從臟腑辨證論治間質(zhì)性肺疾病

賈雙雙 張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250014； 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科，山東濟南250011）

間質(zhì)性肺疾?。↖LD）是一組以肺泡單位的炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變的異質(zhì)性非腫瘤和非感染性肺部疾病的總稱。ILD患者通常表現(xiàn)為氣促、進行性加重的呼吸困難，影像學顯示為兩肺彌漫分布的多種形態(tài)病變，肺功能檢查可見限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，病理常累及肺實質(zhì)和（或）肺間質(zhì)。2002年ATS/ERS將間質(zhì)性肺疾病分為四大類：（1）已知原因：與職業(yè)相關(guān)ILD、與環(huán)境相關(guān)ILD、與藥物相關(guān)ILD、與結(jié)締組織病相關(guān)ILD、與放射相關(guān)ILD；（2）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIPs）；（3）肉芽腫?。喝缃Y(jié)節(jié)病和過敏性肺泡炎等；（4）其他ILD：LAM、PLCH等。隨著研究的不斷深入，2013年ATS/ERS更新了IIP的分類，增強了對ILD的認識。但ILD的診斷及治療仍十分困難，不同類型ILD治療用藥各異，很多ILD患者對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑/細胞毒藥物治療不敏感。ILD病人大部分需要長時間服藥維持治療，藥物的副作用及不良反應(yīng)時有發(fā)生，很大程度上影響患者的健康和生活。中醫(yī)學對間質(zhì)性肺疾病的診治獨具優(yōu)勢，應(yīng)用臟腑辨證理論深入分析病機、確立治法，取得了良好的治療效果。

目前，中醫(yī)學者多將間質(zhì)性肺疾病歸于“肺痹”或“肺痿”范疇，認為痰阻、正虛、血瘀、毒滯為本病的基本病機，痰、虛、瘀、毒痹阻經(jīng)絡(luò)伴隨整個疾病發(fā)生發(fā)展的過程。臟腑辨證，是在認識臟腑生理功能、病理特點的基礎(chǔ)上，將四診收集的資料分析整合，從而辨明疾病所在臟腑部位及其病性的辨證方法。每個臟或腑都有獨特的生理作用、病理特征，也有各自不同的外在表現(xiàn)[1]。這些特點有利于醫(yī)者明確疾病的部位，最終明確地診斷疾病所屬的“證”。對于間質(zhì)性肺疾病，證候的辨別更不應(yīng)缺少病位的辨別，首先應(yīng)辨明疾病不同發(fā)展階段的病位、所屬臟腑，其次應(yīng)明確此階段疾病的性質(zhì)，若為實證，應(yīng)辨明寒、熱、痰、瘀、氣滯等；若為虛證，則應(yīng)辨明氣、血、陰、陽的不同[2]。

1 從臟腑辨證論治間質(zhì)性肺疾病的理論依據(jù)

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉……凡此十二官者，不得相失也?！敝赋鋈梭w各部分都有獨特的生理作用，它們之間相互關(guān)聯(lián)、彼此影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦明確指出人體是將五臟作為核心，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)把全身其他組織器官聯(lián)系在一起，相互影響、相互作用，以協(xié)調(diào)全身器官發(fā)揮正常生理功能。就肺臟系統(tǒng)來說，肺有主氣、司呼吸，主行水，朝百脈、主治節(jié)的生理作用。這些功能的實現(xiàn)離不開其他臟腑系統(tǒng)的正常作用，其他臟腑的異常必將影響及肺。《素問·咳論》云：“肺咳之狀，咳則喘息有音，甚則唾血……腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。”又云：“五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出?！每炔灰眩瑒t三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲?！泵鞔_指出五臟六腑咳的不同癥狀表現(xiàn)，及其相互作用和傳變規(guī)律[3]?？捎纱藖肀婷骷膊∷奂暗呐K腑歸屬。肝主升發(fā)，肺主肅降。肝升肺降，升發(fā)肅降互相調(diào)和，周身氣機運行暢達，氣血則安。若肝氣失于調(diào)達，影響及肺，使肺肅降失常，便會有咳、兩脅脹悶、疼痛等表現(xiàn)。脾弱久能及肺（母病及子），終致肺脾兩虛。此外，若脾臟運化障礙，水液不得轉(zhuǎn)輸、布散，聚集成痰，積于肺中，出現(xiàn)咳、痰、喘的癥狀。“肺為水之上源，腎為主水之臟”，因腎功能失調(diào)，可影響水液正常輸布，水聚成腫，水氣上干于肺則咳嗽、咳痰。肺司呼吸，腎主納氣。腎不納氣則可出現(xiàn)氣短喘息、呼多吸少等癥狀。而肺的功能失常也可波及心、肝、脾、腎，使其功能異常，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

