新疆包蟲病外科救治定點(diǎn)醫(yī)院模式運(yùn)行現(xiàn)狀分析及探討*

李波霖，段新宇，林仁勇，溫浩

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊市 830000)

包蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病，嚴(yán)重危害當(dāng)?shù)匕傩丈?cái)產(chǎn)安全。我國(guó)政府歷來(lái)十分重視包蟲病的防治工作，投入了大量的資金，并于2008年啟動(dòng)了中央補(bǔ)助地方包蟲病外科治療項(xiàng)目[1-2]。新疆與全國(guó)其他省(自治區(qū))同步開展，目前已成立包蟲病外科救治定點(diǎn)醫(yī)院43家，包括2家自治區(qū)級(jí)技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院、16家地州(市)級(jí)醫(yī)院、25家縣級(jí)醫(yī)院。項(xiàng)目覆蓋了新疆所有行政縣，是全國(guó)項(xiàng)目覆蓋縣最多的省份。經(jīng)過近10年的經(jīng)驗(yàn)積累，新疆在包蟲病外科救治方面取得了可喜的成果，為我國(guó)其他省區(qū)的包蟲病救治工作提供參考。

1 新疆包蟲病外科救治定點(diǎn)醫(yī)院模式

1.1 定點(diǎn)醫(yī)院的主要工作內(nèi)容

定點(diǎn)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)包蟲病患者的診斷和治療工作，為可疑癥狀患者提供B超和CT檢查，為確診患者提供健康教育，對(duì)不同癥狀患者進(jìn)行外科手術(shù)或藥物治療并隨訪，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助以及信息網(wǎng)絡(luò)上報(bào)工作。除上述工作內(nèi)容，不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)的工作有部分差別。自治區(qū)級(jí)技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院承擔(dān)著對(duì)其他定點(diǎn)醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)，并協(xié)助衛(wèi)生行政部門與疾控部門對(duì)全區(qū)的包蟲病防控進(jìn)行統(tǒng)籌安排；地州(市)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)著對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)，并與當(dāng)?shù)丶部夭块T協(xié)同進(jìn)行健康教育和流行病學(xué)調(diào)查工作；縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院主要承擔(dān)患者診斷篩查、簡(jiǎn)單手術(shù)治療和術(shù)后隨訪工作。

1.2 項(xiàng)目專家組和項(xiàng)目管理辦公室

自治區(qū)衛(wèi)生行政部門設(shè)立項(xiàng)目專家組和項(xiàng)目管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱“項(xiàng)目辦”)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理。專家組成員主要由涉及包蟲病診斷、治療的專家構(gòu)成。項(xiàng)目辦負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院督導(dǎo)等管理事務(wù)，每年不定時(shí)組織專家組前往定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行項(xiàng)目督導(dǎo)檢查，現(xiàn)場(chǎng)解決問題，并提出整改意見；定期組織召開總結(jié)表彰會(huì)議，由各定點(diǎn)醫(yī)院匯報(bào)該年度外科治療、經(jīng)費(fèi)使用、臨床路徑實(shí)施和技術(shù)推廣等內(nèi)容，經(jīng)專家組綜合評(píng)定，選出年度優(yōu)秀定點(diǎn)醫(yī)院和個(gè)人進(jìn)行表彰，對(duì)不達(dá)標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行警告或取消定點(diǎn)醫(yī)院資格處理。

1.3 定點(diǎn)醫(yī)院的遴選

根據(jù)《包蟲病外科治療項(xiàng)目技術(shù)方案》和《包蟲病外科治療項(xiàng)目管理辦法》，以自愿為原則，由申請(qǐng)醫(yī)院和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門向項(xiàng)目辦提出申請(qǐng)，并上報(bào)醫(yī)院醫(yī)護(hù)和醫(yī)技人員情況、手術(shù)室設(shè)施配備情況、包蟲病患者服務(wù)能力(年門診量、住院人數(shù)、手術(shù)量)、包蟲團(tuán)隊(duì)組織架構(gòu)(組長(zhǎng)由分管副院長(zhǎng)以上擔(dān)任)和專(兼)職秘書等基本信息。項(xiàng)目辦協(xié)調(diào)衛(wèi)生行政部門、疾控部門和專家組前往申請(qǐng)醫(yī)院實(shí)地考察和評(píng)估。最終，綜合考慮當(dāng)?shù)匕x病患病率、行政區(qū)域面積和人口分布，推薦技術(shù)能力強(qiáng)且自愿承擔(dān)包蟲病診治任務(wù)的醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)院，由自治區(qū)衛(wèi)生行政部門審查確定后報(bào)備國(guó)家。

