鄧偉民治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗(yàn)介紹

陳艷婷 指導(dǎo)：鄧偉民

廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病[1]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Postmenopausal osteoporosis，PMO)是發(fā)生于絕經(jīng)后女性的一種原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，中醫(yī)無(wú)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松病名，根據(jù)其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，歸為骨痿、骨痹范疇。2016年由美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)與美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)制定的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷及治療的臨床實(shí)踐指南指出：骨質(zhì)疏松癥已成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的預(yù)期壽命及生活質(zhì)量，并涉及醫(yī)療、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)等領(lǐng)域。鄧偉民教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士、碩士研究生導(dǎo)師，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院康復(fù)科主任，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松分會(huì)學(xué)術(shù)帶頭人之一。鄧教授從事骨質(zhì)疏松臨床、教學(xué)、科研工作三十余年，對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)、診療方法形成了一套獨(dú)特的理論，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)補(bǔ)腎壯骨方，取得了很好的療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將鄧教授治療骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 補(bǔ)腎健脾，活血祛瘀

1.1 補(bǔ)腎 中醫(yī)認(rèn)為腎主骨，生髓，為先天之本，腎精的盛衰與骨骼的生長(zhǎng)代謝有密切關(guān)系。腎精足，骨髓之生化有源，骨髓充則骨骼堅(jiān)；腎精虧，骨髓生化不足，髓腔空虛而不能營(yíng)養(yǎng)骨骼，導(dǎo)致骨骼發(fā)育不良，脆弱無(wú)力，變生畸形?！端貑?wèn)·痿論篇》曰：“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不住身，發(fā)為骨痿”、“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。腎藏精，腎虛則精髓不充，骨失所養(yǎng)，由此可見(jiàn)腎虛為骨質(zhì)疏松的主要病機(jī)。郭素華等[2]通過(guò)對(duì)2000多例骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行骨密度測(cè)量，發(fā)現(xiàn)腎虛證患者骨密度明顯低于正常值和無(wú)腎虛證受試者。鄧教授臨證針對(duì)腎虛者，多用鹿角膠、龜板膠，以血肉有情之品補(bǔ)腎填精，并佐以肉桂、淫羊藿、巴戟天、骨碎補(bǔ)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，每獲良效。

1.2 健脾 脾胃為后天之本，氣血生化之源，化生水谷精微以滋養(yǎng)先天之精。脾氣健運(yùn)，則腎之精氣得以充養(yǎng)，方能生髓壯骨。前人多以補(bǔ)腎治療骨質(zhì)疏松，鄧教授認(rèn)為，補(bǔ)腎之余，切不可忽略補(bǔ)脾。脾胃的健與衰在骨質(zhì)疏松發(fā)病過(guò)程中處于重要地位，這一觀點(diǎn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有明確闡發(fā)，《靈樞·本神》云：“脾氣虛則四肢不用?！薄端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉。”《素問(wèn)·五臟生成》所謂：“腎之合骨也，其榮在發(fā)，其主脾也?！庇纱丝梢?jiàn)，脾虛在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病中起著重要的作用。后世醫(yī)家對(duì)此觀點(diǎn)廣為推崇，如隋代《諸病源候論·卷十五·五臟六腑病諸候》：“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也?！苯鹪獣r(shí)期李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，足為骨蝕，令人骨髓空虛。”綜上各醫(yī)家醫(yī)論，足以突顯脾胃在骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)中的重要地位，脾胃虛損，水谷不化，氣血不足，精氣不充，自然無(wú)法充養(yǎng)而致筋骨不利，且鄧教授臨床前來(lái)就診患者多為廣東人，廣東隸屬嶺南地區(qū)，屬于熱帶、亞熱帶及海洋性氣候，常年高溫高濕，氣候以濕熱為特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為，濕熱易傷脾陽(yáng)，“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄”(《醫(yī)碥》)，且?guī)X南人喜實(shí)魚(yú)蝦海鮮及生冷之物，最易釀濕生痰，傷及脾胃，脾胃受損，水谷運(yùn)化不及，進(jìn)一步釀生痰濕，惡性循環(huán)，故嶺南人脾虛者較為常見(jiàn)，結(jié)合骨質(zhì)疏松與脾虛的關(guān)系，鄧教授臨證十分重視脾胃，喜用茯苓、山藥、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁等健脾利濕之品，利濕以健脾，健脾以祛濕，總以補(bǔ)脾為要，臨床收效顯著。

