從肝郁論治失眠癥醫(yī)案6則

朱廣亞，黃敏蘭

浙江省余姚市第三人民醫(yī)院，浙江 余姚 315400

隨著自然環(huán)境、生活及社會環(huán)境的改變，失眠日益成為影響人類身心健康的一個重要因素。當代王翹楚教授在失眠癥領域潛心研究數(shù)十年，根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論，提出“從肝論治”失眠癥及其相關疾病的新思路，又毫無保留地悉心傳授于前去求學的各屆學生。俞承烈老師曾拜王翹楚教授為師，從臨證用藥、科研設計到學術創(chuàng)新，得到了多方的指導。俞承烈主任中醫(yī)師作為浙東名醫(yī)范文虎的第三代弟子，秉承“一病之起，必有其因，癥形雖多，必有重心”的學術觀點，又在學習這一思路的基礎上，臨證發(fā)現(xiàn)失眠癥多以肝郁為主，并兼夾其他證候，在臨床從肝郁論治多獲良效。故特舉數(shù)例俞承烈老師臨證驗案，以饗同道。

1 肝郁兼脾氣虛弱

俞某，男，43歲。2013年3月12日初診，反復失眠1年，素來晚飯后頭暈嗜睡，未服安眠藥，至晚上九點醒來無法再次入睡，輾轉反復到天明，記憶力下降，心力憔悴，納一般，大便每日一行，黏滯不爽，舌淡紅、苔膩，脈弦。辨證肝郁脾虛，治擬疏肝醒脾、通竅安神，方用逍遙散加減。處方：當歸、炒白術、柴胡、茯苓、川芎、石菖蒲、郁金、遠志、炒枳殼各10 g，炒白芍、紫貝齒(先煎)各18 g，煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)、茯神各30 g，葛根、丹參各20 g，合歡花15 g，綠梅花、玫瑰花、代代花各6 g，甘草5 g、落花(沖服)4 g。7劑，每天1劑，水煎服。2013年4月2日二診：藥后睡眠改善，能寐5 h，時有腰酸，舌偏紅、苔薄，前方有效，稍作加減。處方：當歸、炒白術、柴胡、茯苓、川芎、石菖蒲、郁金、遠志、炒枳殼、杜仲、狗脊各10 g，炒白芍、紫貝齒(先煎)各18 g，煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)、茯神各30 g，丹參20 g，合歡花15 g，綠梅花、玫瑰花各6 g，落花(沖服)4 g。7劑，每天1劑，水煎服?；颊咴僭\時已是數(shù)月后，因暑天濕困胃納欠佳，前來調(diào)理，訴睡眠已無大礙。

按：本案患者素來脾氣虛弱，而見食后欲睡，頭暈納差，逐漸導致后天失養(yǎng)，又因瑣事致肝氣郁結，而見失眠心悸，健忘脈弦，肝木乘土，進一步加重脾虛癥狀，故辨證肝郁脾虛。治療以逍遙散為主方，紫貝齒、牡蠣等重鎮(zhèn)安神；石菖蒲、郁金、諸花通竅安神；葛根、川芎活血安神；枳術丸消痞理氣，治大便不爽，全方藥味較多，有中醫(yī)復方之余韻，而最終收效豁然，此簡繁之間各有千秋。二診時根據(jù)變化酌加補腎舒筋之品，大法不變。落花是上海王翹楚教授研制的落花生枝葉提取物的顆粒劑，具寧心安神之效，藥效上有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥的作用，安全無依賴性，服用也比較方便，值得推廣應用。

