補中益氣湯臨床應(yīng)用醫(yī)案4則

李陽光，陶雙友

廣州中醫(yī)藥大學(xué)脾胃研究所，廣東 廣州 510405

補中益氣湯出自李東垣的《脾胃論》，由黃芪、黨參、白術(shù)、升麻、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、炙甘草共八味藥組成，具有補中益氣、升陽舉陷等功效，主治脾胃氣虛、清陽不升、氣虛發(fā)熱、氣虛下陷諸證，是甘溫除熱的代表方。然此方的功用并不限于此，歷代醫(yī)家運用此方加減辨證治療疑難雜癥，亦每獲奇效，如方剛強運用補中益氣湯加減治療小兒暑熱證、功能性子宮出血、骨關(guān)節(jié)炎，取得較好療效[1]；楊勤龍運用補中益氣湯治療嘴角糜爛、局部發(fā)涼、尿濁，每獲佳效[2]；丁能生運用補中益氣湯治療泌尿系結(jié)石、老年便秘、乳汁自出、失眠，療效顯著[3]。陶雙友教授效仿前賢之法，運用本方加減治療內(nèi)外兒科雜癥，療效卓著，茲舉醫(yī)案4則如下。

1 習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位

吳某，女，53歲，2017年3月4日初診。患者于3月前因外力致右肩關(guān)節(jié)及其周圍肌肉組織酸痛、活動障礙，于當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院門診就診，行MRI檢查，診斷為右肩關(guān)節(jié)脫位，先后予手法復(fù)位、繃帶固定及推拿手法治療后，癥狀緩解不明顯，隨后出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位，表現(xiàn)為提重物、穿衣、后伸、甚則稍發(fā)力則出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重影響日常生活，苦不堪言。本病手術(shù)治療費用高、對機體正常組織損傷大、復(fù)發(fā)率高[4～6]，故患者要求服中藥治療。診見：形體肥胖，右肩關(guān)節(jié)動則脫位，右上肢乏力感，全身困倦乏力感，口干，腰膝酸軟，怕風(fēng)怕冷，納呆，大便偏爛，小便不多，平素易感冒，舌淡、苔薄白，脈象虛弱。證屬脾氣虛弱，不能運化，致氣血生化不足，肌肉、筋脈失濡養(yǎng)、軟弱無力，不能固攝關(guān)節(jié)，而致右肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位。治以益氣健脾為法，方用補中益氣湯加減。處方：黃芪、五指毛桃各50 g，柴胡、升麻、當(dāng)歸、益智仁各10 g，炒白術(shù)、烏藥、沙苑子各15 g，山藥30 g，陳皮6 g。3劑，每天1劑，水煎，分早晚服各1次，餐后溫服。并囑患者取當(dāng)?shù)氐赖厮幉呐４罅?、五指毛桃?0 g，每天泡水以代茶飲。服藥3劑，患者訴右肩關(guān)節(jié)脫位次數(shù)較前明顯減少，肩部肌肉酸痛緩解，但因路途遙遠(yuǎn)，故未按時返院復(fù)診，自行于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按方取藥自煎服用，前后共服用10劑，諸癥均繼續(xù)改善，仍時有周身困倦感，口干，胃納欠佳，大便稍爛。效不更方，囑患者守原方再進7劑，后已無右肩關(guān)節(jié)脫位，日常活動可正常進行，并可提重物。之后2周患者返院復(fù)診，訴右肩關(guān)節(jié)活動自如，無發(fā)生習(xí)慣性關(guān)節(jié)脫位，右上肢活動無障礙，日?；顒涌烧＿M行，可提重物，基本恢復(fù)如常，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按：緣患者外傷后右肩關(guān)節(jié)復(fù)位治療不佳，損傷肌肉、筋脈，且患者素體脾氣虛弱，化生氣血不足，不能濡養(yǎng)肌肉、筋脈，故致肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、組織軟弱無力，不能固攝關(guān)節(jié)，致右肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位，右上肢乏力，困倦，納呆；脾氣不能升清，不能“為胃行其津液”，故口干，大便爛；且患者年事漸高，腎氣漸虛，故腰膝酸軟，怕冷；舌脈均為脾氣虛弱的佐證。治宜益氣健脾為法，方用補中益氣湯加減，重用黃芪，性微溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)，功能補氣固表、利水消腫、托瘡生肌，主治脾氣虛弱、運化失常所致的腹脹、食少便溏、倦怠乏力、中氣下陷等癥，為“補益脾氣之要藥”，是補中益氣湯、黃芪四君子湯、黃芪建中湯等益氣健脾經(jīng)典方劑中的主藥之一；加五指毛桃、山藥，增強益氣健脾之功，以恢復(fù)脾氣運化功能，濡養(yǎng)、壯實肌肉，恢復(fù)肌肉對關(guān)節(jié)的固攝作用；烏藥、沙苑子、益智兼顧補益肝腎，使筋脈得肝血濡養(yǎng)而更健壯，脾土得腎陽溫化而更助生化。在本案的治療過程中，重用黃芪、五指毛桃貫穿始終，使得全方益氣健脾之功力增，藥中病所，獲效甚捷。

