋巴結(jié)檢出數(shù)目的減少[17]。

5 淋巴結(jié)檢出方法的探索

由于傳統(tǒng)的觸摸法容易遺漏，故研究者從未放棄探索檢出或示蹤淋巴結(jié)的方法[17]。近年來，逐漸出現(xiàn)了脫脂技術(shù)、亞甲藍染色技術(shù)及納米碳技術(shù)，盧昕等[24]研究顯示，這些技術(shù)雖然能提高淋巴結(jié)的檢出數(shù)目，但是因操作繁雜、費用高的弊端，在臨床上應(yīng)用及相關(guān)研究較少，故未廣泛開展。我國及一些歐美國家主要是由病理科醫(yī)師完成淋巴結(jié)尋找和診斷工作，而日本于1996年就開始由外科手術(shù)醫(yī)師參與完成[25]。BUNT等[25]研究發(fā)現(xiàn)，歐美國家的術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)目與日本差距較大(日本淋巴結(jié)檢出數(shù)目在100枚左右)，因此提出術(shù)后由外科醫(yī)師參與淋巴結(jié)的分揀工作。國內(nèi)許多中心也嘗試手術(shù)結(jié)束后由外科醫(yī)師行體外淋巴結(jié)的分組，不對各組淋巴結(jié)進行逐一揀出，而由病理科醫(yī)師再分揀，但檢出數(shù)目結(jié)果較好。2016年天津腫瘤醫(yī)院胃癌外科團隊率先提出了于手術(shù)結(jié)束后由外科醫(yī)師即刻進行體外淋巴結(jié)分揀(分組并逐一揀出)，并逐漸推廣，但具體臨床學價值由于數(shù)據(jù)不充足尚未得出結(jié)論。解放軍總醫(yī)院普外科團隊亦正在開展術(shù)后醫(yī)師分揀淋巴結(jié)的研究，尚未得出最終結(jié)論[17]。

綜上所述，胃癌術(shù)后獲取足夠的淋巴結(jié)數(shù)目才能提高術(shù)后分期和預(yù)后評估的準確性，但是如何才能獲取足夠的淋巴結(jié)？不僅要完成規(guī)范D2淋巴結(jié)清掃的胃癌根治手術(shù)，同時應(yīng)開展精準的術(shù)后淋巴結(jié)分揀及病理診斷。目前，國內(nèi)外有許多研究在探討淋巴結(jié)的檢出方法及流程，但尚未達成統(tǒng)一共識。行淋巴結(jié)的示蹤、標記或術(shù)后外科醫(yī)師行體外淋巴結(jié)的精細分揀或?qū)⒚黠@增加淋巴結(jié)的檢出數(shù)目，但需要相關(guān)大樣本研究進一步證實后并形成統(tǒng)一的操作規(guī)范。