六經(jīng)病欲解時臨床應用醫(yī)案6則

趙金嶺，喬新梅

焦作市中醫(yī)院，河南 焦作 454000

《傷寒雜病論》是一部臨床經(jīng)典著作，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證理論體系，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎，千百年來一直受到歷代醫(yī)家的推崇，其注家不下千家。隨著目前經(jīng)方熱的出現(xiàn)，經(jīng)方正日益受到臨床各科的重視。但是《傷寒雜病論》中一些懸而未決的問題也一直在困擾著我們，比如“六經(jīng)病欲解時”就是其一，大學老師多略而不談，而各個注家的解釋也是眾說紛紜，莫衷一是，令經(jīng)方學習者頭痛不已。今年筆者參加了北京市中醫(yī)管理局、河南省中醫(yī)管理局、南陽市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展工作委員會舉辦的仲景書院首期仲景國醫(yī)傳人班的學習，有幸聆聽到山西的馬文輝教授關于“六經(jīng)病欲解時”的講解，令我茅塞頓開，有一種醍醐灌頂?shù)母杏X。馬老明確指出：六經(jīng)病欲解時是指六個疾病發(fā)生、加重及減輕、痊愈的時間節(jié)點，即六病時，六病時，一語雙關，既可以指疾病的發(fā)生或加重時間，也可以是疾病的緩解、痊愈的時間，即“欲時而劇，欲時而愈”。并且明確指出六時不是六個時間段，而是六個時間節(jié)點，分別是平旦、日中、日西、黃昏、合夜、雞鳴，六時是一個動態(tài)的時間概念，隨著季節(jié)不同而變化，以平旦為例，夏季在寅時，春秋在卯時，冬季在辰時[1]。

筆者以馬老的學術觀點驗之臨床，療效的確顯著，現(xiàn)將醫(yī)案介紹如下，拋磚引玉，供大家批評指正。

1 少陽心慌證

翟某，女，54歲，于2017年7月17日因陣發(fā)性胸悶、心慌7年，加重2月入本科室治療。入院前曾在某三甲醫(yī)院行動態(tài)心電圖檢查提示：頻發(fā)室性早搏，早搏占總心率的15.7%，給予口服胺碘酮片、美托洛爾片后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、頭痛等不適癥狀。入院時癥見：陣發(fā)性胸悶、心慌，周身困重，晨起明顯，陣發(fā)性汗出，失眠，便秘，納食正常，舌暗紅、苔薄白，脈弦細?；颊呒韧邪准毎麥p少癥10年，甲狀腺囊腫、肝囊腫、腎囊腫4年。開始給予炙甘草湯、四逆散治療10天，效果欠佳。7月28日經(jīng)余會診，考慮為柴胡加龍骨牡蠣湯證。處方：柴胡、大棗各20 g，黃芩、半夏、黨參、炙甘草、大黃各10 g，生姜、龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、代赭石各15 g。3劑，每天1劑，水煎服。服藥后患者心慌、胸悶、汗出明顯減少，周身困重、失眠、便秘改善。停用所有靜脈輸液，繼服上方3劑，患者病情痊愈出院。

按：該患者的發(fā)病具有明顯的時間性，每天晨起后心慌、胸悶發(fā)作。晨起為少陽主時，《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本例患者存在胸滿、心煩、一身盡重，發(fā)作時間為少陽主時，藥證相符，故療效顯著。

2 太陽喘證

李某，女，61歲，于2017年7月10日就診。患者為本科室護士的母親，因長時間吹空調(diào)外加過食生冷，出現(xiàn)周身酸困疼痛，頭痛，惡風寒，自服感冒靈顆粒3天，感冒癥狀明顯緩解，但出現(xiàn)每天中午喘悶不得臥，伴見汗出、惡風，偶有咳嗽，無痰，舌淡潤、苔薄白，脈浮緩。患者要求到我科輸液治療。經(jīng)詳細診察，筆者認為患者沒有輸液指征，故勸其應用中藥湯劑調(diào)理。給予桂枝加厚樸杏子湯加減，處方：桂枝、白芍、苦杏仁各15 g，大棗、厚樸各20 g，生姜、干姜、五味子、甘草各10 g。3劑，取顆粒劑沖服，每天1劑。5天后電話隨訪，患者稱服完2劑，已經(jīng)不喘；3劑服完而病愈，半月后隨訪無復發(fā)。

