中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭臨床進(jìn)展

陳志紅，盧春鍵，易無(wú)庸

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

慢性腎功能衰竭(簡(jiǎn)稱慢性腎衰竭)是一組由各種原發(fā)或繼發(fā)慢性腎臟病所導(dǎo)致的腎功能損害，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂的臨床綜合征，多為不可逆性，因此，延緩其進(jìn)展具有重大意義。近年來(lái)，隨著對(duì)慢性腎衰竭病因、病機(jī)認(rèn)識(shí)的不斷深入，中醫(yī)藥診治慢性腎衰竭非透析期的方法日益豐富，早期慢性腎衰竭患者采用中醫(yī)藥治療不但可減輕癥狀、緩解病情，并且可明顯延長(zhǎng)患者進(jìn)入腎臟替代治療的時(shí)間。筆者就慢性腎衰竭的病因病機(jī)、臨床辨證論治及專病專方、保留灌腸等方面概述中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的臨床進(jìn)展，以探討中醫(yī)藥在治療慢性腎衰方面的成果及前景。

1 慢性腎衰竭的病因病機(jī)

慢性腎衰竭屬中醫(yī)學(xué)水腫、虛勞、溺毒、關(guān)格等范疇，多由慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等發(fā)展而來(lái)。經(jīng)典古籍強(qiáng)調(diào)腎的重要性，但對(duì)于慢性腎衰竭的認(rèn)知多處于疾病晚期?，F(xiàn)代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上對(duì)慢性腎衰竭的病因病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)研究，目前專家已達(dá)成共識(shí)，慢性腎衰竭的病因病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，后期濁毒最為明顯。

1.1 虛而失養(yǎng) 慢性腎衰竭的發(fā)生、發(fā)展源于本虛。肖相如[1]認(rèn)為，慢性腎衰竭早期腎陽(yáng)虛弱，氣化無(wú)力不能蒸化津液以滋養(yǎng)全身，繼則加重出現(xiàn)氣不化水，濕濁停留，臨床表現(xiàn)為水腫，小便不利以及濕濁停留等諸多癥狀。孫嵐云[2]認(rèn)為，慢性腎衰竭其本為“腎虛不能制水，則水不歸源”，致使機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，代謝失常，毒素不能及時(shí)排出體外。蔡潯遠(yuǎn)等[3]認(rèn)為，慢性腎衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)是腎元虛損，脾氣衰敗，因脾腎二臟在人體水液代謝和氣化過(guò)程中具有重要作用，臨床上諸多癥狀的出現(xiàn)，皆源于脾腎二臟功能之衰敗，進(jìn)而損及肺、肝、心諸臟，致使水濕、濁毒、瘀滯鴟張，出現(xiàn)三焦壅塞、陰陽(yáng)乖亂、氣血耗傷等諸多病理變化，致使腎功能衰竭加劇，病情惡化。

1.2 水濕濁毒阻滯 孫偉[4]認(rèn)為，脾腎衰敗、濕濁瘀毒潴留是慢性腎衰竭中醫(yī)病機(jī)之關(guān)鍵。趙紹琴[5]認(rèn)為，慢性腎衰竭基本病機(jī)為濕熱之邪深入營(yíng)血，絡(luò)脈瘀阻，日久蘊(yùn)郁成毒。洪欽國(guó)[6]認(rèn)為，慢性腎衰竭病因病機(jī)以脾腎衰敗為本，濁邪壅塞為標(biāo)，而濁邪又可郁化為熱毒、溺毒入血，犯胃、侵肺、攻心、上腦、動(dòng)風(fēng)而出現(xiàn)各種尿毒證候。聶莉芳[7]認(rèn)為，慢性腎衰竭病機(jī)中本虛主要表現(xiàn)五臟六腑及陰陽(yáng)氣血的虧虛，尤以脾腎氣陰兩虛最為常見(jiàn)，標(biāo)實(shí)則濕、毒、瘀為重，其中水濕濁毒之邪為本病之根，病機(jī)關(guān)鍵是脾腎虧虛，濕濁彌漫三焦。鄭平東[8]認(rèn)為，“火不生土”，命門火衰，不能溫運(yùn)脾陽(yáng)，則津液不能運(yùn)化，積聚水濕，流遍肢體，釀成痰濁；因此，水濕痰濁在腎功能不全以后形成，反過(guò)來(lái)又可導(dǎo)致腎虛證加重，使病情進(jìn)一步惡化。

