腎癌中醫(yī)辨治思路探析

趙宏波 劉 浩

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京100144； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

腎癌起源于腎小管上皮細(xì)胞，故又稱為腎細(xì)胞癌，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的2%～3%，在泌尿生殖系腫瘤中僅次于膀胱癌位居第二[1]，且近年來還有升高趨勢。腎癌在中醫(yī)典籍中無明確記載，但因其三大癥狀：腰痛、血尿、腫塊，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“血尿”“積聚”等范疇。中醫(yī)病位在腎、脾胃、肺、肝，病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，正氣不足，陰陽氣血逆亂，氣、血、痰、濕、瘀、濁積聚為毒，治療以健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血、清利濕熱、活血化瘀等為法[2-4]。

筆者根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療腎癌，在辨證論治的基礎(chǔ)上，還應(yīng)充分考慮腎癌患者不同階段的病機(jī)特點(diǎn)，分期論治，更好地體現(xiàn)中醫(yī)藥的個(gè)體化優(yōu)勢，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的最佳效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 以健脾益腎、祛瘀解毒、軟堅(jiān)散結(jié)為基本治療方法

扶正同時(shí)，兼顧祛邪。祛邪以活血化瘀、解毒散結(jié)為主。例如：臨床可選用鱉甲煎丸活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；氣滯血瘀者，可在失笑散、血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加減化裁，配合行氣之品，促進(jìn)氣血運(yùn)行[6]。單味中藥方面，也有很多選擇，水蛭活血通絡(luò)，歸肝經(jīng)，藥效可達(dá)至陰之處，抗癌解毒[7]；三棱、莪術(shù)、丹皮，活血破血，緩消軟堅(jiān)；牡蠣、海藻、昆布、鱉甲、穿山甲等，不僅散結(jié)，還能提高人體免疫力；白花蛇舌草、海藻、川芎能有效清除內(nèi)毒素，解毒抗癌。

腎癌的形成以正氣虧虛為基礎(chǔ)，而正虛又以脾腎虧虛為主，其中腎元虧虛是腎癌的主要內(nèi)因。病理狀態(tài)下，脾腎虧虛日久，臟腑推動運(yùn)化功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，氣血津液逆亂，聚而形成痰瘀，痰瘀不化，發(fā)展成為癌毒腫塊，故痰瘀毒互結(jié)是核心病機(jī)。

因此，治療上基于“腎為五臟之主”的原則，以“補(bǔ)腎”為補(bǔ)他臟之根本，“固腎”則各臟安，臨床上常用地黃丸類的補(bǔ)腎之品，配合益腎填髓藥物，如：枸杞、寄生、黃精、淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、女貞子、旱蓮草等。此外，脾胃強(qiáng)弱也關(guān)系到腎之盛衰，因氣血通過飲食化生，故補(bǔ)腎必健脾和胃，藥用山藥、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、麥芽、雞內(nèi)金等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，健脾補(bǔ)腎是腫瘤的基本治法。健脾補(bǔ)腎藥物可以通過促進(jìn)免疫器官發(fā)育、免疫細(xì)胞分化，抑制腫瘤細(xì)胞增殖周期，誘導(dǎo)腫瘤凋亡，抑制腫瘤血管生成，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，抑制腫瘤干細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌激素水平發(fā)揮作用[5]。

2 腎癌術(shù)后，以益氣養(yǎng)血、祛瘀解毒為主

正氣虛是腎癌的病機(jī)關(guān)鍵。臨床早期發(fā)現(xiàn)腎癌，往往采取手術(shù)的治療方式，而手術(shù)本身又會耗傷氣血，因此術(shù)后患者多氣短乏力、氣虛血虧，治療應(yīng)積極給予益氣活血、補(bǔ)腎健脾之品，扶助正氣，以增強(qiáng)患者機(jī)體的抗邪能力。

與此同時(shí)，患者術(shù)后體內(nèi)常遺留瘀血，與痰濕積聚，久之容易發(fā)展為熱邪、毒邪，加之部分患者術(shù)前需要進(jìn)行新輔助化療，化療藥物同樣會產(chǎn)生寒、熱、瘀、毒，手術(shù)前后，各種毒邪相疊加，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。總的歸納起來，主要是三種毒邪：原腫瘤未清除的余毒、手術(shù)前后之毒、新生的痰瘀熱毒[8]。