2 肝郁兼肺腎陰虛

陳某，女，46歲。2012年10月26日初診，失眠伴汗出4月。4月前曾患肺炎，導致月經(jīng)失調(diào)，肺炎愈后月經(jīng)恢復正常，但夜寐不安，醒后不能再次入睡，潮熱陣作，時時汗出，無法控制，舌淡紅、苔薄黃，脈細弦。辨證肝經(jīng)郁熱、肺腎陰虛，治擬疏肝清熱、滋陰補腎、安神止汗，方選滋腎清肝飲加味。處方：熟地黃20 g，山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡、焦山梔、當歸、炒白芍、枸杞子、菟絲子、桑葉、地骨皮、淫羊藿、杜仲各10 g，酸棗仁15 g，伸筋草、糯稻根，淮小麥各30 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，水煎服。2012年11月2日二診：藥后汗止寐安，唯腰脊酸楚，前方去澤瀉，加地鱉蟲10 g，再服7劑善后。

按：初診患者，筆者意為熱病傷津，可用竹葉石膏湯；又因其夜寐不安，且肺炎后已4月，考慮肝熱血虛，擬用琥珀多寐丸。而俞承烈老師選擇滋腎清肝飲，并左歸丸意，一診見效，可謂神矣。究其緣由，在于辨證之的確，病及肺腎，自不必說；宜用金水相生之法，而患者年近七七，有肝郁化熱之象，適當加用疏肝清熱藥，故寐、熱、汗三者同治。外感熱病所致之失眠，今之發(fā)熱而用激素者常見，誠如王翹楚教授所言肝郁犯肺也，信不誤矣。

3 肝郁兼心血不足

袁某，女，24歲。2014年10月28日初診，反復失眠1年，加重3天?；颊咦愿咧袝r代始便有睡眠欠佳史，可能源于學習緊張，此后逐漸加重。近1年來夜寐極差，反復失眠，表現(xiàn)入睡困難，間醒次數(shù)多，甚則十余次，頭痛頭脹，心悸心煩，記憶力下降，月經(jīng)量少，最近更加嚴重，甚至通宵不寐，舌偏紅、苔薄，脈弦細。辨證肝郁陽亢、心血不足，治擬平肝潛陽、養(yǎng)血安神，方選涵陽入寐飲主之。處方：生地黃、夜交藤、磁石(先煎)、珍珠母(先煎)、石決明(先煎)、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、合歡皮、淮小麥各30 g，大棗、制何首烏、酸棗仁、柏子仁各15 g，黃連5 g，僵蠶、苦參各10 g，肉桂(后下)1 g，燈芯草2 g。7劑，每天1劑，水煎服。2014年11月4日二診：服藥后夜寐有所改善，可睡數(shù)小時，入睡時間縮短，頭痛減輕。前方有效，原方加茯神30 g，繼服7劑。2014年11月11日三診：藥后夜寐轉安，間醒2次，不適癥狀亦有所緩解，處方不變，略作加減。處方：生地黃、夜交藤、磁石(先煎)、珍珠母(先煎)、石決明(先煎)、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、合歡皮、茯神、淮小麥各30 g，制何首烏、酸棗仁、柏子仁、大棗各15 g，黃連5 g，苦參10 g，肉桂(后下)1 g，燈芯草2 g，蟬蛻6 g。繼服7劑善后。

按：患者稟賦異于常人，遇事易緊張失眠，此肝郁體質(zhì)明顯，繼而頭痛頭脹，月經(jīng)量少，通宵不寐，此陰血不足而肝陽上亢也，當以平肝潛陽為主。此例失眠俞師應用涵陽入寐飲，為名老中醫(yī)經(jīng)驗方，多用重鎮(zhèn)潛陽之藥，兼以養(yǎng)血寧心，收效明顯。俞師結合交泰丸，有水火既濟之意，配合合歡皮、僵蠶等諸藥，癥狀改善迅捷。二診加茯神，增加寧心健脾之功；三診僵蠶改蟬蛻，增加止驚利咽之效，前后治法一貫未變，可見此方確有獨到之功效，與天麻鉤藤飲可互相參看。凡老年人服用，劑量應酌情減少，并注意保護脾胃。