1.3 活血祛瘀 骨質(zhì)疏松雖以腎虛為主，鄧教授根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腎虛多兼有瘀血，而骨質(zhì)疏松腎虛血瘀的病機(jī)學(xué)說(shuō)目前已得到眾多研究證實(shí)及認(rèn)可，但鄧教授認(rèn)為瘀血是血瘀癥繼續(xù)發(fā)展的病理產(chǎn)物，而在瘀血形成后，有不同于血瘀證的特殊表現(xiàn)，兩者在病癥上有病變輕重之差異，且骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛多是瘀血證所致，因此在治療上對(duì)于活血藥與祛瘀藥的選擇上要有所側(cè)重，強(qiáng)調(diào)切不可將活血與祛瘀混為一談[3]。中醫(yī)理論認(rèn)為，虛者多瘀，《景岳全書(shū)》云：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血滯，虛則無(wú)有不滯者”；清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》也認(rèn)為“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！蹦I為先天之本，所藏之元?dú)鉃闅庵?，腎虛則無(wú)源化氣，氣虛則血行不利，從而形成血瘀，血瘀日久，凝滯瘀結(jié)不散，便發(fā)展為瘀血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[4]證實(shí)，血瘀的病理基礎(chǔ)是微循環(huán)障礙，涉及到血流動(dòng)力學(xué)改變。眭承志等[5]對(duì)60例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行血瘀臨床表現(xiàn)綜合評(píng)分和血管內(nèi)皮功能、血小板活化功能等檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥存在著血瘀分子生物學(xué)等客觀性病理變化。鄧教授結(jié)合自己30多年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎虛血瘀是骨質(zhì)疏松的重要病機(jī)，除補(bǔ)腎健脾之外，多配以活血祛瘀藥，如川芎、紅花、莪術(shù)、三棱等。鄧教授喜用蟲(chóng)類(lèi)藥以活血祛瘀，中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松者，病位在骨，邪入較深，一般植物活血藥難至病所，惟蟲(chóng)類(lèi)藥善走，功善剔骨搜風(fēng)祛瘀，臨床多用水蛭、蜈蚣、全蝎之屬，據(jù)臨床隨訪觀察，治療效果顯著。

2 辨病與辨證相結(jié)合

臨床上骨質(zhì)疏松癥有多種類(lèi)型，大體可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性三大類(lèi)，本篇主要討論絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)治療。臨床上，對(duì)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，鄧教授認(rèn)為，絕經(jīng)后婦女天癸已竭，多與其肝腎虧虛有關(guān)，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！惫式^經(jīng)后婦女體質(zhì)多兼有沖任不充，肝腎虧虛，且女子以肝為先天，肝體陰用陽(yáng)，易虛易郁，因此鄧教授根據(jù)絕經(jīng)后婦女體質(zhì)特點(diǎn)，在辨證論治、補(bǔ)腎健脾活血之外，每每于補(bǔ)腎壯骨方基礎(chǔ)上酌加滋養(yǎng)肝腎兼疏肝柔肝之品，如菟絲子、枸杞子、女貞子、旱蓮草等滋補(bǔ)肝腎，郁金、佛手、赤芍、烏梅活血中疏肝柔肝。鄧教授對(duì)于補(bǔ)腎壯骨方治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的療效進(jìn)行了一系列的臨床研究，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎壯骨方治療骨質(zhì)疏松癥臨床癥狀明顯改善，骨密度測(cè)定亦有升高，其療效與密蓋息(鮭魚(yú)降鈣素)相仿，但補(bǔ)腎壯骨沖劑有更好的成本 - 效果比[6～7]。

3 補(bǔ)腎壯骨方

鄧教授認(rèn)為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)以脾腎虛為根本，瘀血是重要的發(fā)病原因，在治療上主張以補(bǔ)腎健脾、活血祛瘀為主要治則，于辨證基礎(chǔ)上隨癥給予理氣疏肝、健脾祛濕、止痛等治療。自創(chuàng)補(bǔ)腎壯骨方，全方以鹿角膠、龜板膠為君，鹿角膠味甘、咸，性溫，入腎、肝兩經(jīng)，具有溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血的功能。候晨艷等[8]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明鹿角膠可以改善大鼠血清堿性磷酸酶(ALP)、鈣(Ca)和磷(P)的含量，改善股骨鈣磷含量及股骨骨密度，從而治療骨質(zhì)疏松癥。龜板膠始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，味咸、甘，涼，歸肝、腎、心經(jīng)，有滋陰、養(yǎng)血、止血之效，現(xiàn)代藥理研究表明龜板膠含有人體必需的多種氨基酸及礦物質(zhì)元素，特別是磷和鈣的含量很高，是構(gòu)成人體骨骼和牙齒的主要原料[9]，兩者合用加強(qiáng)了補(bǔ)腎滋陰之效；山藥、茯苓為君，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂山藥“主健中補(bǔ)虛、除寒熱邪氣、補(bǔ)中益氣力、長(zhǎng)肌肉、久服耳目聰明”，茯苓始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味甘淡，性平，有健脾補(bǔ)中、養(yǎng)心安神、利水滲濕的功能[10]，共用可健運(yùn)后天脾胃之氣，進(jìn)而補(bǔ)先天腎氣；佐以淫羊藿、巴戟天、骨碎補(bǔ)，《本草發(fā)明》曰：“淫羊藿，味甘氣香，性溫不寒，能益精氣，乃手足陽(yáng)明、三焦、命門(mén)藥也”，巴戟天具有補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕之功效，動(dòng)物研究證明巴戟天乙醇提取物具有類(lèi)似雌激素樣作用，用于臨床治療絕經(jīng)后雌激素缺乏相關(guān)疾病[11]；《本草正》謂骨碎補(bǔ)：“療骨中邪毒，風(fēng)熱疼痛，或外感風(fēng)濕，以致兩足痿弱疼痛?！比幉⒂弥菇悄z、龜板膠以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨，使其補(bǔ)而不膩，頗為妥當(dāng)；佐以水蛭、蜈蚣，《本草經(jīng)百種錄》：“凡人身瘀血方阻，尚有生氣者易治，阻之久，則無(wú)生氣而難治。水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無(wú)害也”；《本草別錄》言蜈蚣：“療心腹寒熱積聚，墮胎，去惡血”，兩者共用活血祛瘀，通經(jīng)止痛，相得益彰，祛瘀而不傷正，性強(qiáng)力專(zhuān)，突出了鄧教授對(duì)于血瘀證治療之特色。鄧教授組方用藥精當(dāng)，全方攻補(bǔ)兼施，共奏補(bǔ)腎壯骨、健脾益氣、活血祛瘀之效。