按：《傷寒論》43條：“太陽病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”本例患者汗后作喘，喘咳的發(fā)作時間為太陽主時，結(jié)合患者汗出、惡風及舌脈，考慮為太陽表虛作喘，符合仲景桂枝加厚樸杏子證，因其咳嗽故加干姜、五味子，藥證相合，效如桴鼓。

3 陽明嘔吐證

盧某，男，82歲。因發(fā)作性嘔吐3年，再發(fā)半月于2017年8月25日到本科住院治療?；颊呒韧懈哐獕?、冠心病23年，慢性阻塞性肺疾病15年。訴近3年每年夏秋之交均有發(fā)作性嘔吐，嘔吐時間均在每天下午六七點鐘，與飲食無關，發(fā)作之前自覺一股氣體從少腹上沖咽喉，嘔吐物為食物或黏液，發(fā)作時伴見頭暈，動則加重(嘔吐不發(fā)作時無頭暈)。每年發(fā)作均需住院治療，經(jīng)反復檢查未查明病因，經(jīng)住院輸液5～7天可緩解。入院時癥見：反復嘔吐，病情同前，伴頭暈，胸滿，納食欠佳，夜眠極差(每晚四到五片阿普唑侖)，舌暗、苔白厚膩，脈沉弦。予吳茱萸湯合桂枝加桂湯治療，處方：吳茱萸、黨參各15 g，大棗、桂枝各20 g，生姜30 g，白芍、甘草各10 g。入院當天中午急煎1劑，服用當天嘔吐即未發(fā)作，頭暈、胸滿也未出現(xiàn)。后鞏固治療數(shù)日，上述癥狀一直未發(fā)。

按：本病例發(fā)作的時間性極強，嘔吐發(fā)作均在黃昏，為陽明主時，嘔吐也為陽明主癥，結(jié)合患者嘔吐黏液，舌苔白厚膩，脈沉弦，診斷為胃寒嘔吐?！秱摗?43條：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之?！惫史竭x吳茱萸湯?；颊甙l(fā)作前自覺一股氣體從少腹上沖咽喉，可診斷為奔豚?！秱摗?17條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯?！惫史接霉鹬庸饻?。本患者方證相應，療效更是覆杯而愈，不能不驚嘆經(jīng)方的神奇。

4 太陰腹痛證

李某，女，60歲。于2016年10月10日就診。患者訴近1周來每天晚上10時左右，無明顯誘因突發(fā)劇烈上腹部疼痛，疼痛劇烈，向胸骨后放射，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無胸悶、心慌，每次發(fā)作時間持續(xù)十余秒，不經(jīng)治療自行緩解，每天晚上均有發(fā)作。曾到某市人民醫(yī)院外科就診，未查到器質(zhì)性病變。遂到本院尋求中醫(yī)診治，就診時患者無不適，飲食、二便、夜眠均正常，舌淡、苔白膩，脈沉弦。治療予大建中湯合芍藥甘草湯。處方：川椒、黨參、甘草各10 g，干姜15 g，飴糖30 g，白芍20 g。2劑，每天1劑，水煎服。10月12日復診：服完1劑當晚痛止，近2天無發(fā)作。囑患者為鞏固療效再服2劑，但患者堅決拒絕，因該藥又麻又辣口感極差，故讓患者回家觀察，如有不適可再診。半年后患者因咳嗽再次就診，訴腹痛一直沒有復發(fā)。

按：該患者除上腹部疼痛以外，沒有其他不適，其腹痛發(fā)作具有典型的時間性，即每天晚上10時左右，為太陰主時?！督饏T要略》腹?jié)M寒疝宿食篇云：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。”與本患者病情相符，故用之療效卓著。