2 臟腑辨證理論在間質(zhì)性肺疾病中的運用

2.1 從肺論治間質(zhì)性肺疾病 《素問·至真要大論》云：“諸氣郁，皆屬于肺。”故氣之為病，首責于肺。肺臟病變，則見胸悶氣短。間質(zhì)性肺疾病的早期，邪氣從鼻、皮毛而入，向內(nèi)傳入肺，肺宣降失常，而未累及其他臟腑，癥狀較輕微，病位在肺。邪氣客于肺，肺宣發(fā)肅降異常，氣機上逆則咳；肺宣發(fā)異常則鼻塞、流涕，津液失于布散，聚集成痰。又根據(jù)寒、熱、燥性質(zhì)的不同，臨床表現(xiàn)亦不同。風熱犯肺多表現(xiàn)為胸悶，干咳或咳痰黏稠，口干口渴，咽痛等。風熱邪氣易上擾咽部，出現(xiàn)咽痛；熱邪易傷津液，津少則兼口干、口渴。風寒襲肺則多見咳嗽，咳少量稀痰，惡寒等。風寒邪氣犯表，阻遏衛(wèi)陽，體表失于溫煦故兼見惡寒。燥邪犯肺可見干咳無痰，或量少而黏，難咯，口、唇、鼻、咽、皮膚干澀等。燥邪消耗肺津，津少則干咳無痰或少痰，失于濡潤則兼見口、唇、鼻、咽、皮膚干澀。痰熱阻肺證可兼見咳大量黃稠痰，喘息氣促，可聞及痰鳴音等。痰與熱互結(jié)于肺，則可聞及痰鳴，咯大量黃稠痰。間質(zhì)性肺疾病日久，肺氣虧虛，咳聲低微，胸悶氣喘，動則加劇，衛(wèi)表不固，更易受邪氣侵襲，加重病情。后兩證雖癥狀較重，但病位仍在肺。因此以上幾種證候應(yīng)從肺論治，風熱犯肺以解表清熱，止咳化痰為治法；風寒襲肺以祛風散寒止咳為治法；燥邪犯肺以滋養(yǎng)肺陰為治法；痰熱阻肺以宣肺清熱平喘為治法；肺氣虧虛以補肺益氣為治法。

