腹腔鏡下保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)的臨床優(yōu)勢研究

劉顯維　綜述，楊　炳審校（遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563000）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率一直居高不下，居女性惡性腫瘤第2位，僅次于乳腺癌。近年來，在世界范圍內(nèi)，宮頸癌發(fā)病呈年輕化和發(fā)病過程縮短的趨勢，年輕化已成為宮頸癌防治工作面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。目前，手術(shù)治療，放、化療及基因靶向治療是宮頸癌的主要治療方式，而在不同國家其治療側(cè)重點也不同，隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌的手術(shù)治療方式也發(fā)生了巨大改變，根治性子宮切除術(shù)與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期宮頸癌的常用手術(shù)方式，但由于手術(shù)范圍廣，術(shù)中損傷盆腔自主神經(jīng)，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量，同時也帶來諸多并發(fā)癥，如膀胱、直腸功能的損害等。目前，如何既延長患者的生存期，又能提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量已成為婦產(chǎn)科專家日益關(guān)注的問題。近年來，腹腔鏡技術(shù)治療婦科惡性腫瘤的臨床療效已獲得肯定和認(rèn)同，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（LNSRH）可減輕手術(shù)帶來的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，本文就腹腔鏡下保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)的臨床優(yōu)勢進行綜述。

1　根治性子宮切除術(shù)易損傷的盆腔神經(jīng)及其解剖結(jié)構(gòu)

如果將手術(shù)定義為解剖，那腹腔鏡下的手術(shù)即為精細解剖，想要在腹腔鏡下完成宮頸癌的手術(shù)治療，即首先要認(rèn)識子宮的主要韌帶及切除其可能導(dǎo)致的盆腔主要神經(jīng)的損傷。大量研究表明，廣泛性子宮切除術(shù)主要損傷腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)及由二者構(gòu)成的盆腔神經(jīng)叢（盆叢）及其分支（尤其是膀胱支的損傷，可導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量的降低）[2-4]，既往多名學(xué)者致力于盆腔自主神經(jīng)的研究，他們通過對尸體的解剖及臨床研究，進而在此領(lǐng)域做出了貢獻[5-8]。交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)組成了女性盆腔自主神經(jīng)，發(fā)出分支支配女性盆部的感覺與運動，進而調(diào)節(jié)盆腔相關(guān)臟器的功能[9]，交感神經(jīng)纖維來源于T11～L2，形成上腹下叢。副交感神經(jīng)纖維來源于S2～S4，在骨盆壁形成盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，這些神經(jīng)纖維融合并形成下腹下神經(jīng)叢，發(fā)出分支支配子宮和膀胱。

1.1腹下神經(jīng)起至T10～T12，在骶岬前方呈三角形分布，于骶岬表面水平由腹下神經(jīng)上叢延續(xù)而來，走形與輸尿管下方[10]，分布于兩側(cè)直腸旁間隙，沿直腸系膜向下走行至盆腔，由交感神經(jīng)纖維組成，寬約4 mm，雙側(cè)對稱，主要分布于宮骶韌帶及直腸陰道韌帶的外側(cè)面并與之緊貼，有大量中、小微靜脈與之伴行，沿盆側(cè)壁向尾側(cè)下行參與盆叢的構(gòu)成，在根治性子宮切除術(shù)靠近盆壁后側(cè)切除宮骶韌帶時易損傷[11-12]。

1.2盆內(nèi)臟神經(jīng)由脊髓骶副交感神經(jīng)核發(fā)出的節(jié)前纖維組成，隨S2～S4的前支出骶前孔，隨之離開骶神經(jīng)并構(gòu)成盆內(nèi)臟神經(jīng)，與腹下神經(jīng)融合形成神經(jīng)叢，也稱之為盆叢，發(fā)出分支分布到相應(yīng)的臟器周圍支配相關(guān)臟器的運動或感覺，或在臟器壁內(nèi)交換神經(jīng)元[8]。在根治性子宮切除術(shù)清掃髂內(nèi)靜脈中部和分離主韌帶內(nèi)子宮深靜脈時容易損傷該神經(jīng)，一旦損傷該神經(jīng)，則可導(dǎo)致性功能障礙（性交痛）、排尿困難（需使用腹壓等）、尿潴留甚至便秘等[13-15]。

