《傷寒論》中虛實(shí)與八綱辨證中虛實(shí)的差異淺析

劉濤，王中華，李金田，張毅，賴(lài)乾

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014

《傷寒論》開(kāi)創(chuàng)了辨證論治的先河，其條文中涉及了陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)等相關(guān)詞條。如果僅認(rèn)為《傷寒論》中的虛實(shí)概念等同于與“八綱”中的虛實(shí)概，其實(shí)就忽略了中醫(yī)學(xué)中相關(guān)概念是在不斷演變和發(fā)展的必然[1]。中醫(yī)學(xué)的相關(guān)概念在不同歷史背景下，其意義也必然存在著差異。八綱辨證中所包含的陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)的意思是指疾病的本質(zhì)，包含了人體一系列的證候群，與《傷寒論》中各相應(yīng)概念的含義不盡相同。例如《傷寒論》中表里指的是人的軀體內(nèi)外實(shí)體部位，而不是所謂的經(jīng)絡(luò)與臟腑[2]。同樣《傷寒論》中虛實(shí)是指人體有形與無(wú)形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況以及寒熱狀態(tài)，而不是“八綱”的虛證和實(shí)證。

1 八綱辨證中虛實(shí)的含義

現(xiàn)代中醫(yī)診斷學(xué)教材中，“八綱”之虛實(shí)就是指虛證與實(shí)證，表示證候，其中虛證表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便溏瀉，小便頻數(shù)失禁，舌少苔或無(wú)苔，脈虛無(wú)力等；實(shí)證表現(xiàn)為高熱，面紅，煩躁，譫妄，聲高氣粗，腹脹滿(mǎn)疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，或有瘀血腫塊，水腫，食滯，蟲(chóng)積，舌苔厚膩，脈實(shí)有力等[3]?？偟膩?lái)說(shuō)，“八綱”中虛實(shí)表示證候，是作為疾病本質(zhì)的一系列癥狀與舌脈結(jié)合的證候群，內(nèi)容相互補(bǔ)充。其作用上是對(duì)人體中虛實(shí)兩種特定狀態(tài)的概括。

2《傷寒論》中虛實(shí)的含義

《傷寒論》成書(shū)于東漢時(shí)期，當(dāng)時(shí)未出現(xiàn)“八綱”一詞，也未形成“八綱”中的虛證和實(shí)證的一系列完整的癥狀、舌脈模型。然其中有虛實(shí)兩字的條文就有52條之多，其虛實(shí)的含義也不盡相同，大體可以將其概括為人體有形與無(wú)形的病邪以、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況以及寒熱狀態(tài)的三層含義。進(jìn)一步概括《傷寒論》中虛實(shí)的內(nèi)涵，其則精要旨在表示人體正氣與邪氣盛衰的情況或程度。

2.1 虛實(shí)在《傷寒論》中指人體邪氣形態(tài) 《傷寒論》中把人體邪氣分為有形和無(wú)形兩種，有形之邪通常為燥屎痰飲等，仲景把此稱(chēng)之為實(shí)，如《傷寒論》第180條：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！钡?79條中的“大實(shí)痛者”，以及104、141、143、179、181條中的實(shí)皆是如此。無(wú)形之邪為主要指沒(méi)有形之物作為載體而居于身體內(nèi)的邪熱，這類(lèi)熱邪被仲景稱(chēng)為虛，如《傷寒論》第76條：“發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠……”以及第375條“下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯”的梔子豉湯證。對(duì)于有形之實(shí)邪采用承氣類(lèi)意在峻下攻伐與急下存陰；對(duì)于無(wú)形之邪熱意在輕清宣透，順勢(shì)而解?？梢?jiàn)仲景把邪氣分虛實(shí)意在突出疾病的主要矛盾點(diǎn)，進(jìn)一步明確邪氣的區(qū)別，為選用相應(yīng)的合適的治法和方藥奠定基礎(chǔ)。同時(shí)盡力避免因辨證不明而致的藥誤及其變證。

2.2 虛實(shí)在《傷寒論》中指津液和陽(yáng)氣的盛衰 仲景在《傷寒論》條文中對(duì)津液和陽(yáng)氣的描述尤為多，大部分變證都因?yàn)橹委煼椒ㄊд`或不當(dāng)而導(dǎo)致津液的喪失或者在體內(nèi)運(yùn)行輸布的障礙而致。從陳修園就強(qiáng)調(diào)《傷寒論》治法的真諦在于“存津液”之論，更有助于理解津液在《傷寒論》治法方藥的深意。如《傷寒論》第59條：“……亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”第157條：“……脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！敝倬鞍堰@種津液虧損的狀態(tài)稱(chēng)為虛，如《傷寒論》第196條：“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也?！卑呀蛞撼渥愕臓顟B(tài)稱(chēng)為實(shí)，如《傷寒論》第49條：“所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。”此外，陰陽(yáng)互根，亡陰津耗必然影響人體的陽(yáng)氣。如陳修園在闡析桂枝加附子湯方義時(shí)指出：“取附子以固少陰之陽(yáng)，固陽(yáng)即所以止汗，止汗即所以救液”[4]。傷寒論中也會(huì)常常出現(xiàn)津液和陽(yáng)氣同時(shí)出現(xiàn)虛損的情況，如《傷寒論》第60條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以?xún)?nèi)外俱虛故也?！钡?86條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也，陽(yáng)已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。”所以仲景在《傷寒論》中以虛實(shí)來(lái)指示人體中津液和陽(yáng)氣的盛衰。以強(qiáng)調(diào)體內(nèi)的主要矛盾。為此后的遣方用藥奠定基礎(chǔ)。

