動(dòng)機(jī)性訪談在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用進(jìn)展

奚婧，王麗

(蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006)

慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，是眾多心血管疾病的最終歸宿[1]，具有較高的發(fā)病率。據(jù)報(bào)道[2]，2014年全球心力衰竭患者人數(shù)為2600萬，僅美國(guó)每年就有67萬新增心力衰竭患者。2015年，中國(guó)心血管病報(bào)告[3]指出，我國(guó)心力衰竭患者已達(dá)450萬。心力衰竭患者不僅需要進(jìn)行規(guī)范化的藥物治療，還要加強(qiáng)對(duì)其飲食、活動(dòng)、身體狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，行為及情感的管理，癥狀的正確識(shí)別和治療效果的評(píng)估等。動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interviewing，MI)最早是由Rolinick等[4]提出。2013 年，Miller等[5]對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談的概念做了進(jìn)一步闡述，是指通過幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身的矛盾心理，從而引發(fā)患者行為改變的一種以患者為中心的指導(dǎo)性人際溝通方法，它主要借助跨理論模型中的行為改變理論來促進(jìn)患者行為的改變[6]。本文將系統(tǒng)回顧MI在CHF患者的應(yīng)用現(xiàn)狀，并對(duì)其干預(yù)效果進(jìn)行總結(jié)，以期為MI在CHF患者中的進(jìn)一步應(yīng)用提供理論支持以及行動(dòng)指導(dǎo)。

1 MI的概述

MI包括5大基本原則[7]，即表達(dá)共情、發(fā)展差異、避免爭(zhēng)論、處理抵抗以及支持自我效能。在MI的實(shí)施過程中，訪談?wù)呤紫纫龑?dǎo)患者進(jìn)入所要談?wù)摰膯栴}，其次要使患者集中注意力于這個(gè)問題，并且?guī)椭颊邌境銎湎胍淖冃袨榈膬?nèi)在動(dòng)機(jī)，最終協(xié)助患者制訂出行為改變的計(jì)劃[5]。為了使患者達(dá)到上述目的，這就要求訪談?wù)咴谠L談過程中掌握以下訪談技能[8]：向患者提出開放式的問題；肯定患者的一些行為和想法；反饋式傾聽，以幫助患者化解在行為改變活動(dòng)中的障礙；對(duì)談話內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，從而指導(dǎo)患者進(jìn)行思考。目前，MI已經(jīng)成為促進(jìn)行為改變的主要方法之一，它不僅可以改善人們不良的健康行為[9]，而且可以提高慢性疾病患者自我管理能力和心理健康水平以及對(duì)治療的依從性[10]。

2 MI在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 實(shí)施人員和干預(yù)方式 MI由經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員實(shí)施，包括臨床心內(nèi)科的?？谱o(hù)士、注冊(cè)護(hù)士、主管護(hù)師、護(hù)理專業(yè)研究者、心理學(xué)家等；可以由單人實(shí)施，也可以由多人實(shí)施。Vellone等[11]的研究中，MI是由經(jīng)參加過40 h MI培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士實(shí)施；Riegel等[12]的研究中，MI是由經(jīng)過1 d MI培訓(xùn)以及實(shí)踐練習(xí)的2名注冊(cè)護(hù)士執(zhí)行；Brodie等[13]的研究中，MI是由1名有經(jīng)驗(yàn)的心臟康復(fù)護(hù)士以及研究者實(shí)施；趙珊珊等[14]的研究中，MI是由統(tǒng)一培訓(xùn)的心內(nèi)科主管護(hù)師來執(zhí)行；倪儉等[15]的研究中，MI是由經(jīng)過專門培訓(xùn)，熟悉心力衰竭、心理學(xué)相關(guān)知識(shí)以及放松心態(tài)技巧的6名專業(yè)人員來執(zhí)行。MI的干預(yù)方式有病房面對(duì)面訪談、家庭訪談、電話訪談以及電話訪談和面對(duì)面相結(jié)合等。

