腎臟病中醫(yī)微觀辨證論治研究概況

田帥，朱斌

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院，浙江 杭州 310007

近年來，慢性腎臟病(CKD)患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高達(dá)14.3%。我國(guó)橫斷面流行病學(xué)研究顯示，18歲以上人群CKD患病率為10.8%[1～2]。辨證，是在認(rèn)識(shí)疾病的過程中確立證候的思維和實(shí)踐過程。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，各種檢驗(yàn)檢查設(shè)備為醫(yī)生提供了更為直觀的視角認(rèn)識(shí)疾病，這也為中醫(yī)辨證論治帶來了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。沈自尹教授等學(xué)者提出“微觀辨證”的概念[3]，即在臨床收集辨證素材的過程中，依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，從微觀角度微觀認(rèn)識(shí)人體結(jié)構(gòu)、代謝及功能的特點(diǎn)，更為精準(zhǔn)、細(xì)致地認(rèn)識(shí)“證”的物質(zhì)基礎(chǔ)，與傳統(tǒng)的宏觀辨證相互補(bǔ)充。

微觀辨證的引入，在腎臟病早期就能在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的幫助下，發(fā)現(xiàn)患者蛋白尿、紅細(xì)胞尿、血肌酐升高等異常指標(biāo)，腎穿刺活檢的病理結(jié)果更是能在患者自身未發(fā)覺異常的情況下最準(zhǔn)確地反映腎臟病變情況，這些實(shí)驗(yàn)室的病理及檢驗(yàn)檢查結(jié)果，作為人體的“內(nèi)景”，可視為中醫(yī)四診的延伸，也是中醫(yī)微觀辨證論治的重要依據(jù)。本文就腎臟病的中醫(yī)微觀辨證論治研究進(jìn)展作一概述。

1 從微觀辨證認(rèn)識(shí)腎臟疾病病理改變

1.1 腎臟病基本病理改變的中醫(yī)學(xué)屬性 腎臟病理結(jié)果中的系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體等改變，以中醫(yī)八綱辨證，可視為陽證、實(shí)證；另外，腎臟病發(fā)病迅速、傳變較快，又與中醫(yī)學(xué)六淫之邪中“風(fēng)邪”致病特點(diǎn)相似；而濕為陰邪，其性凝滯，故侵入人體后纏綿難愈[4]；若善行數(shù)變的風(fēng)邪與纏綿難愈的濕邪相合，則病情往往在慢性過程中隱伏著活動(dòng)性變數(shù)，使病情容易在缺乏警覺的狀態(tài)下進(jìn)展[5]。腎臟病遷延不愈，又與中醫(yī)學(xué)百病多由痰作祟、久病多痰理論相符；發(fā)展到慢性腎臟病終末期則出現(xiàn)虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)的癥狀，此如《景岳全書》所言：“若病此者，陽自陽而陽中無陰，陰自陰而陰中無陽，上下痞隔，兩顧勿能，補(bǔ)之不可，瀉之又不可，是亦關(guān)格之證也，有死而已。”

1.2 從腎藏精的角度認(rèn)識(shí)腎臟病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)異常蛋白可視為人體精微物質(zhì)，由脾胃吸收運(yùn)化，由腎臟收攝封藏?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，而五臟六腑又有賴于腎精的濡養(yǎng)而發(fā)揮生理功能。脾有升清別濁的功能，太陰虛則不能升清，谷氣下流，精微下注，出現(xiàn)蛋白尿；腎主封藏，少陰虛則封藏失司，腎氣不固，又不能排泄?jié)駶幔宀簧鴿岵唤?，則有尿素氮、肌酐等物質(zhì)在血液中積累；腎氣虧虛，氣血運(yùn)化失常，瘀血阻絡(luò)，出現(xiàn)血尿；若患者腎臟病基礎(chǔ)上感受外邪，則如《諸病源候論》所載：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”；風(fēng)為百病之長(zhǎng)，外感風(fēng)濕之邪干擾腎主水、司開闔的功能，又會(huì)出現(xiàn)尿少、水腫，即《靈樞·水脹》所云：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀”；腎性糖尿、尿比重下降、腎小管酸中毒等腎小管間質(zhì)損害，同樣與腎藏精、固澀功能失調(diào)有關(guān)[6]。