5 少陰胸痹證

蘭某，男，58歲。因反復發(fā)作胸背部疼痛3年，加重半月于2017年7月9日到本院門診就診?；颊咴V近3年來反復發(fā)作胸痛，疼痛向后背部放射，多因受涼或半夜睡覺時發(fā)作，活動時未發(fā)作。曾在社區(qū)醫(yī)院查心電圖等診斷為冠心病、心絞痛，間斷服用阿司匹林片、消心痛片等藥物，上述癥狀時輕時重。近半月來，夜間胸痛發(fā)作頻繁，疼痛嚴重時伴有汗出，含化消心痛片約3～5 min緩解，尤其是近1周共發(fā)作胸痛5次，均在半夜發(fā)作。診見：形體肥胖，精神萎靡，氣短乏力，納食正常，便溏，舌淡暗、邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。查心電圖提示：竇性心律，ST-T異常(V3～V5導聯(lián)ST段下斜性壓低，T波倒置)。目前診斷為冠心病急性冠脈綜合征，猝死風險較高，建議患者行冠狀動脈造影檢查，患者因經(jīng)濟條件差而拒絕；又建議患者住院強化內(nèi)科治療，患者也拒絕。經(jīng)反復與患者溝通，患者同意服用中藥湯劑。綜合患者的舌脈證，診為陽虛寒凝型胸痹，予烏頭赤石脂丸治療。處方：制川烏3 g，制附子6 g，干姜、川椒、赤石脂各10 g，薏苡仁30 g。7劑，每天1劑，水煎服。7月17日復診：患者訴上周僅發(fā)作胸痛1次，并且疼痛程度較輕，未服用消心痛片自行緩解。效不更方，上方繼服7劑。三診時胸痛未再發(fā)作，囑患者服用附子理中丸鞏固治療1月。隨訪1月，患者胸痛未發(fā)。

按：患者胸痛發(fā)作多在半夜，為少陰主時，結(jié)合患者形體肥胖，氣短乏力，便溏，胸痛受涼而發(fā)，舌淡暗，邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦，辨證為陽虛寒凝兼痰。《金匱要略》胸痹心痛短氣篇云：“胸痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！庇衷疲骸靶乇跃徏闭?，薏苡附子散主之?！惫史竭x烏頭赤石脂丸合薏苡附子散，方證相應，療效滿意。

6 厥陰如瘧證

張某，女，74歲，因感冒后惡寒、發(fā)熱、汗出1周于2017年8月5日就診。患者1周前，受涼感冒后出現(xiàn)每日凌晨先惡寒，之后心煩汗出，汗出后諸證消失。前3天每日發(fā)作3～4次，之后每天發(fā)作1次，規(guī)律出現(xiàn)，均在凌晨，伴見口干苦，便溏，每天3～4次稀便，小便次頻，夜眠欠佳，舌暗紅、苔白略膩，脈沉弦。曾應用小柴胡湯、葛根湯治療，效果欠佳。后改用柴胡桂枝干姜湯治療。處方：柴胡25 g，天花粉、牡蠣各20 g，黃芩、桂枝各15 g，干姜、炙甘草各10 g。3劑，每天1劑，水煎服。服藥1劑，當天晚上患者自覺心煩異常，大便5次，故其自行停用中藥，但之后患者惡寒、發(fā)熱、汗出、便溏等癥盡失，病情完全痊愈。

按：該患者每日凌晨發(fā)病，規(guī)律的出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、汗出，其發(fā)病時間為厥陰主時，患者口干口苦，心煩失眠，舌紅辨為上熱；大便溏瀉，小便次頻辨為下寒；綜合辨證為寒熱錯雜，上熱下寒之證；寒熱往來為少陽厥陰之典型特點，故最后方選為柴胡桂枝干姜湯治療?！秱摗?47條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！薄督饏T要略》言本方“治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神”。本例患者有往來寒熱如瘧狀，汗出，心煩等癥，與經(jīng)旨相符。劉渡舟老前輩總結(jié)本方的病機為肝郁脾虛津傷證，本例患者也完全與之相符。仲景方后云：“初服微煩，復服汗出便愈。”本患者服藥后出現(xiàn)煩躁不安的癥狀，后來果如仲景所言，服一劑如神。

六經(jīng)病欲解時，是關于人體與自然界陰陽消長變化規(guī)律的總結(jié)，是古人在長期的臨床實踐中觀察到的疾病變化規(guī)律，是一種客觀存在，而非玄學，臨床運用得當，有助于臨床診治疾病。同時，我們也應該看到，人的疾病是極其復雜的，影響疾病緩解的因素也是多方面的，我們決不能生搬硬套、泥古不化。因為任何一個方法都是有邊界的，都有其適應癥和局限性，六經(jīng)病欲解時的臨床運用也決不能泛化。

[1]馬文輝．三部六病薪傳錄[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：134．