治療上，補(bǔ)虛方藥主要以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，臨床常用補(bǔ)中益氣湯、八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等，同時(shí)可加入鹿角膠、阿膠等血肉有情之品，促進(jìn)患者體力恢復(fù)，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，針對術(shù)后邪毒，在扶正的同時(shí)，應(yīng)少量加入祛邪抗腫瘤之品，如枳殼、陳皮、當(dāng)歸、川芎、赤芍、半夏、黃柏、苦參、萆薢、莪術(shù)、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等，起到行氣活血、祛瘀解毒、清熱燥濕的作用。其中，莪術(shù)行氣破血、消積止痛，其提取物莪術(shù)醇對腎癌細(xì)胞尤其敏感，不但可以殺傷腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡與分化，而且抑制腫瘤細(xì)胞核代謝及血管生成，臨床上已受到廣泛關(guān)注[9]。

總之，腎癌術(shù)后應(yīng)用中藥不僅有利于患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，而且遠(yuǎn)期療效好，可以顯著提高患者生存質(zhì)量[10]。

3 腎癌進(jìn)展轉(zhuǎn)移，分臟腑辨治

臨床觀察發(fā)現(xiàn)腎癌最易轉(zhuǎn)移肺和骨，一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)端的轉(zhuǎn)移，治療常常較為棘手，而且預(yù)后較差，5年生存率不到10%，患者多在2年內(nèi)死亡。

3.1 肺轉(zhuǎn)移 腎癌出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，多表現(xiàn)為多發(fā)、雙側(cè)肺結(jié)節(jié)，最常見于肺下葉?；颊叱跗诙嘁娍人浴⒖忍?，甚至咳血，進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)氣短、乏力、喘憋等癥狀，臨床多見氣陰虧虛、痰濕蘊(yùn)肺等證候，治療可采用生脈散、百合固金湯、二陳湯、六君子湯等方藥，再配合貝母、桔梗、杏仁、枇杷葉、瓜蔞、三七等藥物止咳化痰，緩解癥狀。

3.2 骨轉(zhuǎn)移 腎癌也常出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，腎生髓主骨，因此治療上首先可給予補(bǔ)腎壯骨藥物，如生熟地、山茱萸、枸杞、菟絲子、肉蓯蓉等，同時(shí)配合蟲類通絡(luò)藥物，如水蛭、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等活血化積、通絡(luò)止痛。另外，在辨證基礎(chǔ)上，還可加用“三骨湯”（補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、透骨草），抑制破骨細(xì)胞激活，減輕溶骨性破壞，緩解癥狀[11]。

4 中醫(yī)藥配合靶向、生物治療，取長補(bǔ)短

4.1 靶向治療并發(fā)癥 靶向藥物是腎癌確診后臨床治療常用的藥物之一，但是長期使用出現(xiàn)的藥物副作用常給患者身心帶來痛苦，此時(shí)配合中醫(yī)藥治療具有一定優(yōu)勢。

首先是皮疹問題。輕度皮疹呈淡紅色，分布稀疏，伴有輕度瘙癢，治以疏風(fēng)透疹為主，用防風(fēng)、薄荷、荊芥、升麻、葛根等藥物；中度皮疹顏色較深，分布密集，色紅或暗紅，治療常予五味消毒飲化裁，清熱解毒、涼血消斑；重度皮疹甚至?xí)霈F(xiàn)皮疹破潰、流膿，治療應(yīng)在清熱涼血、解毒基礎(chǔ)上，加用黃芪、鹿角膠等補(bǔ)益之品，益氣養(yǎng)血，透膿外出，促進(jìn)潰瘍面恢復(fù)。

其次是腹瀉癥狀。輕度腹瀉患者病位多在脾，治療上多用參苓白術(shù)散、六君子丸等方健脾化濕、補(bǔ)脾益氣；如經(jīng)過積極治療，患者癥狀仍無緩解，可在健脾基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)腎益氣之品，如四神丸、金匱腎氣丸、麥味地黃丸等，補(bǔ)脾益腎，固腸止瀉，減少腹瀉次數(shù)，緩解癥狀。