1.3盆叢盆叢又稱下腹下神經(jīng)叢，平行走形于直腸兩側(cè)，構(gòu)成直腸旁間隙的直腸陰道韌帶，與來源于子宮的血管及宮頸旁的結(jié)締組織共同組成主韌帶，其發(fā)出許多分支，細小而密集，主要由來自于骶交感干的交感神經(jīng)及來自于盆內(nèi)臟神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維組成。伴隨髂內(nèi)動脈的分支到達盆內(nèi)臟器的周圍，發(fā)出分支并支配相應(yīng)的器官（如直腸、膀胱、子宮等）。在根治性子宮切除術(shù)中往往在切除子宮骶韌帶及直腸陰道韌帶時易切斷腹下神經(jīng)，當(dāng)切斷主韌帶中子宮深靜脈時易損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)，當(dāng)結(jié)扎并處理陰道旁組織時易損傷盆腔神經(jīng)的膀胱支[9]，進而導(dǎo)致這些分支所支配的臟器功能障礙，如膀胱功能障礙、性功能障礙、性滿意度差及便秘等[13-15]。

2　LNSRH的研究背景

多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期宮頸癌的有效并常用的術(shù)式，其術(shù)后5年生存率高，但術(shù)中切除組織的范圍廣，對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后可能帶來諸多并發(fā)癥，如膀胱功能障礙（包括尿意喪失、尿失禁、尿潴留等）、結(jié)直腸功能紊亂（腹脹、排便困難等）、性功能受損（性喚起障礙、性交疼痛等），有研究統(tǒng)計術(shù)后直腸功能紊亂的并發(fā)癥可達20%[16]。而目前有超過54%的宮頸癌患者年齡低于50歲，對于這類宮頸癌患者來說，手術(shù)的治愈率和術(shù)后生活質(zhì)量占有同樣比重[17]。為提高宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，日本學(xué)者最早提出宮頸癌術(shù)中識別并保護盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)理念。1921年，日本的OKABAYASHI在京都帝國大學(xué)的學(xué)術(shù)報告中提到根治性子宮切除術(shù)，創(chuàng)立了岡林術(shù)式，為根治性子宮切除術(shù)奠定了基礎(chǔ)，但在術(shù)后患者往往出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱功能和腸道功能障礙。OKABAYASHI在1944年預(yù)言保護神經(jīng)功能的宮頸癌根治術(shù)將成為未來宮頸癌根治術(shù)的挑戰(zhàn)之一。SAKAMOTO等[18]在20世紀(jì)80年代發(fā)表了第一篇保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)的英文論著，命名該術(shù)式為“東京手術(shù)”，并將該術(shù)式介紹給世界。KOBAYASHI在OKABAYASHI的基礎(chǔ)上，描述了術(shù)中保留盆腔神經(jīng)可改善術(shù)后膀胱功能的基本理念，此后，多位日本婦科腫瘤專家在此基礎(chǔ)上進一步研究并取得了一定的成果[9，19-20]。隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及精細解剖理念的提出，宮頸癌的手術(shù)治療方式也發(fā)生了巨大改變，腹腔鏡的放大作用及優(yōu)良手術(shù)器械的使用，使得腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中解剖清晰、出血少、術(shù)后腹部切口愈合快、美觀、安全可行且不影響存活率等優(yōu)勢，致使越來越多的早期宮頸癌患者選擇腹腔鏡手術(shù)治療，某些婦科專家通過對腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)的臨床分析，得到腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)是安全、可行的，且遠期效果良好[21]，但其與經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)治療宮頸癌一樣，術(shù)中不保留盆腔自主神經(jīng)，術(shù)后仍導(dǎo)致患者膀胱、直腸等功能障礙。2000年德國POSSOVER以直腸中動脈作為切除主韌帶的標(biāo)志，率先實施了腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)（LRH），描述了術(shù)中進行神經(jīng)分離的主要步驟，術(shù)中通過腹腔鏡的放大作用，沿著盆腔自主神經(jīng)走形，分離并保留盆腔自主神經(jīng)，并對該術(shù)式進行了推廣。