2.3 虛實(shí)在《傷寒論》中指寒熱 《傷寒論》中雖同樣有寒熱的表述，但其寒熱指的是人體冷熱，對(duì)自身的冷熱感知表現(xiàn)為惡寒和發(fā)熱，對(duì)外界的冷熱感知表現(xiàn)為寒氣和熱氣，感覺(jué)冷即是寒氣，感覺(jué)熱即是熱氣。而寒熱在《傷寒論》中主要表示惡寒和發(fā)熱，可作為《傷寒論》區(qū)別六經(jīng)病的主要依據(jù)[5]。而具體到與八綱相對(duì)應(yīng)的寒熱時(shí)，仲景多以虛實(shí)來(lái)表述，比如《傷寒論》第116條：“……追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也?！贝颂幖劝褵岱Q(chēng)為實(shí)，把寒稱(chēng)為虛。此外第115條中的“實(shí)以虛治”也是此意。并且文中不止一次以胃虛來(lái)表述胃寒的癥候，如《傷寒論》第380條：“傷寒大吐大下之，極虛，……所以然者，胃中寒冷故也?！?第391條：“吐利發(fā)汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也。”等可見(jiàn)仲景以虛實(shí)表述寒熱的表述特點(diǎn)遍布全文。

在《傷寒論》中虛實(shí)可以概括為人體有形與無(wú)形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況以及寒熱狀態(tài)。仲景以虛實(shí)來(lái)概括機(jī)體內(nèi)病機(jī)主要辨證特點(diǎn)，既人體內(nèi)主要的矛盾或致病原因，直接為后一步的遣方用藥奠定基礎(chǔ)。故傷寒論中的虛實(shí)是仲景用以區(qū)別體內(nèi)致病原因性質(zhì)的依據(jù)。

3 《傷寒論》中虛實(shí)與“八綱”虛實(shí)的差異

3.1 含義不同 “八綱”是辨證綱領(lǐng)，是疾病的本質(zhì)，虛實(shí)表示虛證與實(shí)證，是一組完整的證候群，其中舌脈及癥狀要同時(shí)具備、相互支持以利于虛實(shí)的鑒別；而《傷寒論》中虛實(shí)即體內(nèi)病機(jī)主要辨證特點(diǎn)，既人體內(nèi)主要的矛盾或致病原因，而不同于現(xiàn)代審病的病因概念中的虛實(shí)的機(jī)體的一種狀態(tài)。

3.2 功能不同 “八綱”中虛實(shí)是引起人體軀體一系列反應(yīng)的根源，是“實(shí)者泄之，虛者補(bǔ)之”的治療依據(jù)，例如虛可以使人表現(xiàn)為面色蒼白……舌少苔或無(wú)苔，脈虛無(wú)力等；實(shí)可以使人臨床表現(xiàn)為高熱，面紅，……舌苔厚膩，脈實(shí)有力等。而如上文提及的，《傷寒論》中虛實(shí)指人體有形與無(wú)形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況以及寒熱狀態(tài)。并以此標(biāo)識(shí)人體正氣與邪氣盛衰的情況或程度。

3.3 所涉范圍不同 “八綱”中虛實(shí)的概念包含《傷寒論》中虛實(shí)概念，并較傷寒論有所發(fā)展和完善。“八綱”中虛實(shí)表示證候，對(duì)虛實(shí)的描述是包括了人體有形與無(wú)形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況以及寒熱狀態(tài)等人體一系列完整的舌脈、癥狀模型，而這個(gè)完整的模型是在經(jīng)歷了漢唐以后大量方證的積累、宋金元時(shí)期病因病機(jī)體系建立以及明清時(shí)期各辨證體系的成熟幾個(gè)階段后最終形成并提出的[6]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，《傷寒論》中虛實(shí)與八綱辨證中的虛實(shí)含意不盡相同。筆者認(rèn)為，將八綱辨證中虛實(shí)概念與《傷寒論》中虛實(shí)概念等同是不恰當(dāng)?shù)模浜雎粤酥嗅t(yī)學(xué)中相關(guān)概念是在不斷演變和發(fā)展的。八綱辨證中虛實(shí)表示證候，是疾病的本質(zhì)，虛證與實(shí)證的內(nèi)容是一系列完善的癥狀與舌脈的結(jié)合，同時(shí)關(guān)于虛實(shí)證的判斷是一系列診斷信息綜合處理的結(jié)果?！秱摗分刑搶?shí)則可具體概括為人體有形與無(wú)形的病邪、人體內(nèi)陽(yáng)氣與津液的盛衰情況以及寒熱狀態(tài)。故可認(rèn)為，《傷寒論》中虛實(shí)與“八綱”中虛實(shí)無(wú)論在概念方面還是作用方面均有所區(qū)別，且“八綱”中虛實(shí)概念基本包含《傷寒論》中虛實(shí)概念，并較《傷寒論》中的含義的范圍更加廣泛。

[1]李成衛(wèi)．《黃帝內(nèi)經(jīng)》虛實(shí)詞義延伸分析[J]．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(7)：700-701．

[2]于曉通，李成衛(wèi)．中醫(yī)學(xué)術(shù)史中“現(xiàn)代八綱辨證”起源中的“虛假”[J]．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(4)：487-488．

[3]李秀惠，張佳瑩，勾春燕，等．慢性乙型重型肝炎生存因素與中醫(yī)證治分析[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(2)：354-356．

[4]陳修園．陳修園醫(yī)學(xué)叢書(shū)[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：22．

[5]肖相如．肖相如論傷寒[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：25．

[6]李成衛(wèi)，王慶國(guó)．試論中醫(yī)學(xué)的構(gòu)建與發(fā)展[J]．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1999，5(4)：3-8．