2.2 干預(yù)內(nèi)容、方案以及干預(yù)效果 多數(shù)研究將MI應(yīng)用于改善CHF患者服藥依從性、自我管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、以及再入院率等。各研究中采取的干預(yù)頻率并不一致，干預(yù)總次數(shù)多為3～5次，每次干預(yù)時(shí)間為10～60 min。

2.2.1 MI在慢性心力衰竭患者服藥依從性方面的研究 CHF患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物治療，因此患者的服藥依從性就顯得格外重要。張美華等[16]將72例CHF患者分為對(duì)照組以及干預(yù)組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療以及健康教育；干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用 MI干預(yù)措施，首先對(duì)患者的行為改變階段進(jìn)行判定，然后根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂MI的具體實(shí)施計(jì)劃，跟蹤隨訪6個(gè)月后，對(duì)兩組患者進(jìn)行服藥依從性的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的服藥依從性與對(duì)照組比較顯著提高。患者服藥依從性提高，分析原因，首先是由于MI干預(yù)措施能充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，使患者進(jìn)行自我管理；其次，針對(duì)不同階段的患者采取不同的干預(yù)措施，亦是干預(yù)組取得良好效果的關(guān)鍵。英信蓮[17]將82例CHF患者隨機(jī)分為對(duì)照組以及干預(yù)組，干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行5次床旁MI，20 min/次；對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療以及健康教育。兩組患者于出院后3個(gè)月對(duì)服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，干預(yù)組服藥依從性優(yōu)于對(duì)照組。該研究中，研究者通過對(duì)患者進(jìn)行MI，強(qiáng)調(diào)了患者感知、價(jià)值觀和改變動(dòng)機(jī)，引導(dǎo)患者說出自己改變行為的意愿和需求，進(jìn)而說服患者承認(rèn)自己的不良行為需要改變，最終提高患者的服藥依從性。

2.2.2 MI在慢性心力衰竭患者自我管理方面的研究 CHF患者不僅要進(jìn)行常規(guī)的藥物治療，而且還需要加強(qiáng)對(duì)自身的管理。但是，相關(guān)調(diào)查結(jié)果[18]顯示，無論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，CHF患者的自我管理行為均處于較低水平。因此，有必要加強(qiáng)對(duì)CHF患者的有效管理，改善CHF患者的自我管理行為。李麗娜等[19]將186例患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理及健康教育；干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士與患者進(jìn)行2～3次的面對(duì)面MI，持續(xù)時(shí)間為10～20 min/次；出院6個(gè)月后，采用自我管理量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)；結(jié)果顯示，干預(yù)組在出院6個(gè)月后與入院時(shí)比較，其自我管理量表的得分顯著改善。研究者[5]認(rèn)為，MI是一種具有明確的指導(dǎo)性，且一切以患者為中心的醫(yī)患溝通方式，可以潛移默化地將自我管理行為的觀念傳授給患者，從而提高患者的自我管理能力。陳娟[20]將62例CHF患者隨機(jī)分為對(duì)照組及干預(yù)組。干預(yù)組患者進(jìn)行4次、15～20 min/次的MI干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)的CHF健康宣教。兩組患者均于出院后第2、4、8周進(jìn)行電話隨訪并于最后一次電話隨訪時(shí)，填寫中文版心力衰竭患者自我護(hù)理量表。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MI與傳統(tǒng)的健康教育相比，更能提高患者的自我管理能力。患者自我管理能力的提高，是因?yàn)樵贛I過程中，加強(qiáng)了對(duì)患者執(zhí)行行為改變計(jì)劃的監(jiān)督和指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)患者取得的成功表示肯定并幫助患者解決執(zhí)行過程中存在的困難，從而對(duì)患者起到激勵(lì)和強(qiáng)化的作用。