1.3 從經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)識(shí)腎單位結(jié)構(gòu)損傷 腎臟由于其特殊的功能特點(diǎn)，擁有極為豐富的血管網(wǎng)，一個(gè)腎單位由腎小球和其下屬的近段小管、髓袢和遠(yuǎn)端小管組成，通過濾過形成原尿。腎小球由中央的毛細(xì)血管球和包繞其外面的腎小囊組成，入球小動(dòng)脈反復(fù)分支形成毛細(xì)血管球，再匯集成出球小動(dòng)脈[7]，這與中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，其從經(jīng)脈支橫別出，逐層細(xì)分，漸至絡(luò)體細(xì)窄迂曲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相似；出球小動(dòng)脈在腎小管周圍又逐層細(xì)分，形成管周毛細(xì)血管網(wǎng)即管周絡(luò)脈網(wǎng)，從而構(gòu)成腎臟獨(dú)特的雙重絡(luò)脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

劉玉寧[8]認(rèn)為腎小球疾病以絡(luò)虛失榮為發(fā)病基礎(chǔ)，邪乘虛入而出現(xiàn)絡(luò)弛、絡(luò)急、絡(luò)滯、絡(luò)瘀、絡(luò)積之病理變化，臨床上從中醫(yī)宏觀辨證入手，再結(jié)合腎臟病理上的微觀特征進(jìn)行辨證，如免疫復(fù)合物和補(bǔ)體的沉積、腎臟固有細(xì)胞增殖、炎癥細(xì)胞滯留或侵潤(rùn)等與絡(luò)中毒滯極為相關(guān)，而腎小球入球小動(dòng)脈及毛細(xì)血管壁的玻璃樣變，內(nèi)皮細(xì)胞和(或)上皮細(xì)胞的腫脹、肥大則與絡(luò)中痰阻較為契合；毛細(xì)血管腔狹窄或閉塞、管腔內(nèi)微血栓形成則與絡(luò)脈瘀阻比較一致；腎小球的節(jié)段性或球性硬化、纖維化的新月體形成則可歸于絡(luò)息成積證。

1.4 從毒邪、痰濕認(rèn)識(shí)腎小球免疫復(fù)合物沉積 多數(shù)腎小球疾病是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，體循環(huán)免疫復(fù)合物、原位免疫復(fù)合物以及自身抗體在腎炎發(fā)病機(jī)制中的作用已得到公認(rèn)。免疫復(fù)合物形成和沉積在腎組織后，激活補(bǔ)體，形成C5b-9補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物，致使所在部位的細(xì)胞受損，受損的上皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞可進(jìn)一步釋放出大量炎癥介質(zhì)以及活性氧、蛋白酶、細(xì)胞因子(如TGF-β等)、生長(zhǎng)因子、血管活性分子、細(xì)胞外基質(zhì)等，可加重腎小球相對(duì)應(yīng)的局部結(jié)構(gòu)和功能的破壞。

毒邪可分為外毒及內(nèi)毒，外毒即體外異常氣候變化及對(duì)人體有害的藥物、毒物等，內(nèi)毒即人體氣血陰陽失衡所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，如痰飲、瘀血、溺毒等。葉傳蕙認(rèn)為免疫復(fù)合物、補(bǔ)體、細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)均與中醫(yī)學(xué)毒邪有密切關(guān)系，如由感染起病的腎小球腎炎，從既往感染病史到臨床出現(xiàn)血尿，與風(fēng)熱和(或)濕熱毒邪客于咽喉或侵襲腸道或尿道，浸淫及腎，滯于腎絡(luò)，迫血妄行的中醫(yī)病因病機(jī)極為相似[9]。

痰濕之邪，既包括外感六淫之一的濕邪，又包括臟腑氣化功能失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。無論是外感痰濕還是內(nèi)生痰濕，均可阻礙氣機(jī)流通，阻滯氣血運(yùn)行，即《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說：“人自初生，以至臨死，皆有痰。……而其為物，則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，……故痰為諸病之源，怪病皆由痰成也。”李濤等[10]認(rèn)為免疫復(fù)合物可視作伏于腎臟之痰濕，善行數(shù)變的風(fēng)邪一旦與纏綿難愈的濕邪相合，內(nèi)擾于至陰、至深的腎臟，則發(fā)為“腎風(fēng)”之疾。