1.3 久病致瘀 慢性腎衰竭病程較長(zhǎng)，除了虛而失養(yǎng)貫穿始終外，瘀血內(nèi)阻也是慢性腎衰竭的重要病機(jī)，活血化瘀法見(jiàn)于慢性腎衰竭各階段的治療。王濟(jì)生[9]從微觀辨證學(xué)角度認(rèn)為，西醫(yī)病理中細(xì)胞增生、基質(zhì)增加、球囊粘連、纖維化等都可視為中醫(yī)學(xué)的“瘀血”。蔣玉葉等[10]發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者存在高凝狀態(tài)，并認(rèn)為腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷是凝血亢進(jìn)的重要原因，高凝狀態(tài)即是中醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“瘀血”。梁麗[11]認(rèn)為，本病乃各種病因?qū)е履I的開(kāi)闔不利，穢濁不得外泄，積留體內(nèi)，蘊(yùn)積為瘀血所致。王平等[12]認(rèn)為，該病與肺、脾、腎功能失調(diào)，三焦氣化失司密切相關(guān)，氣化失職，津液停聚，水濕痰飲等病理產(chǎn)物生成，日久邪實(shí)郁阻于脈絡(luò)，血行不暢，出現(xiàn)血瘀的病理表現(xiàn)。

1.4 氣機(jī)失調(diào) 程丑夫[13]認(rèn)為，慢性腎衰竭其病機(jī)重點(diǎn)當(dāng)在氣機(jī)升降失調(diào)，他指出關(guān)格雖癥見(jiàn)于上下，而病變實(shí)與三焦氣機(jī)不利密切相關(guān)，故其論治以擅調(diào)氣機(jī)升降出入，用藥遣方多以升降散加減而獲奇效。王麗等[14]認(rèn)為，實(shí)邪在疾病進(jìn)程中郁阻臟腑，致使氣機(jī)滯而不通，升降失常，導(dǎo)致變證叢生，這些變證如不能及時(shí)有效干預(yù)，常導(dǎo)致病情壞轉(zhuǎn)，腎衰竭進(jìn)展加速。陳佩等[15]認(rèn)為，臨床上慢性腎衰竭患者多少都有情志抑郁或易怒表現(xiàn)，怒氣過(guò)度則肝氣生發(fā)太過(guò)，暗耗肝之陰血，再則患者擔(dān)心病情，恐懼過(guò)度，耗傷腎氣，精氣下陷不能上升，升降失調(diào)，病情反復(fù)不愈。

2 辨證論治

2.1 本虛 周富明[16]認(rèn)為慢性腎衰早期表現(xiàn)主要是脾腎陽(yáng)衰，雖兼有濁邪但不甚嚴(yán)重，到后期階段虛實(shí)夾雜，雖脾腎更虧，但濕濁瘀毒偏盛，邪實(shí)更為突出。張雅麗等[17]在臨床上治療慢性腎衰竭常辨為脾腎虧虛證，用脾腎雙補(bǔ)方(黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、山藥、何首烏、淫羊藿、仙茅、菟絲子、女貞子、枸杞子、山萸肉、熟地黃、五味子、丹參、益母草、山楂)治療，收到較好療效。羅素等[18]將56例慢性腎衰竭患者分為3型治療，脾虛型用四君子湯加砂仁、薏苡仁、大黃、佩蘭；脾虛血虛型用四君子湯加黃芪、當(dāng)歸、桑椹、何首烏；脾虛陽(yáng)虛型用桂附理中湯加澤瀉、澤蘭、益母草、杜仲、大黃，結(jié)果總有效率達(dá)89.3%。

慢性腎衰竭發(fā)展至后期多出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，氣陰兩虛之證。陽(yáng)曉等[19]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能衰竭患者正虛證候以氣陰兩虛證為首(占42.3%)，認(rèn)為氣陰兩虛是發(fā)病的主要因素，臨證時(shí)根據(jù)氣虛與陰虛的偏重情況選擇藥物及用量，常用方劑有參芪地黃湯、大補(bǔ)元煎，常用藥物有黃芪、黨參(太子參)、當(dāng)歸、白芍、女貞子、山藥等。王小琴[20]認(rèn)為，慢性腎衰竭發(fā)病之初，陽(yáng)虛者多，陰虛者少，日久陽(yáng)虛導(dǎo)致陰虛，或治療不當(dāng)損傷陰液，病之后期出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，甚至陽(yáng)脫陰竭之候，并提出了養(yǎng)陰八法治療慢性腎衰竭。夏海巖[21]診治虛證慢性腎衰竭30例，辨證氣陰兩虛18例，脾腎陽(yáng)虛5例，肝腎陰虛5例，陰陽(yáng)兩虛2例，使用補(bǔ)腎活血方加減(黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、淫羊藿、巴戟天、赤芍、白芍、當(dāng)歸、丹參、川芎、莪術(shù))治療，有效率達(dá)83.0%。