3　腹腔鏡下保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)（LBN?SHR）的手術(shù)要點

LBNSRH手術(shù)的要點是保留雙側(cè)的盆腔自主神經(jīng)，分離切除宮骶韌帶、膀胱宮頸韌帶、主韌帶和陰道旁組織4個環(huán)節(jié)是保留盆腔神經(jīng)的關(guān)鍵手術(shù)步驟，其主要手術(shù)步驟如下[22-23]：（1）首先行盆腔兩側(cè)淋巴結(jié)清掃，方法同LRH，分離出膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩，暴露主、骶韌帶；（2）腹下神經(jīng)為灰白色條索狀結(jié)構(gòu)，易于識別，在切除子宮骶韌帶時打開闊韌帶后葉及側(cè)腹膜，將輸尿管系膜與宮骶韌帶之間的間隙鈍性分離并暴露。在該間隙底部可尋找到與輸尿管平行走向的腹下神經(jīng)，將其向外推開，同時切斷宮骶韌帶，保留神經(jīng)。（3）沿髂內(nèi)動脈尋找子宮動脈（為髂內(nèi)動脈第一分支），在近髂內(nèi)動脈處切斷，向子宮體側(cè)方提起子宮動脈斷端，順著輸尿管的走形，將輸尿管隧道打開，分離出直腸側(cè)間隙和膀胱側(cè)間隙。以子宮深靜脈為界，將主韌帶分為上部的血管部及下部的神經(jīng)組織，鈍性分離主韌帶的血管部及神經(jīng)部，切除上部的血管，將主韌帶內(nèi)側(cè)及上下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)推向盆壁，鉗夾切斷主韌帶并保留主韌帶下方的神經(jīng)纖維，同時避免損傷其外側(cè)腹下神經(jīng)主干。（4）腹下神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)交匯形成下腹下神經(jīng)叢，膀胱支和子宮支由此發(fā)出，這些神經(jīng)都在同一個結(jié)締組織平面，稱之為骨盆神經(jīng)平面，提起子宮深靜脈及膀胱靜脈的斷端，游離膀胱宮頸韌帶，分離膀胱宮頸韌帶前后葉，超聲刀切斷膀胱中下靜脈，將盆叢及其發(fā)出的子宮支和膀胱支分離出來，切斷子宮支，將膀胱支給予保留，同時將盆叢和膀胱支推向外側(cè)，電凝切斷膀胱宮頸韌帶及陰道組織。（5）切除陰道旁組織，把剩余的直腸陰道韌帶緊貼陰道上端切斷，逐漸從陰道旁組織血管內(nèi)分離出下腹下神經(jīng)叢膀胱分支并向下外方推離，在宮頸下3 cm切除陰道。

4　LBNSHR的臨床優(yōu)勢

在廣泛性子宮切除的過程中，盆腔自主神經(jīng)的破壞及損傷是引起術(shù)后發(fā)生膀胱功能、性功能及直腸功能障礙的主要原因，術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)能彌補這一不足，由此保留盆腔神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)成為目前婦科專家研究的熱點。術(shù)后改善盆腔臟器功能是LBNSHR的核心所在。趙倩等[24]、陳龍等[25]的研究證明，LNSRH在技術(shù)上安全、可行，與LRH相比，2種手術(shù)術(shù)中出血量，切除主韌帶、宮骶韌帶及陰道壁長度無明顯差異，并不降低手術(shù)效果，且LNSRH組可明顯減少術(shù)后膀胱、直腸、性功能障礙，患者術(shù)后尿潴留及腸道功能近期效果良好。而腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)可分為保留一側(cè)神經(jīng)和保留雙側(cè)神經(jīng)。朱滔等[26]對完成廣泛性子宮切除術(shù)的患者術(shù)后放置膀胱造瘺管，其中l(wèi)0例患者進行保留一側(cè)盆腔神經(jīng)手術(shù)（UNSRH），18例患者進行保留兩側(cè)盆腔神經(jīng)手術(shù)（BNSRH），結(jié)果發(fā)現(xiàn)BNSRH組留置膀胱造瘺管時間要短于UNSRH組，即膀胱功能恢復(fù)較快，其研究認(rèn)為，在進行廣泛性子宮切除術(shù)時，保留一側(cè)或兩側(cè)盆腔自主神經(jīng)是安全可行的，并能有效地改善術(shù)后膀胱功能。郭維納等[27]將早期宮頸癌患者79例分為兩組，其中40例行LRH，39例行腹腔鏡下保留一側(cè)自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)（LUNSRH）。比較兩組術(shù)后膀胱和直腸功能恢復(fù)情況。結(jié)果表明，LUNSRH能顯著減少術(shù)后膀胱及直腸功能的恢復(fù)時間，且不延長手術(shù)時間、平均住院時間及增加術(shù)中出血量。KATO等[19]對32例腫瘤直徑超過20 mm的ⅠB～ⅡB期的宮頸癌患者進行了UNSRH和BNSRH，術(shù)后測量殘余尿量小于50 mL時拔除尿管的平均時間分別為11.5、5.3 d，UNSRH恢復(fù)所需的時間明顯長于BNSRH。KIM等[28]通過對30例分期在ⅠB1～ⅡA2期的患者行腹腔鏡下C1型廣泛子宮切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BNSRH組較LUNSRH或LRH相比，術(shù)后膀胱功能恢復(fù)平均時間分別為6、34 d或57 d，認(rèn)為LBNSRH術(shù)后膀胱功能較LRH及LUNSRH快，可顯著減少宮頸癌患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