4.2 生物治療并發(fā)癥 還有很多患者選擇在腎癌確診后使用IL-2和IFN-α等生物治療，進(jìn)一步控制腫瘤。然而，部分患者在生物治療過程中，對IL-2和IFN-α治療常出現(xiàn)的副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、藥物熱、乏力等，難以耐受，最終不得以中斷治療。

中醫(yī)認(rèn)為，生物治療出現(xiàn)的以上副反應(yīng)，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎兩虛，兼有痰瘀夾熱。因此，治療應(yīng)在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上，聯(lián)合化痰祛瘀、清熱，同時(shí)因脾胃屬中焦，還要兼顧中焦樞紐的運(yùn)轉(zhuǎn)、氣機(jī)的升降，給予和胃降逆、泄?jié)峄瘹庵?，不但可以減輕甚至是消除不良反應(yīng)，還可以降低腫瘤標(biāo)志物水平，改善患者一般狀態(tài)及KPS評分[12]。

5 腎癌終末期的姑息治療

對于腎癌終末期的患者，治療主要以減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量，延長生命為目的。晚期患者常見的問題很多，如癌性發(fā)熱、癌性疼痛、胸腹水、惡液質(zhì)、血尿等，中醫(yī)藥也可進(jìn)行積極干預(yù)，提高患者帶瘤生存能力。

5.1 清熱利濕 終末期腎癌患者病機(jī)更為復(fù)雜，虛實(shí)寒熱互見，臨床用藥往往需要反復(fù)斟酌，謹(jǐn)慎用藥。然而，我們經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀中，常見濕熱下注病機(jī)，因此臨床治療多加入清熱利濕之品，如仙鶴草、鳳尾草、大黃、土茯苓、黃柏、魚腥草等，可以有效緩解局部癥狀。此外，我們多年使用復(fù)方苦參注射液，發(fā)現(xiàn)該藥單用可以清熱利濕，減輕患者痛苦，配合生物治療使用則能達(dá)到減毒增效的目的。

5.2 固護(hù)胃氣 清熱利濕藥物大多藥性偏涼，反復(fù)使用容易傷及脾胃，引起胃痛、胃脹、消化不良等不適。治療過程中首先要注重固護(hù)脾胃，“得谷者昌”，能進(jìn)飲食，方可化生氣血，為下一步治療提供基礎(chǔ)。常用藥物如：生麥芽、雞內(nèi)金、雞矢藤、薏苡仁等。

6 中藥外治，不可替代

中藥外治法對于腎癌患者癥狀緩解起著不可替代的作用。臨床上，中醫(yī)康撫輔以炒茴香熱敷法對腎癌患者的胃腸功能恢復(fù)療效明顯[13]。我們臨床使用中藥泡洗、中藥熏治，配合康復(fù)治療（微波、淋巴引流等），對于緩解患者肢體麻木、困重癥狀，改善睡眠，消除下肢水腫有明顯療效。中藥外敷同樣可以緩解患者癌性疼痛，減輕腹痛、腹脹等消化道癥狀，促進(jìn)胃腸道蠕動；熱奄包外敷溫經(jīng)散寒，活血止痛，也可以起到止痛消腫、除脹的功效。

總之，中藥外治作為中醫(yī)藥治療的重要組成部分，可以使藥物直達(dá)病所，發(fā)揮作用，且副作用小，無肝腎損害，更容易被患者接受。

7 典型病例

王某，女，59歲，退休。2012年8月初診。

主訴：反復(fù)腰酸、腰痛，伴有乏力1月余?；颊哂?012年7月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右腎占位，大小約4cm×3cm，在醫(yī)院行右腎腫物切除術(shù)，術(shù)后病理：右腎透明細(xì)胞癌，未侵及腎盂及腎被膜，輸尿管、血管斷端未見腫瘤。2012年7月術(shù)后行干擾素+白介素-2治療1周期，但因患者不能耐受副作用而停止，遂尋求中醫(yī)藥治療。刻下：腰酸腰痛，以右側(cè)為甚，伴有乏力氣短，容易勞累，活動后加重，大便干，小便次數(shù)多，納可，眠差。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：氣血兩虛，脾腎不足，瘀血阻滯。治法：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎健脾，活血祛瘀。處方：