4 肝郁兼腎精虧虛

勵某，男，54歲。2013年2月26日初診：反復失眠20年，加重1周。素來夜寐較差，有時入睡困難，有時早醒不能再次入睡。近1周僅能睡1 h，幾乎通宵不寐，頭暈乏力，胃脘不適，大便不成形，舌淡紅、邊齒印，苔薄微黃，脈弦細。辨證肝郁陽亢、腎精虧虛，治擬平肝潛陽、益腎填精，方選平肝益腎方治之。處方：桑葉、川芎、柴胡、僵蠶、遠志、苦參、地骨皮、淫羊藿各10 g，淮小麥、合歡皮、茯神各30 g，天麻9 g，鉤藤、酸棗仁各15 g，葛根、丹參各20 g，龍齒(先煎)24 g，燈芯草2 g，落花(沖服)4 g。7劑，每天1劑，水煎服。2013年3月5日二診：藥后睡眠改善，可寐5 h，但半夜1～2點醒來后，至凌晨方能入寐。仍予平肝益腎方，繼服7劑。2013年3月12日三診：藥后睡眠有所改善，半夜2點醒來，大便依舊不成形，有白沫，舌淡紅、微有齒印，苔薄，予前方加減。處方：桑葉、川芎、柴胡、僵蠶、遠志、苦參、龍眼肉各10 g，淮小麥、合歡皮、茯神、夜交藤各30 g，天麻9 g，鉤藤15 g，葛根、百合、丹參各20 g，龍齒(先煎)24 g，燈芯草2 g，落花(沖服)4 g，木香6 g。7劑，每天1劑，水煎服。2013年3月19日四診：藥后睡眠尚可，大便依舊不成形，有白沫，舌淡白、邊齒印，苔薄膩，予參苓白術散加味。處方：黨參、炒扁豆、炒山藥各20 g，茯苓、炒白術、陳皮、石蓮、車前子(包煎)、炒石榴皮、薤白、炒枳殼、遠志各10 g，合歡皮、茯神、炒薏苡仁各30 g，酸棗仁15 g，炮姜炭、甘草各5 g，砂仁(后下)3 g，桔梗6 g。7劑，每天1劑，水煎服。2013年3月26日五診：藥后失眠反復，仍予平肝益腎方7劑。此后于2013年4月2日曾用高枕無憂散，效欠佳，故4月9日仍用平肝益腎方善后。

按：患者年過五旬，精血虧虛有之，兼之睡眠時間減少，時日一長，則水不制火，致肝陽上亢，肝亢而犯脾，亦見脾虛癥狀，故最終辨證為肝亢腎虛?；颊叱踉\即用平肝益腎方，效果尚可。三診去地骨皮、淫羊藿，加木香、龍眼肉、夜交藤、百合，考慮大便溏薄故，有健脾養(yǎng)血安神意。四診在夜寐改善情況下?lián)Q用參苓白術散，另加養(yǎng)心安神藥，結果失眠癥狀又見反復，故五診仍復其舊，可見此方于此患者確有良效，中醫(yī)辨證之奧盡在于此。

5 肝郁兼痰熱內(nèi)擾

周某，女，35歲。反復失眠3年，于2013年4月9日初診?；颊呤加谡煞驓w家較晚，常在家等待擔心，逐漸導致失眠，睡后易醒，至半夜2～3點不能入眠，未服安眠藥，目布血絲，時有頭暈心悸，多思多慮，納一般，大便尚調(diào)，舌紅、體小，苔薄黃，脈細滑。辨證肝郁痰熱，治擬疏肝解郁、清熱化痰，方選柴郁溫膽湯加味。處方：柴胡、郁金、炒枳殼、炒竹茹、陳皮、法半夏、茯苓、桑葉、玫瑰花、合歡花、遠志、知母、川芎各10 g，膽南星6 g，百合、葛根、丹參各20 g，淮小麥、茯神各30 g，酸棗仁15 g，落花(沖服)4 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，水煎服。2013年4月16日二診：服藥前4劑有效果，近兩天來夜寐仍差，胃脘疼痛明顯，舌淡紅、體小，苔薄。前方去膽南星、玫瑰花，加秫米30 g，繼服7劑。2013年4月23日三診：藥后入睡改善，夜半醒后1 h能再次入眠，舌淡紅、苔薄，仍予原方治療7劑鞏固療效。