2 小兒遺尿

李某，男，6歲，2016年7月13日初診?；純哼z尿1年余，多次于外院行X線攝片及尿常規(guī)檢查未見明顯異常，予口服中藥治療后效果不佳。診見：患兒夜尿每天3～4次，白天尿頻，量不多，色淡，無尿痛、尿血，平素易外感，少氣懶言，神疲乏力，汗出多，納呆，大便稀溏，舌淡苔薄白，脈弱?；純簽樽阍马槷a(chǎn)兒。辨證屬肺脾氣虛證，治宜補益肺脾、收斂固澀，方用補中益氣湯加減。處方：黃芪、五指毛桃各15 g，太子參、炒白術(shù)、山藥、益智仁、桑螵蛸、海螵蛸、金櫻子、神曲各10 g，升麻、柴胡、烏藥、焦山楂各8 g，陳皮5g。3劑，每天1劑，水煎，分早晚各服1次，餐后溫服。囑患兒家屬在日常生活中注意協(xié)助患兒養(yǎng)成良好的作息規(guī)律，睡前2 h盡量不飲水，睡前排空膀胱，夜間定時喚醒患兒起床排尿1～2次，并樹立信心，避免過勞。患兒家屬訴服上藥3劑后，患兒夜尿間隔時間延長，每晚小便1～2次，白天尿頻明顯緩解，胃納好轉(zhuǎn)，仍神疲乏力，大便溏。守原方續(xù)進7劑，藥后患兒無遺尿、尿頻，體力活動增多，納眠可，大便質(zhì)軟成形，囑患兒家屬注意維持患兒良好的作息規(guī)律及排尿習(xí)慣。

按：《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！毙浩⒊２蛔?，稍有變化則可影響脾臟功能，故中焦脾土在小兒時期顯得尤為重要。土能生金，脾氣足則肺氣足，則能通調(diào)水道、下輸膀胱，二者共同維持水液的輸布及排泄。該患兒平素體弱，多次外感，損傷肺脾，土不生金，肺脾氣虛，統(tǒng)攝無權(quán)，膀胱氣化功能失職，閉藏不固，而致遺尿，四診合參，辨證屬肺脾氣虛證。治宜補益肺脾、收斂固澀，注意兼顧補腎，方用補中益氣湯加減，加五指毛桃、炒白術(shù)、山藥加強補益肺脾之力；烏藥、益智仁、桑螵蛸、海螵蛸、金櫻子溫固下元、收斂固澀；焦山楂、神曲健胃消食。諸藥合用，使中氣足，清陽升，濁氣降，升降固攝有權(quán)，則無遺尿，此為治病求本，療效卓著。