1.5 從風(fēng)濕致病認(rèn)識(shí)腎臟病發(fā)展不同階段的病理變化 俞東容等[11]認(rèn)為腎臟病總體演變規(guī)律可概括為“腎風(fēng)→腎虛→腎痹→腎勞”四個(gè)階段。以我國(guó)最常見的腎臟病類型-IgA腎病為例，其證候演變規(guī)律如下：風(fēng)濕之邪干預(yù)腎主封藏、主水、司開闔的職能導(dǎo)致腎氣虧乏(腎風(fēng)、腎虛)→久病入絡(luò)，久閉成痹，致腎絡(luò)瘀痹及腎內(nèi)微積形成(腎痹)→由體及用，腎氣化功能進(jìn)一步衰減和喪失，積虛而成勞(腎勞)→病情進(jìn)展，終致溺毒，甚而累及腎外及全身多個(gè)臟腑[12]。其中表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管狹窄或擴(kuò)張，毛細(xì)血管袢皺縮、塌陷以及腎小球毛細(xì)血管壁斷裂等可視為“腎絡(luò)不和”；腎小球毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，毛細(xì)血管內(nèi)血栓樣物質(zhì)沉積，腎小靜脈血栓，以及毛細(xì)血管閉塞、瘀血者可視為“死血凝著”；細(xì)胞外基質(zhì)積聚，球囊黏連，疤痕形成，腎小球局灶、節(jié)段硬化，小管萎縮，間質(zhì)纖維化，纖維性新月體，球周纖維化者，可視為“腎內(nèi)微型癥積”。合并高血壓癥狀的腎臟患者，腎病理表現(xiàn)則可見腎細(xì)動(dòng)脈硬化、玻璃樣變、腎小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄等，患者常感頭暈?zāi)X脹、肢體震顫、視物模糊，依據(jù)中醫(yī)辨證腎陰虛不能制陽，肝陽浮動(dòng)不潛，升而無制，當(dāng)辨為肝風(fēng)證。腎臟病發(fā)展到最后，由體及用，腎臟氣化功能嚴(yán)重衰退，則可見上關(guān)下格，虛實(shí)夾雜，陰陽錯(cuò)亂等溺毒內(nèi)留證，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性腎臟病(CKD)4～5期[13]。

2 基于微觀辨證確立腎臟病的治則治法

有了微觀辨證，則隨之就有相應(yīng)的治則治法。陳以平[14～15]認(rèn)為，腎臟病的中醫(yī)藥治療，在微觀辨證的基礎(chǔ)上，提倡辨病論治，重視病證合參；提出膜性腎病有虛、濕、瘀、熱四大病機(jī)，早期治療以清熱利濕、益氣活血為主，中后期以健脾補(bǔ)腎、益氣活血為主；對(duì)于中重型IgA腎病各階段的治療，根據(jù)患者的不同證型，以斡旋三焦為總則，細(xì)分調(diào)暢氣機(jī)、和解少陽、清熱化濕等不同治法；而新月體性腎炎早期、急性發(fā)作階段、病理表現(xiàn)以細(xì)胞性新月體為主者，治以清熱解毒，活血化瘀；新月體性腎炎中晚期、以纖維性新月體為主者，采取滋陰補(bǔ)腎，活血化瘀法，這些辨病結(jié)合辨證的治療，為腎臟病的治療提供了新的思路。

劉玉寧[8]則認(rèn)為，腎小球疾病屬絡(luò)脈病變，從絡(luò)辨治本病，提出腎絡(luò)病有“易虛易實(shí)、易弛易急、易滯易瘀、易入難出、易息成積”五種病理特點(diǎn)。治療當(dāng)從虛證著眼，再結(jié)合實(shí)證進(jìn)行標(biāo)本兼治；提出腎小球疾病在進(jìn)展期，大多是邪氣鴟張，實(shí)證突出之邪盛正虛證，當(dāng)急則治其標(biāo)或以治標(biāo)為主的標(biāo)本兼治；而疾病在休止期，則表現(xiàn)為本虛為主，邪氣留滯之正虛邪戀證，當(dāng)以緩則治其本為主的本標(biāo)兼治。并在治療中大膽使用蟲類藥物，以蟲類藥物入絡(luò)搜剔之性，廣泛用于各種難治性腎臟病的治療，以深搜細(xì)剔腎絡(luò)中的伏邪，清除絡(luò)中痰濁、瘀血，逐邪拔根，力克頑疾。