2.2 標(biāo)實(shí) 師晶麗等[22]認(rèn)為，濕熱是慢性腎衰竭進(jìn)展最基本的原因，主張從和解樞機(jī)、清熱利濕解毒，健脾益氣、升清降濁，滋補(bǔ)肝腎、清熱利濕3方面來(lái)治療。張鏡人等[23]認(rèn)為，濁邪彌漫壅阻與臟腑受害互為因果而形成惡性循環(huán)，主張用“泄?jié)岱ā眮?lái)祛除濁邪，阻斷惡性循環(huán)，其治療包括五方面：祛濕化痰泄?jié)嵝啊⑶鍩峤舛局螛?biāo)實(shí)、活血化瘀通絡(luò)脈、通腑導(dǎo)瀉求出路、益氣和營(yíng)固根本。瘀血是慢性腎衰竭的一個(gè)重要病理表現(xiàn)，鄭揚(yáng)[24]從瘀血論治慢性腎衰竭，主張扶正活血化瘀、解毒活血化瘀、化濁祛瘀、理氣化瘀。王永鈞等[25]認(rèn)為，慢性腎衰竭的病理基礎(chǔ)是腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，腎纖維化是所有腎臟疾病進(jìn)展到終末期腎衰竭的共同通路，并將腎小球纖維化的病理結(jié)果歸納為痰瘀互結(jié)；并以下瘀血湯合益氣養(yǎng)血活血藥(黃芪、當(dāng)歸、桃仁、積雪草、大黃等)治療30例局灶節(jié)段性腎小球硬化癥患者，結(jié)果緩解16例，顯效8例。

3 專病專方

李慧[26]自擬保腎湯(黃芪、淫羊藿、當(dāng)歸、丹參、虎杖)治療慢性腎衰竭45例，結(jié)果顯效13例，有效26例，無(wú)效6例，總有效率為86.7%。高忠國(guó)[27]運(yùn)用益腎活血方(黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、丹參、川芎、淫羊藿、肉蓯蓉、當(dāng)歸、大黃)加減治療慢性腎衰22例，結(jié)果顯效3例，有效15例，無(wú)效4例，總有效率達(dá)81.7%。饒建輝等[28]用健脾益腎方(黃芪、丹參、當(dāng)歸、大黃、白術(shù)、山藥、肉蓯蓉、白豆蔻)治療慢性腎衰竭68例，并與安慰劑包醛氧淀粉治療41例作為對(duì)照，結(jié)果治療組腎功能改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

4 保留灌腸

中藥保留灌腸是治療慢性腎衰竭的有效手段，雖不能從根本上解決慢性腎衰竭的致病因素，但有助于毒素排出，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，延緩病情進(jìn)展。韓旭等[29]采用中藥方(大黃、煅牡蠣、六月雪、白花蛇舌草、黃蜀葵)煎湯灌腸治療慢性腎衰竭58例，結(jié)果顯效5例，有效19例，無(wú)效14例，總有效率為77.8%。金華等[30]采用中藥煎劑(大黃、生牡蠣、制附子、白頭翁、黃柏)保留灌腸治療本病122例，結(jié)果氮質(zhì)血癥期患者顯效24例，有效15例，無(wú)效5例；腎衰竭期患者顯效19例，有效10例，無(wú)效7例；尿毒癥期顯效3例，有效12例，無(wú)效27例；總有效率為68.03%。鄒香國(guó)等[31]用中藥煎劑(大黃、蒲公英、煅龍骨、煅牡蠣)灌腸治療60例慢性腎衰竭，結(jié)果顯效25例，有效26例，無(wú)效9例，總有效率為85.0%。

5 結(jié)語(yǔ)

慢性腎衰竭是臨床常見(jiàn)病，尚缺乏完全治愈的方法，早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善臨床預(yù)后的重要方法。常規(guī)治療包括飲食療法、利尿降壓、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、祛除可逆因素等。中醫(yī)藥診治早中期慢性腎衰竭優(yōu)勢(shì)顯著，但對(duì)晚期慢性腎衰竭療效欠佳，如何更好發(fā)揮中醫(yī)特色，提高終末期腎病的中醫(yī)療效，減緩患者進(jìn)入腎臟替代治療的時(shí)間，是中醫(yī)工作者研究的方向。

[1]肖相如．溫陽(yáng)法在慢性腎衰中的運(yùn)用[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28(5)：86-87．

[2]孫嵐云．補(bǔ)腎活血滌痰排毒方治療早期慢性腎功能衰竭30 例[J]．陜西中醫(yī)，2009，30(12)：1587-1588．

[3]蔡潯遠(yuǎn)，王茂泓，吳國(guó)慶，等．慢性腎衰竭病機(jī)及中醫(yī)藥治療探析[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3(9)：559-560．