3 耳聾

姜某，女，57歲，2013年6月13日初診?；颊呓肽暌詠頍o明顯誘因出現(xiàn)雙耳聽力進行性下降，于本院耳鼻喉科及神經(jīng)內(nèi)科門診就診，行頭顱CT及耳蝸電圖等檢查，未見明顯異常。診斷為老年性耳聾，曾予口服維生素及六味地黃丸等治療后，癥狀緩解不明顯。診見：雙耳聽力下降，伴見耳鳴陣作，輕如蚊鳴，重如蟬鳴，勞累后加重，困倦、乏力感，頭暈，腰膝酸軟，失眠健忘，納眠一般，大便偏爛，小便可，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。證屬脾氣虛弱、清陽不升，治以益氣健脾升陽為法，方以補中益氣湯加減。處方：黃芪、五指毛桃各30 g，升麻、柴胡、當(dāng)歸、枸杞子、旱蓮草各10 g，陳皮6 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g。5劑，每天1劑，水煎，分早晚各服1次，餐后溫服。服5劑后，耳鳴減少，頭暈改善，仍有乏力。以原方2天服1劑，共服14劑，雙耳聽力較前大有改善，無明顯耳鳴，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：該患者為中老年女性，年事漸高，脾腎漸虛，本次發(fā)病以雙耳聽力下降伴耳鳴為主，且勞累后易發(fā)，結(jié)合舌脈，辨證屬脾氣虛弱為主。《素問·玉機真臟論》曰：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也……其不及則令人九竅不通，名曰重強?！倍鷮倬鸥[之一，脾氣虛弱，不及耳竅，四傍失養(yǎng)，耳竅空虛則聾。故用補中益氣湯益氣健脾升陽，加五指毛桃、茯苓增強益氣健脾之力，使氣血生化有源，精微上承，濡養(yǎng)耳竅；枸杞子、旱蓮草滋腎填精，滋補先天以充養(yǎng)耳竅。諸藥切證，療效甚佳。

4 老年性大便失禁

曾某，男，72歲，2016年8月9日初診?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)大便失禁近10年，多年來輾轉(zhuǎn)于國內(nèi)各大醫(yī)院診治，行腸鏡及大便常規(guī)檢查未見明顯異常，予口服益生菌及其他西藥治療后，效果欠佳。診見：大便稀溏，白天每30 min排便1次，量少，夜間便不自知，需使用“尿不濕”，伴便不盡感，肛門墜脹感，無里急后重，無黏液、膿血便，疲倦乏力，食少納呆，舌淡胖、苔薄白，脈沉細(xì)。辨證屬脾氣下陷證，治宜補益中氣、升陽舉陷，方用補中益氣湯加減。處方：黃芪、五指毛桃各50 g，炒麥芽30 g，太子參、炒白術(shù)、茯苓各15 g，澤瀉、升麻、柴胡、當(dāng)歸各10 g，陳皮6 g，山藥20 g。7劑，每天1劑，水煎服，分早晚各服1次，餐后溫服。7劑服盡，患者白天排便間隔已由30 min延長至2 h。效不更方，守原方加減續(xù)服14劑，患者已不需使用“尿不濕”過夜，白天大便每天4～5次，無其他特殊不適，囑其服補中益氣丸善后，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：《醫(yī)學(xué)心悟》云：“遺屎有二證，一因脾胃虛弱，倉廩不固，腸滑而遺者；一因火性急速，逼迫而遺者?！北纠颊吣昀象w弱，脾胃漸虛，且病程較長，脾虛日久不能充養(yǎng)腎氣，致先后天俱虛，清陽不升，“清氣在下，則生飧泄”，故大便失禁。治宜補中益氣、升陽舉陷，方用補中益氣湯加減，加五指毛桃、山藥增強益氣健脾之力，茯苓、澤瀉利小便以實大便；炒麥芽開胃消食，使清氣得升、濁氣得降，則大便失禁自止而病愈。

[1]方剛強．補中益氣湯新用舉隅[J]．湖北中醫(yī)雜志，2015，7(37)：52-53．

[2]楊勤龍．補中益氣湯新用[J]．中醫(yī)臨床研究，2014，9(26)：92-93．

[3]丁能生．補中益氣湯新用[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，7(20)：17．

[4]朱以明，姜春巖，魯誼，等．切開Latarjet手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床隨訪研究[J]．北京大學(xué)學(xué)報，2015，47(2)：226-231．

[5]Denard PJ，Dai X，Burkhart SS，et al．Increasing preoperative dislocations and total time of dislocation affect surgical management of anterior shoulder instability[J]．Int J Shoulder Surg，2015，9(1)：1-5．

[6]Ochoa E Jr，Bankart SS．Glenohumeral bone defects in the treatment of anterior shoulder instability[J]．Instr course lect，2009，58：323-336．