4 病案舉例

李某，女，63歲，2015年10月22日初診。主訴：腰背部疼痛，活動(dòng)受限20天。患者因提重物時(shí)突感腰背部疼痛，伴行走活動(dòng)受限，咳嗽、噴嚏、腰部活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，平臥休息時(shí)疼痛稍緩解，雙下肢無(wú)麻木感，無(wú)雙下肢放射痛。平素神疲乏力，形體消瘦，五心煩熱，潮熱汗出，腰膝酸軟，易發(fā)腿抽筋。自發(fā)病以來(lái)精神差，納食差，睡眠一般，體重?zé)o明顯變化，大便每天2次，便稀，小便正常。舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)。X線檢查示：腰椎退行性改變，胸12、腰1、4椎體變扁。骨密度檢查示：腰1-4椎體BMD：0.538，T值：-4.8。西醫(yī)診斷：①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；②腰椎退行性改變。中醫(yī)診斷：骨痿(腎陰不足，脾氣虛弱)。治宜補(bǔ)腎滋陰，益氣健脾，兼以祛瘀，方以補(bǔ)腎壯骨方加減。處方：鹿角膠、龜板膠、水蛭各6 g，山藥30 g，白術(shù)、骨碎補(bǔ)、枸杞子、女貞子、旱蓮草各20 g，茯苓、三棱、莪術(shù)各10 g。7劑，每天1劑，水煎服。囑其避免腰部劇烈活動(dòng)，適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。

10月27日二診：腰背部疼痛緩解，活動(dòng)度較前好轉(zhuǎn)，精神改善，納食增加，大小便正常，余無(wú)不適，守上方減山藥為20 g，白術(shù)為10 g，去三棱、莪術(shù)，加赤芍20 g，三七粉3 g續(xù)服。

11月4日三診：腰背部疼痛明顯緩解，活動(dòng)基本不受限制，納食正常，睡眠正常。二診方減水蛭為3 g續(xù)服，服用3個(gè)月。6個(gè)月后，門(mén)診進(jìn)行隨訪，患者腰背部疼痛基本消失，活動(dòng)如常。X線檢查示：腰1椎體壓縮性骨折術(shù)后，腰椎退行性改變。骨密度檢查示：腰2-4椎體BMD：0.628，T值：-4.2。囑其繼續(xù)口服鈣劑及維生素D，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。

按：《難經(jīng)·十四難》提出：“一損損于皮毛，皮聚而毛落；……四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床。”表明筋骨受損必殃及肝腎誘發(fā)骨痿。本例患者為絕經(jīng)后女性，素體腎陰不足，復(fù)加外傷閃挫，發(fā)為本病，故組方以鹿角膠、龜板膠補(bǔ)腎滋陰，強(qiáng)筋健骨，佐以枸杞子、女貞子、旱蓮草加強(qiáng)補(bǔ)腎滋陰之效，輔以山藥、白術(shù)、茯苓補(bǔ)后天脾胃，以養(yǎng)先天，佐以水蛭、三棱、莪術(shù)破血通經(jīng)，祛瘀止痛，達(dá)到補(bǔ)腎滋陰，益氣健脾，兼以祛瘀功效。二診患者疼痛癥狀改善，改三棱、莪術(shù)為赤芍、三七粉，防祛瘀而傷正之弊。三診癥減，減小水蛭用量，以期緩治之效。

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