當(dāng)歸18g，太子參12g，炒白術(shù)12g，白芍15g，赤芍15g，生地12g，茯苓15g，枸杞子12g，杜仲12g，牛膝12g，地龍12g，半枝蓮15g，生牡蠣12g，仙鶴草15g，柏子仁15g，女貞子12g，旱蓮草12g。

2014年8月復(fù)診：2年來一直在門診口服中藥。患者自覺腰酸、腰痛較前好轉(zhuǎn)，偶有發(fā)作，活動后加重，咳嗽、咳痰，痰多色白，大小便調(diào)，眠差。舌質(zhì)暗紅、苔白，脈沉細(xì)。查胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉小斑片影，結(jié)合病史，考慮肺轉(zhuǎn)移。辨證：脾腎兩虛，痰濕蘊(yùn)肺，瘀毒阻滯。治法：補(bǔ)腎健脾，燥濕化痰，祛瘀解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：

枸杞子12g，鱉甲18g，杜仲12g，牛膝12g，半夏15g，陳皮12g，炒薏苡仁20g，地龍12g，浙貝母20g，生牡蠣12g，太子參12g，白術(shù)12g，柏子仁15g，女貞子12g，旱蓮草12g，瓜蔞12g，桔梗10g，莪術(shù)10g。

2015年8月復(fù)診：患者偶發(fā)腰酸，伴有雙下肢浮腫，尿頻、尿急，大便干，納差，眠差，偶有咳嗽、少痰。舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，舌根苔厚，脈沉細(xì)。肌酐：87μmol/L。復(fù)查胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉小斑片影較前略有增大，未見淋巴結(jié)腫大。辨證：脾腎兩虛，濕熱下注，瘀毒阻滯。治法：補(bǔ)腎健脾，清熱利濕，祛瘀解毒，和胃。處方：

牛膝15g，山藥15g，枸杞子12g，豬苓15g，浙貝母20g，莪術(shù)12g，地龍12g，枇杷葉15g，竹茹15g，丹參15g，石菖蒲12g，郁金15g，仙鶴草15g，敗醬草15g，虎杖12g，雞內(nèi)金15g，生麥芽15g，土茯苓18g，苦參15g。

2016年1月復(fù)診：患者一般狀態(tài)可，未訴明顯不適。舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)。肌酐：95μmol/L。復(fù)查胸部CT較之前無顯著變化。一直隨訪至今，患者病情平穩(wěn)。

按語：腎癌基本病機(jī)多屬脾腎兩虛?；颊呒膊〕跗穑惺中g(shù)治療后，癥見腰酸、腰痛、乏力、氣短，結(jié)合舌脈，一派虛象，臨床表現(xiàn)與基本病機(jī)相符，加之手術(shù)后元?dú)獯髠?，腎損更甚，氣血不足，還兼有瘀血，因此治療上給予益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎健脾、活血祛瘀之法，祛瘀之品，還兼有祛邪、抗腫瘤之功效，適合長期使用。2年后，患者出現(xiàn)肺部小斑片影，考慮存在肺轉(zhuǎn)移，癥見咳嗽、痰多、舌暗苔白，屬痰濕阻肺證。痰瘀互結(jié)，更容易形成結(jié)節(jié)，因此治療應(yīng)在原有基礎(chǔ)藥物上，加用燥濕化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之品，使藥物直達(dá)病灶，散腫散結(jié)，同時(shí)注意健脾燥濕、化痰祛瘀，消除形成結(jié)節(jié)之邪毒。1年后，患者出現(xiàn)腰酸、水腫、尿頻、尿急癥狀，舌暗苔黃根厚，脈沉細(xì)，病久出現(xiàn)濕熱下注證，因此在扶正祛邪的同時(shí)，加用清利下焦?jié)駸嶂罚Ｗo(hù)腎臟。

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