按：溫膽湯出千金方，重用生姜，原治膽寒不眠，故名溫膽。至陳無擇減姜，改為清膽之溫膽湯，今世復加柴胡、郁金，為柴郁溫膽湯。俞師結合導痰湯，并將枳實易枳殼，為其個人習用之柴郁溫膽湯?；颊呤呤加趽鷳n，肝郁而夾痰熱內(nèi)擾之象，故用本方而非溫膽湯，并結合甘麥大棗湯、酸棗仁湯，加味諸多藥物，其中丹參、落花參考上海王翹楚教授之科研產(chǎn)品花丹合劑，有解郁安神之效。二診痰熱大減，故去膽南星，因胃痛而加秫米，既有養(yǎng)胃之用，又有《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯之意。三診病情在改善中，故予原方未變。此案亦可選用丹梔逍遙散，至于方中茯苓、茯神共用，古方已有先例，此不贅述。

6 肝郁兼絡脈瘀阻

黃某，女，38歲。因失眠反復4年，于2008年5月7日初診?；颊呤呤加诰铀浇┕?，噪聲所擾，未服安眠藥，一般睡眠時間從晚10點至次晨3點，可睡4～5 h，甚則通宵不寐，喜仰臥，大便2～3日一行。又訴因駕駛車輛長期憋尿致小便頻數(shù)，平素性格急躁，右手臂曾被方向盤彈傷，舌瘀紫、苔薄，脈弦細。辨證肝郁腎虛、絡脈瘀阻，治擬平肝解郁、活血安神，方選王翹楚經(jīng)驗方治療。處方：桑葉、地骨皮各15 g，淮小麥、煅龍骨、煅牡蠣、合歡皮、茯神各30 g，柴胡、蔓荊子、赤芍、白芍、川芎、石菖蒲、郁金、遠志、僵蠶、苦參、淫羊藿各10 g，葛根20 g，蟬蛻6 g，燈芯草1 g，落花(沖服)4 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，水煎服。2008年5月14日二診：服藥2劑后睡眠開始改善，能從晚上10點睡至次日5點，無間醒，大便有時通暢，1～2日一行，舌質(zhì)暗、有瘀斑，苔薄黃。原方去落花，加花生衣30 g，繼服7劑。2008年5月21日三診：夜寐可，尿頻，小便時少腹隱痛，舌邊有瘀斑，仍予初診原方調(diào)理善后。

按：失眠有舌質(zhì)紅者，或心火亢盛，或肝陽上亢，或痰熱內(nèi)擾；有舌質(zhì)淡者，或心脾兩虛，或心膽氣虛，或陰陽不和。此案患者舌質(zhì)瘀紫者少見，患者喜仰臥，緣于血府有瘀；右手臂外傷史，亦支持血瘀之征；平素性格急躁，小便頻數(shù)，乃肝郁陽亢、腎氣不足，故辨證肝郁腎虛、絡脈瘀阻證，即王翹楚教授所謂肝郁瘀阻之不寐。患者服藥2劑即起效，見效之速，其原因有三：一辨證精確，藥中肯綮；二未服西藥，則中藥易治；三經(jīng)驗方基礎上加用了平肝解郁安神之落花。二診時因懷疑患者凝血功能下降而用花生衣，并去落花。三診時療效一般，故糾正二診之誤，復用首診方善后。本案亦可用血府逐瘀湯治療，療效雖無法測知，但不失為臨床一種思路。

衷心感謝俞承烈教授對本文的悉心指導！