多項研究結(jié)果證明，LBNSRH對宮頸癌患者術(shù)后等生活質(zhì)量方面具有很大的優(yōu)勢，LBNSRH具有較短的住院時間，較快的膀胱、腸道功能恢復(fù)，較輕的術(shù)后疼痛和減少了總的住院費用等優(yōu)點。（1）手術(shù)時間短、術(shù)中損傷小、出血少：僅在腹壁形成4個長2～3 cm的切口，可減少對患者的傷害，而在氣腹?fàn)顟B(tài)下，腹腔壓力較大，也減少了小血管的滲血概率，可顯著減少患者的手術(shù)出血量[29-31]，術(shù)后很少出現(xiàn)腹壁脂肪液化、感染、不愈合等并發(fā)癥，有利于術(shù)后恢復(fù)。利用腹腔鏡的放大作用，針對性地對術(shù)區(qū)血管進行結(jié)扎止血，同時手術(shù)中針對性切除病灶進而減少對其他組織的傷害，可顯著縮短術(shù)后的恢復(fù)時間。（2）清除效果顯著：腹腔鏡放大術(shù)野的作用使術(shù)中視野清晰，能輕易地辨認(rèn)出盆腔自主神經(jīng)并予以保留，且超聲刀、雙擊電凝鉗、柏克鉗等手術(shù)器械的應(yīng)用可對病灶及淋巴進行針對性的切除及電凝止血，提高切除的準(zhǔn)確性，避免了過度切除而增加手術(shù)的出血量。（3）降低術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后感染：腹壁切口的減小使腹腔臟器暴露少，減少了病灶部位與外部環(huán)境的接觸，同時由于出血量減少，手術(shù)時間相對縮短，可顯著降低術(shù)區(qū)感染率，術(shù)后患者可盡早下床活動，可減少因長期臥床所致的墜積性肺炎及下肢靜脈血栓形成等手術(shù)并發(fā)癥。（4）提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，術(shù)中由于雙側(cè)盆腔自主神經(jīng)的保留，將支配膀胱、直腸的神經(jīng)損傷降至最低，患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時間，排氣、排便時間縮短，可減少因留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染及腸梗阻、腹脹、腹痛等。

5　展　望

雖然腹腔鏡下保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)治療早期宮頸癌有著顯著的優(yōu)點，但對手術(shù)醫(yī)生的要求很高，手術(shù)醫(yī)生不僅需要對宮頸癌具有較豐富的診療知識，還需要具備嫻熟的腹腔鏡操作技巧及發(fā)散思維能力。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展及臨床經(jīng)驗的不斷完善，正如OKABAYASHi所預(yù)言的那樣，保留神經(jīng)的宮頸癌手術(shù)不僅成了宮頸癌手術(shù)的挑戰(zhàn)，還結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)，雙側(cè)神經(jīng)的保留在未來的發(fā)展中具有更廣闊的應(yīng)用前景，但就目前而言依然存在不足，進而導(dǎo)致該手術(shù)治療效果的不確定性（切除不完全易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，保留的盆腔神經(jīng)是否可能成為宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑等），且目前就腹腔鏡下保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)尚無統(tǒng)一的手術(shù)方式，評估術(shù)后直腸功能目前只能靠患者主觀意識（既術(shù)后排氣、排便時間），而無一個客觀準(zhǔn)確的評估標(biāo)準(zhǔn)，其對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求致使該手術(shù)在臨床應(yīng)用中受到一定的局限性。綜上所述，腹腔鏡下保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)的手術(shù)在縮短平均住院時間和對于年輕化的宮頸癌患者改善術(shù)后生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢，雖然目前該手術(shù)方式尚不能在全世界范圍內(nèi)普遍開展，但隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和臨床經(jīng)驗的不斷完善，該技術(shù)將會在臨床廣泛開展及更好地應(yīng)用于宮頸癌患者的治療中。