2.2.3 MI在慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面的研究 運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為CHF患者治療的Ⅰ級(jí)A類推薦方案[1]，在CHF患者康復(fù)過程中，越來越受到學(xué)者們的關(guān)注。Brodie等[13]按照隨機(jī)分組的原則，將CHF患者隨機(jī)分成3組，第1組對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)照顧以及進(jìn)行MI干預(yù)，第2組僅對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，第3組僅由研究者對(duì)患者進(jìn)行MI干預(yù)；5個(gè)月后，用休閑體力活動(dòng)問卷以及3 d體力活動(dòng)日記來評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)；用6 min步行測(cè)試來測(cè)量患者的步行能力；結(jié)果顯示，MI在短期內(nèi)使患者的體力活動(dòng)量增多，步行距離增加。趙珊珊等[14]將240例CHF患者隨機(jī)平均分為對(duì)照組以及干預(yù)組，兩組都進(jìn)行常規(guī)心內(nèi)科治療，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理健康教育，干預(yù)組按照研究設(shè)計(jì)給予MI干預(yù)，半年后，比較兩組患者的6 min步行能力，結(jié)果顯示，干預(yù)組6 min步行試驗(yàn)的步行距離明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。CHF患者運(yùn)動(dòng)能力的提高，是由于MI主要目的是要激發(fā)研究對(duì)象希望主動(dòng)改變行為的意愿，而不是被動(dòng)的接受。因此，在MI實(shí)施過程中，研究者向患者清楚地解釋運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理念，并根據(jù)患者的情況制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，從而消除研究對(duì)象對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，提高患者運(yùn)動(dòng)依從性，最終改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)患者的康復(fù)。

2.2.4 MI在慢性心力衰竭患者再入院率方面的研究 心力衰竭由于具有發(fā)病率高、病死率高、遷延不愈的特點(diǎn)，患者需要反復(fù)再住院和多種藥物治療，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更消耗了大量的醫(yī)療保健資源[21]。為了減少患者的再入院率，降低醫(yī)療支出，有必要對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。Riegel等[12]將100例CHF患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行5次MI，持續(xù)時(shí)間為15 min/次；對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療以及健康教育；在患者出院3個(gè)月后，對(duì)其進(jìn)行3個(gè)月再入院率調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組3個(gè)月的再入院率與對(duì)照組相比明顯降低(P<0.05)，可以認(rèn)為MI的應(yīng)用能夠降低CHF患者3個(gè)月內(nèi)的再入院率。王志娟等[22]按照隨機(jī)分組的原則，將86例CHF患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療以及健康教育，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由接受過MI培訓(xùn)的心內(nèi)科護(hù)士對(duì)CHF患者進(jìn)行MI，共進(jìn)行3次，30 min/次；在患者出院1、3個(gè)月后對(duì)患者的再入院率進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者的再次住院率低于對(duì)照組(P<0.05)。

分析CHF患者再住院率降低的原因，主要是由于MI的應(yīng)用讓患者明白健康的生活方式能為自己的健康帶來的益處，使患者主動(dòng)配合醫(yī)生、遵醫(yī)囑服藥；同時(shí)也讓患者意識(shí)到研究者對(duì)其處境的理解，表達(dá)對(duì)其行為改變能力的信心，增強(qiáng)患者對(duì)行為改變的動(dòng)機(jī)和信心，從而促進(jìn)患者生活方式持久的改變，最終降低其再住院率。

3 MI在CHF患者中應(yīng)用面臨的問題

目前，動(dòng)機(jī)性訪談在CHF患者的應(yīng)用中還存在一些問題，因此，為了使MI能更好地應(yīng)用于CHF患者，研究者需要關(guān)注以下方面的問題。