王永鈞[13]從風(fēng)濕擾腎立論，認(rèn)為腎臟病主要證型有風(fēng)濕擾腎(風(fēng)濕證)、腎氣陰(血)兩虛(腎虛證)、腎絡(luò)瘀痹(瘀痹證)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)(肝風(fēng)證)、溺毒內(nèi)留(溺毒證)5項(xiàng)。治療上注意祛風(fēng)除濕中藥的使用，并結(jié)合西藥抗風(fēng)濕藥物，如糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，而且通過“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”“氣為血帥”及“引經(jīng)入腎”等中醫(yī)理論研究，在臨證中，注意補(bǔ)益氣血、固護(hù)腎元，常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、黃芪金櫻子合劑等方；又根據(jù)肝腎同源理論，使用腎素-血管緊張素抑制劑，如ACEI和ARB，此類藥物增加腎臟血流量的同時(shí)又能降血壓降蛋白尿，契合了中醫(yī)學(xué)“滋腎水以涵肝木”的理論依據(jù)；同時(shí)，把活血化瘀貫穿于腎臟病治療的始終，根據(jù)不同階段臨床特點(diǎn)，或活血涼血、或益氣活血、或活血軟堅(jiān)消癥，結(jié)合西藥抗凝藥、抗血小板藥，取得了良好的療效。

3 宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合治療腎臟病

微觀辨證的提出，并不是摒棄了中醫(yī)傳統(tǒng)宏觀辨證，相反，兩者是相互依存，密不可分的整體。以微觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為對(duì)傳統(tǒng)宏觀辨證的補(bǔ)充，既豐富了腎臟病辨證的內(nèi)涵，又提高了腎臟病中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性和客觀性。在治療中，不可拘泥于實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，否則無異于拋棄了中醫(yī)學(xué)最大的優(yōu)勢(shì)，即整體觀念。以整體觀原則，結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)所觀察到的各項(xiàng)結(jié)果，所獲得的辨證依據(jù)越豐富、越深刻，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)就越全面，辨證的準(zhǔn)確度就越高，療效也就越好[16]。很多腎臟病患者后期因?yàn)殚L(zhǎng)期服用各種藥物，出現(xiàn)各種西醫(yī)束手無策的癥狀和體征，這時(shí)依據(jù)中醫(yī)宏觀辨證論治，在改善患者的癥狀、體征及延緩患者病情發(fā)展等方面，有著顯著的療效，并且能顯著提高患者的生活質(zhì)量。另外，腎臟病病理分型有限，而患者的個(gè)體差異是多種多樣的，因此，依靠微觀辨證把患者大眾化的分為若干類固定的分型，然后據(jù)此治療很可能是無效的。依據(jù)患者自覺癥狀和舌脈表現(xiàn)，結(jié)合微觀辨證實(shí)施治療，往往能取得更加顯著的療效。

4 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)辨證根據(jù)比類取象和司外揣內(nèi)等方法認(rèn)識(shí)人體和疾病的關(guān)系，微觀辨證同樣以這種思維去認(rèn)識(shí)和運(yùn)用微觀指標(biāo)，這雖是發(fā)展腎小球疾病微觀辨證必不可少的一步，但若限于此則難免步入困境，樸素的比類取象法依據(jù)不同事物之間的相同點(diǎn)來進(jìn)行邏輯推理，但事物本質(zhì)之間還存在差異，事物之間差異性又限制了比類取象的正確性。所以中西醫(yī)結(jié)合的微觀辨證若要繼續(xù)發(fā)展，必須引入現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究方法，對(duì)建立在比類取象和司外揣內(nèi)思維基礎(chǔ)上或源于個(gè)例的微觀辨證假說進(jìn)行驗(yàn)證，從而逐步積累證據(jù)，最終形成完備的腎小球疾病微觀辨證體系。在各位醫(yī)家的共同努力以及多個(gè)腎臟病研究中心的相互配合下，這個(gè)目標(biāo)值得期待。

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