[4]孫偉．泄?jié)嶂吩诼阅I功能不全治療中的應(yīng)用[J]．江蘇中醫(yī)藥，2007，39(7)：7-8．

[5]邱模炎，李葆青，王紹華，等．趙紹琴教授基本經(jīng)驗(yàn)方延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的初步實(shí)驗(yàn)研究[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8(2)：108-109．

[6]劉學(xué)耀．洪欽國(guó)教授對(duì)慢性腎衰竭的病機(jī)認(rèn)識(shí)及辨治經(jīng)驗(yàn)[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3(5)：254-255.

[7]張昱，孫紅穎．聶莉芳教授治療慢性腎衰竭的思路及方法[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7(6)：314-315.

[8]鄭平東．慢性腎衰竭病因病機(jī)與臨證辨治[J]．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，22(2)：1-3．

[9]王濟(jì)生．慢性腎衰竭中醫(yī)治療探討[J]．山東中醫(yī)雜志，2004，23(12)：709-711．

[10]蔣玉葉，鄒義春，祁錦，等．慢性腎功能不全患者凝血指標(biāo)的檢測(cè)與分析[J]．微循環(huán)學(xué)雜志，2006，16(3)：84.

[11]梁麗．從瘀論治慢性腎功能衰竭[J]．江西中醫(yī)藥，2009，40(1)：20-21．

[12]王平，黃利華，蘇潤(rùn)澤．自擬益腎健脾湯治療慢性腎功能衰竭的臨床觀察[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2004，8(2)：140.

[13]江曙光，李?。坛蠓蚪淌谥委熉阅I功能衰竭經(jīng)驗(yàn)[J]．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15(3)：18-19．

[14]王麗，林妍，李秀英．從“郁”論治慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)[J]．北京中醫(yī)藥，2009，28(9)：671．

[15]陳佩，馬曉燕．從“郁”調(diào)治慢性腎衰竭[J]．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，26(12)：164-165．

[16]費(fèi)德升．周富明治療慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)[J]．浙江中醫(yī)雜志，2006，41(1)：634-635．

[17]張雅麗，張玉梅，張琪．治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)[J]．黑龍江中醫(yī)藥，2003，32(6)：3-4．

[18]羅素，蔣光勇．辨證治療CRF 56例[J]．廣西中醫(yī)藥，1995，11(2)：13．

[19]陽(yáng)曉，胡學(xué)軍，朱文鋒，等．681例慢性腎功能衰竭患者正虛證侯分布特點(diǎn)調(diào)查分析[J]．中醫(yī)雜志，1999，40(2)：112-114．

[20]王小琴．養(yǎng)陰八法治療慢性腎功能衰竭[J]．江蘇中醫(yī)藥，2007，39(7)：4-6．

[21]夏海巖．補(bǔ)腎活血方治療慢性腎功能衰竭遠(yuǎn)期療效觀察[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(1)：50-51．

[22]師晶麗，饒?zhí)炫啵阅I功能衰竭從“濕”論治探討[J]．貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，19(2)：124-126．

[23]張鏡人，石蘊(yùn)玉．泄?jié)岱ㄖ委熉阅I功能衰竭的體會(huì)[J]．中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1987，2(6)：36．

[24]鄭楊．從瘀血論治慢性腎衰竭的思路探析[J]．中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22(12)：2258．

[25]王永鈞，張敏鷗．痰瘀互結(jié)與腎內(nèi)微型癥積[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(1)：1-2

[26]李慧．保腎湯治療慢性腎功能不全失代償期45例療效分析[J]．中華中醫(yī)藥雜志(原中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào))，2005，20(4)：209-210．

[27]高忠國(guó)．益腎活血解毒法治療慢性腎功能衰竭22例[J]．中醫(yī)藥臨床雜志，2006，18(6)：579．

[28]饒建輝，陳長(zhǎng)云，楊國(guó)云，等．健脾益腎方治療慢性腎衰68例臨床療效觀察[J]．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8(8)：74-75．

[29]韓旭，陳美蘭．中藥保留灌腸治療慢性腎功能衰竭58例臨床觀察[J]．山西中醫(yī)，1995，11(3)：13．

[30]金華，金海，關(guān)立克，等．中藥復(fù)方合劑灌腸治療慢性腎衰竭122例臨床觀察[J]．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2006，17(7)：1272-1273．

[31]鄒香國(guó)，梁湖，趙東鷹，等．中藥水煎劑灌腸治療慢性腎衰竭臨床觀察[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6(4)：237．