2.2 從肝論治間質(zhì)性肺疾病 間質(zhì)性肺疾病患者臨床可兼見焦慮不安、抑郁、心煩易怒等癥狀。《格致余論·陽有余陰不足論》提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，肝氣協(xié)調(diào)周身之氣的運行。情志的暢達則是肝主疏泄的一個體現(xiàn)，肝的疏泄功能正常，氣機升降有常，則心情愉悅。若肝氣疏泄失司，則情志活動失常，導致一系列情志變化。若出現(xiàn)上述癥狀，則提示病變已影響及肝?！案紊谧?，肺藏于右。”肝主升發(fā)，肺主肅降，肝升肺降，升發(fā)肅降相互協(xié)調(diào)，共同調(diào)節(jié)使周身氣機正常運行。肺肅降功能正常，有助于肝升發(fā)功能的發(fā)揮；肝氣升發(fā)正常，有助于肺肅降功能的發(fā)揮。兩者有一方失司，都可波及另一方，導致其生理功能異常，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀?！端貑枴び駲C真臟論》言：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肺受氣于腎，傳之于肝”，又載“弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣，弗治，肺即傳而行之肝……”，可以看出，肺系疾病可傳變及肝[4]。肺氣不降，則肝氣升發(fā)異常，肝郁氣滯；反之，肝氣郁滯日久，又妨礙肺肅降功能，肺宣發(fā)肅降失常，津液失于布散，釀成痰濕，體內(nèi)痰濕堆積則加重胸悶喘息等。五行學說中，金克木，即肺克肝，當今間質(zhì)性肺疾病患者長期處于緊張焦慮狀態(tài)，肝氣旺盛，反侮肺金。故臨床上患者出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等癥狀時，可佐以柴胡、郁金等疏肝解郁以復(fù)肝升肺降，可緩解咳嗽、喘息。若間質(zhì)性肺疾病患者兼見煩躁易怒、目赤、頭暈頭痛、舌紅，此為肝氣郁而化火之象，加重肺陰的虧耗，肺津虧耗日久，更易繼傷肝血，臨床上可加梔子、炒酸棗仁、合歡皮、合歡花、烏梅等滋養(yǎng)肝陰，疏肝瀉火。

2.3 從脾論治間質(zhì)性肺疾病 ILD患者有時出現(xiàn)喘息氣短，咳唾涎沫，咯痰量多，倦怠乏力，納呆食少，面色萎黃，形體瘦弱等癥狀?！端貑枴び駲C真藏論》云：“脾為孤臟以灌四傍”。脾主運化，脾能夠?qū)z入的水谷化作精微物質(zhì)，并經(jīng)過脾的傳輸將其送達其他臟腑，不僅滋養(yǎng)五臟六腑，也滋養(yǎng)其他身體系統(tǒng)。脾又可以運化水液，若脾臟虧虛，運化功能下降，飲食水谷不化，則見納呆食少；精微化生乏源，肢體筋肉不能得以充養(yǎng)，則形體瘦弱；氣血化生不足無法上榮于面部，則面色萎黃；臟腑失于充養(yǎng)，生理功能減退，則疲乏無力。由此可以看出，上述癥狀多為脾虛之證。肺與脾相關(guān)，肺吸入自然之清氣，脾化生谷精進而化作谷氣，二者共同形成宗氣，故肺氣虛可累及脾導致脾氣虛（子病犯母），最終形成肺脾氣虛之證。肺主行水，脾可運化水液，肺脾氣虛，影響水液的生成及輸布，集聚則為痰飲，加重患者痰嗽喘咳，肺脾更虛[5]。故培土生金，健脾補肺在間質(zhì)性肺疾病治療中有重要意義，當患者出現(xiàn)脾氣虛的癥狀時，尤應(yīng)如此。治療上常益氣健脾，幫助水谷運化，能改善患者臨床癥狀。同時，健脾以運化痰濕，祛除痰濕病邪。臨床常加用黃芪、黨參、白術(shù)、炒山藥、茯苓、焦三仙、雞內(nèi)金等藥物。