1.4 項(xiàng)目撥款與補(bǔ)助

根據(jù)國(guó)家的年度計(jì)劃，在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌安排下，由項(xiàng)目辦根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院歷年患者補(bǔ)助人數(shù)和經(jīng)費(fèi)余額，分配本年度的經(jīng)費(fèi)，確保項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)滿足定點(diǎn)醫(yī)院工作開展需求。同時(shí)，項(xiàng)目辦自留部分經(jīng)費(fèi)，為可能增長(zhǎng)的補(bǔ)助人數(shù)留存一定的經(jīng)費(fèi)波動(dòng)空間以及分配給新增定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)項(xiàng)目。結(jié)合醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)情況，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)專款專用于新疆本地的包蟲病患者。在自治區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院救治的包蟲病手術(shù)患者，其所在地醫(yī)保未聯(lián)網(wǎng)的先進(jìn)行8 000元補(bǔ)助后患者回當(dāng)?shù)貓?bào)銷醫(yī)保。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)以及救治于地州(市)級(jí)和縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的患者報(bào)銷醫(yī)保補(bǔ)償后，再針對(duì)自付部分進(jìn)行項(xiàng)目補(bǔ)助，其自付金額≥8 000元的患者給予項(xiàng)目補(bǔ)助8 000元；<8 000元的患者補(bǔ)助所有自付金額，節(jié)余的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)用于下一例患者的補(bǔ)助。

2 新疆包蟲病外科救治定點(diǎn)醫(yī)院模式的實(shí)施效果

2.1 開展包蟲病科學(xué)研究，提升定點(diǎn)醫(yī)院綜合實(shí)力

在專家組的幫助下，新疆包蟲病定點(diǎn)醫(yī)院自2008年設(shè)立至今已補(bǔ)助包蟲病外科救助患者7 012例。除了積極開展包蟲病外科治療工作，定點(diǎn)醫(yī)院在包蟲病科學(xué)研究、平臺(tái)建設(shè)等其他方面的能力也得到了提升。2014年聯(lián)合國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開展了包蟲病治療藥物阿苯達(dá)唑片劑和乳劑的多中心評(píng)價(jià)工作；2015年為建立包蟲病大數(shù)據(jù)庫(kù)、實(shí)現(xiàn)資源共享，啟動(dòng)了包蟲病云體系建設(shè)；2016年與疾控部門開展包蟲病醫(yī)防結(jié)合試點(diǎn)工作。截至目前，43家定點(diǎn)醫(yī)院全部開展遠(yuǎn)程會(huì)診和健康宣教工作，15家實(shí)施了臨床路徑，5家參與當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查，5家啟動(dòng)了科學(xué)研究工作，13家開展了多中心包蟲病治療藥物評(píng)價(jià)，4家參與了包蟲病云體系建設(shè)，5家參與了包蟲病醫(yī)防結(jié)合試點(diǎn)工作。

2.2 基于遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)的應(yīng)用，有效提高了患者的檢出率和治愈率

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)在患者的發(fā)現(xiàn)和治療方面發(fā)揮了重要作用，目前已覆蓋新疆17個(gè)地州(市)86個(gè)縣的160家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，遠(yuǎn)程會(huì)診包蟲病患者7 160例。在遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)下，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院可開展簡(jiǎn)單肝囊型包蟲病的外科治療；地州(市)級(jí)可開展較為復(fù)雜的肝囊型包蟲病外科治療；自治區(qū)級(jí)可進(jìn)行復(fù)雜和難治肝兩型包蟲病及肝外包蟲病的外科和藥物治療。專家組專家通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院救治包蟲病患者，既進(jìn)行了有效的質(zhì)量控制，保證了診斷的正確性和手術(shù)方案的最優(yōu)化，又實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用和包蟲病的分級(jí)診療[3]。

2.3 開展醫(yī)防結(jié)合，推動(dòng)包蟲病防診治工作全面開展

定點(diǎn)醫(yī)院與疾控部門根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)分別開展包蟲病的篩查、預(yù)防、診斷和治療工作，而在各項(xiàng)工作中均需要相互配合，例如定點(diǎn)醫(yī)院的督導(dǎo)考核、健康宣教和流行病學(xué)調(diào)查工作。自2016年，在衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)下，醫(yī)院與疾控部門每季度召開聯(lián)席會(huì)議，共享資源，并聯(lián)合開展了包蟲病藥物試點(diǎn)工作，將藥物治療由疾控部門回歸到醫(yī)院，由醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行處方用藥和隨訪。

2.4 設(shè)置項(xiàng)目辦，便于衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌管理