3.1 訪談?wù)哔Y質(zhì)不一，缺乏對(duì)訪談?wù)叩慕y(tǒng)一培訓(xùn) 目前，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行MI干預(yù)的人群主要是臨床醫(yī)生、護(hù)士、研究人員以及心理咨詢師，對(duì)實(shí)施MI的人員尚無統(tǒng)一的要求。MI作為一種心理學(xué)的干預(yù)方法，它的實(shí)施效果取決于訪談?wù)叩馁Y質(zhì)以及對(duì)方法的熟悉程度[23]。因此，需要對(duì)MI實(shí)施者的資質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)一要求，從而提高其實(shí)施效果。國(guó)外研究者在進(jìn)行MI之前，會(huì)對(duì)實(shí)施者進(jìn)行培訓(xùn)，而且對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和持續(xù)反饋，以保證訪談的有效性以及統(tǒng)一性。但是，國(guó)內(nèi)尚無針對(duì)MI實(shí)施者的專門培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，同時(shí)也缺乏具備資質(zhì)的MI培訓(xùn)師，而且培訓(xùn)時(shí)間較短，缺乏對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外學(xué)者[24]指出，MI是一種復(fù)雜的臨床技能，在整個(gè)執(zhí)業(yè)生涯均要發(fā)展和改善，而且需要時(shí)間去發(fā)展。因此，有關(guān)機(jī)構(gòu)和部門需要加強(qiáng)對(duì)MI訪談?wù)哌M(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，培養(yǎng)一批具有資質(zhì)的MI培訓(xùn)師，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量的管理，從而改善MI干預(yù)的效果。

3.2 MI在慢性心力衰竭患者中的干預(yù)較少、方式單一、標(biāo)準(zhǔn)不一 目前，國(guó)外針對(duì)MI的研究較多，形成了較為成熟的理論基礎(chǔ)。在CHF患者中應(yīng)用的實(shí)施方案規(guī)范詳細(xì)，而且樣本量較大。此外，除了通過面對(duì)面或電話訪談的干預(yù)方式外，國(guó)外研究者還通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)。國(guó)內(nèi)由于對(duì)MI的研究起步較晚，在CHF患者中的應(yīng)用研究較少，應(yīng)用的范圍較窄，納入的樣本量較少。此外，干預(yù)的時(shí)間、頻率均不一致，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，研究者需要加強(qiáng)對(duì)MI在CHF患者中不同方面應(yīng)用的研究，進(jìn)一步探討MI的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)范，形成適合CHF患者的干預(yù)方案。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展，研究者可以通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)遠(yuǎn)程患者進(jìn)行干預(yù)，從而拓寬干預(yù)方式。

3.3 MI在慢性心力衰竭患者中干預(yù)時(shí)間比較短，缺乏長(zhǎng)期觀察和隨訪 目前，國(guó)內(nèi)的多數(shù)研究集中于評(píng)價(jià)MI在CHF患者中短期應(yīng)用的干預(yù)效果，對(duì)于MI的長(zhǎng)期和遠(yuǎn)期干預(yù)效果的研究較少。而國(guó)外研究的干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于遠(yuǎn)期效果的觀察較多。由于MI是一種心理治療方法，心理發(fā)展的特征提示開展長(zhǎng)期研究的必要性。因此，研究者需要加強(qiáng)MI在長(zhǎng)期干預(yù)效果中的研究，從而證實(shí)MI在CHF患者長(zhǎng)期應(yīng)用中是否有效，另外可以增加對(duì)MI干預(yù)后的遠(yuǎn)期隨訪，從而觀察MI的遠(yuǎn)期效應(yīng)。

4 小結(jié)

目前，對(duì)于MI在CHF患者中的應(yīng)用研究多集中于患者的服藥依從性、自我管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)以及再入院率等方面。MI的實(shí)施人員多由經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員進(jìn)行，干預(yù)方式主要通過當(dāng)面訪談和電話訪談。不同研究中MI的干預(yù)方案有所不相同。MI的干預(yù)效果多數(shù)關(guān)注短期效果，缺乏遠(yuǎn)期干預(yù)效果的研究。雖然國(guó)內(nèi)對(duì) MI在CHF患者中的研究不斷深入，但是在對(duì)專業(yè) MI實(shí)施人員的培訓(xùn)、MI的干預(yù)方式、標(biāo)準(zhǔn)化MI方案的建立、MI的遠(yuǎn)期干預(yù)效果等多個(gè)方面，仍需要進(jìn)一步探索和完善。