2.4 從心論治間質(zhì)性肺疾病 間質(zhì)性肺疾病后期，疾病進一步加重，多出現(xiàn)咳嗽咳痰，胸悶喘息，面色晦暗，口唇青紫，胸悶胸痛，舌暗等痰阻血瘀之象[6]?！端貑枴ゐ粽摗氛f：“心主身之血脈”，心能生血、行血。由脾胃化生而來的水谷精微，可進一步化為營氣和津液進入脈中，經(jīng)過心火的作用，化赤為血，即所謂的“奉心化赤”；若血液運行失常，瘀血已生，則可辨證病情已波及至心?；颊呔貌◇w虛，耗傷正氣，導致心氣血陰陽虛衰，都可影響血液的正常運行，造成血瘀脈滯。中醫(yī)認為，肺能助心行血，肺氣虛無力推動血液運行，或肺宣降失常，肺氣機滯澀，心行血機能便受到影響，出現(xiàn)心血瘀阻的征象。這一疾病階段，很多患者都有瘀血的外在表現(xiàn)，嚴重時可導致右心衰竭，出現(xiàn)明顯的體循環(huán)淤血之象。瘀血既成，阻礙氣機升降、津液布散，痰液逐漸增多，病情進展。因此活血化瘀藥的使用非常重要，常用丹參、當歸、川芎、赤芍等活血，桂枝等溫心陽以助心行血。

2.5 從腎論治間質(zhì)性肺疾病 肺主氣司呼吸，腎藏精主納氣。人的呼吸運動由肺所主，也需要腎納氣功能的相互配合。腎封藏功能正常，肺才可以將自然之清氣通過肅降功能下納于腎，使呼吸深度得以維持，可見肺肅降正常有助于腎的納氣[7]。間質(zhì)性肺疾病患者肺氣虛日久，氣機失調(diào)，肅降失常，最終會導致腎不納氣，出現(xiàn)氣短喘息、呼多吸少等癥狀。肺主行水，為水之上源；腎主水液代謝，為主水之臟?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗罚骸捌浔驹谀I，其末在肺，皆積水也?！眱烧呦嗷f(xié)調(diào)維持水液正常的輸布和排泄，肺機能失常，必然影響腎，導致水液代謝障礙，出現(xiàn)水腫的癥狀。肺與腎陰陽互相資生，肺陰充盛，向下輸于腎，則腎陰充足。間質(zhì)性肺疾病患者，肺布散津液失常，肺陰液虧虛，繼而傷及腎中陰液，致肺腎陰虛?；颊叱１憩F(xiàn)為痰液量少，黏稠難咯，口咽干燥，腰膝酸軟。間質(zhì)性肺疾病的終末階段，患者往往出現(xiàn)面青唇紫，大汗出，舌青黯，脈浮大無根等陰陽俱虛的變證。以上這些癥狀，都說明了其發(fā)展過程已達腎，治療亦離不開調(diào)理腎臟，再根據(jù)具體病機的不同分別采取補腎納氣、補肺益腎、溫補腎陽等不同治法?？杀孀C選用紫河車（研末沖服）、蛤蚧（研末沖服）、附子（先煎）、熟地、山萸肉、肉桂等。

3 結(jié)語

基于臟腑辨證理論論治間質(zhì)性肺疾病，有助于明確疾病的病位（即所涉及的臟腑），有助于證型的分析，為中醫(yī)治療間質(zhì)性肺疾病提供了方向。符合中醫(yī)學以五臟為中心的觀念，故臨床治療間質(zhì)性肺疾病患者，在治肺基礎(chǔ)上，需辨證論治，明確是否有他臟的病理變化，采取肺與他臟同調(diào)之法，以期取得更好的療效。

[1] 張偉.中醫(yī)肺十論[M].濟南：山東科學技術(shù)出版社，2017：154.

[2] 王禹水，盧緒香，朱雪，等.從肝論治間質(zhì)性肺炎[J].中醫(yī)藥學報，2015，43（2）：88.

[3] 中華中醫(yī)藥學會肺系病專業(yè)委員會.彌漫性間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標準[J].中醫(yī)雜志，2012，53（13）：1163.

[4] 王晶波，陳名元.基于臟腑辨證論治感染后咳嗽[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25（10）：1918.

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[6] 谷建軍，莊乾竹.中醫(yī)臟腑辨證的形成與發(fā)展源流[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（5）：372.

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