項(xiàng)目辦的設(shè)置是新疆包蟲病防診治工作的特色，既減輕了專家組志愿工作強(qiáng)度和時(shí)間，又從行政管理角度提高了管理效率。衛(wèi)生行政部門賦予項(xiàng)目辦部分管理權(quán)利，發(fā)揮項(xiàng)目辦的積極性，對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行全局部署和質(zhì)量管理，合理分配醫(yī)療資源，集中包蟲病防診治力量，利用專家組資源進(jìn)行規(guī)范化技術(shù)培訓(xùn)，舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育培訓(xùn)班，開展了多中心包蟲病治療藥物研究，參與云體系建設(shè)，進(jìn)行了國(guó)家臨床重點(diǎn)專科地方病(包蟲病)建設(shè)項(xiàng)目臨床路徑推廣和應(yīng)用[4]。同時(shí)，協(xié)調(diào)促成了醫(yī)防結(jié)合工作，為實(shí)施全區(qū)的包蟲病防控工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3 目前存在的主要問題和建議

3.1 定點(diǎn)醫(yī)院存在不規(guī)范現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)并開展培訓(xùn)工作

定點(diǎn)醫(yī)院模式在一定程度上提高了包蟲病診治水平，尤其是有并發(fā)癥和需要進(jìn)一步鑒別診斷的患者，有效提高了包蟲病根治率，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。但由于定點(diǎn)醫(yī)院技術(shù)水平不同，對(duì)包蟲病診治工作存在差異，缺乏規(guī)范化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，造成部分定點(diǎn)醫(yī)院只為完成手術(shù)指標(biāo)，而忽略了選擇適合患者治療的最佳方案。建議根據(jù)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)[5]，實(shí)行包蟲病臨床路徑管理，建立標(biāo)準(zhǔn)化的病歷格式、操作常規(guī)、術(shù)前檢查項(xiàng)目和術(shù)后隨訪等；制定統(tǒng)一的培訓(xùn)方案，定期對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技人員開展培訓(xùn)工作。

3.2 患者住院及相關(guān)費(fèi)用高，國(guó)家補(bǔ)助投入需要調(diào)整

包蟲病患者住院及其相關(guān)費(fèi)用隨著物價(jià)的上漲有所上升[6]；患者術(shù)后康復(fù)需要進(jìn)行多次B超和血常規(guī)檢查隨訪，其經(jīng)費(fèi)一直由患者負(fù)擔(dān)；國(guó)家補(bǔ)助金額多年來(lái)一直未變，并且只用于手術(shù)病人一次性補(bǔ)助。由于以上原因，患者的負(fù)擔(dān)依然十分沉重。另外，包蟲病患者病情復(fù)雜程度不同，救治的定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別不同，因此產(chǎn)生的費(fèi)用也會(huì)有高有低，補(bǔ)助金額在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后補(bǔ)償也有多有少。因此，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)應(yīng)由衛(wèi)生行政部門和項(xiàng)目辦進(jìn)行總體把控，在提高補(bǔ)助金額的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)給予分級(jí)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提高門診隨訪醫(yī)保補(bǔ)助比例，并適當(dāng)增加定點(diǎn)醫(yī)院工作經(jīng)費(fèi)[7]。

3.3 部分定點(diǎn)醫(yī)院缺乏積極性，建議建立績(jī)效考核機(jī)制

定點(diǎn)醫(yī)院不僅可進(jìn)行包蟲病的規(guī)范化治療和管理，還促進(jìn)了醫(yī)院自身的整體發(fā)展。但部分定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)工作不重視，專業(yè)人員能力不足[8]，又沒有額外的津貼，因此,對(duì)包蟲病防診治技術(shù)能力提升、臨床路徑實(shí)施等不積極參與，阻礙了定點(diǎn)醫(yī)院的整體發(fā)展，基層隊(duì)伍建設(shè)工作推進(jìn)緩慢。建議設(shè)立績(jī)效考核機(jī)制定期考核，對(duì)不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院明確職責(zé)進(jìn)行分級(jí)別考核和分類考核，開展患者救治和康復(fù)效果評(píng)價(jià)，促進(jìn)患者規(guī)范治療，引導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)院自主開展包蟲病防診治工作[9-10]。

新疆包蟲病外科救治定點(diǎn)醫(yī)院模式是新疆包蟲病防治工作長(zhǎng)期、有效開展的總結(jié)，是可持續(xù)開展的重要保障措施，適用于地廣人稀、交通不便利的地區(qū)，并且具有完善的質(zhì)量控制體系，可以有效合理分配醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)。隨著全國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)的大范圍覆蓋，新疆定點(diǎn)醫(yī)院模式為我國(guó)其他省(自治區(qū))的包蟲病救治工作提供科學(xué)參考，值得向全國(guó)進(jìn)行推廣和應(yīng)用。