胸腔鏡診斷肺淋巴管平滑肌瘤病一例

伍勇勇，何忠良，陳國興

肺淋巴管平滑肌瘤?。≒LAM）是一種罕見的、以肺部廣泛囊性病變?yōu)樘卣鞯倪M行性全身疾病，可與結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）合并發(fā)生[1]。本病常見于育齡期婦女，女性散在發(fā)病率約為1/40萬，首發(fā)癥狀無特異性，部分醫(yī)師對其缺乏認識，故常出現(xiàn)漏診和誤診情況。浙江省立同德醫(yī)院2017年收治1例PLAM患者，其診斷、治療及時，相關(guān)影像、病理資料完整，現(xiàn)報道如下。

1　病例

患者，女性，29歲，因“突發(fā)左胸痛伴胸悶2 d”于2017年2月底至本院急診，查胸部CT提示：雙側(cè)氣胸（右肺壓縮10%、左肺壓縮50%）（封四彩圖10），雙肺彌漫性薄壁圓形或橢圓形氣囊，行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后收入病房。既往10余年前診斷為TSC，未行藥物治療。體格檢查：神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)上肺呼吸音低，叩診過清音，未聞及干濕啰音，余查體未見異常。入院后查血常規(guī)、生化、血氣分析、自身抗體、抗中性粒細胞抗體（ANCA）、凝血功能及性激素全套無異常。腹部B超：雙腎多發(fā)中高回聲團塊，考慮為血管平滑肌瘤，右腎輕度積水。結(jié)合患者一般情況、病史及輔助檢查等，臨床高度懷疑PLAM，于2017年3月初行胸腔鏡下左肺活檢+胸膜固定術(shù)（封四彩圖11）。術(shù)后病理：肺組織中（左上肺部分舌段+下葉部分背段）見多灶擴張的囊樣結(jié)構(gòu)，周圍見增生平滑肌組織，結(jié)合免疫組化，符合PLAM病理改變（封四彩圖12～13），復(fù)查胸部CT見雙肺復(fù)張滿意后出院。目前病情穩(wěn)定，予持續(xù)隨訪中。該例患者在本院治療期間未予抗雌激素及雷帕霉素靶向等治療措施。

2　討論

PLAM的主要臨床表現(xiàn)為進行性加重的勞累性呼吸困難、氣胸及乳糜胸，其他還包括胸痛、咳痰及咯血等，其中氣胸和乳糜胸多為自發(fā)性，且易反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)概率高達75%。常見的肺外表現(xiàn)或合并癥為受累的腹膜后淋巴結(jié)，其次是腎血管平滑肌脂肪瘤和乳糜性腹腔積液，但肺外癥狀常較輕，多需CT、超聲等輔助檢查方能及時發(fā)現(xiàn)[2]。Ye等[3]對中國大陸120例 PLAM 患者的系統(tǒng)性回顧分析，從患者首次發(fā)病至臨床確診的平均時間為（29.6±35.8）個月，約2/3患者存在誤診史。近年來，本病的報道日益增多，說明大家已意識到此病在臨床中也是不容忽視的一類疾病。根據(jù) 2017年新出版的美國胸科協(xié)會（ATS）及日本呼吸學(xué)會（JRS）共同制定PLAM診斷和治療指南[4]，對于胸部高分辨率 CT（HRCT）提示肺部有類似于肺淋巴管肌瘤?。↙AM）的患者特征性改變，全肺野均勻彌漫分布的直徑約1.5cm的薄壁囊腔，類圓形，囊壁完整，內(nèi)無積液，厚度一般＜2 mm，隨著病情發(fā)展，囊腔增大可形成肺大泡。同時只要具備以下一個或多個特征，則可明確LAM的診斷：（1）TSC的存在；（2）腎血管平滑肌脂肪瘤；（3）血清血管內(nèi)皮生長因子D（VEGF-D）升高＞800 pg/ml；（4）通過生化分析提示存在乳糜胸水或腹水；（5）淋巴管平滑肌瘤（淋巴管肌瘤）；（6）在胸水的細胞學(xué)檢出LAM細胞或LAM細胞簇或淋巴結(jié)；（7）通過肺、腹膜后組織、盆腔腫塊活檢的病理學(xué)證實。根據(jù)上述指南，HRCT作為其診斷基礎(chǔ)，臨床確診PLAM并不一定需要病理學(xué)支持，但就目前來講，約90%的PLAM患者仍然是通過病理學(xué)檢測來確診的，主要方法有：經(jīng)氣管鏡下肺活檢（TBLB）（51%）、開胸（30%）或胸腔鏡下肺活檢（10%）[3]。對本例患者，其CT具有特征性肺部結(jié)構(gòu)改變并伴雙側(cè)氣胸，結(jié)合患者年齡、既往TSC病史及腹部B超，認為此例患者已達到臨床確診，但胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，不僅可提供病理支持，另一方面對氣胸的治療也有較大意義，故行胸腔鏡肺組織活檢+胸膜固定術(shù)，目前看來，效果肯定。

目前對于 PLAM 尚缺乏有效的治療手段，所以PLAM治療存在爭議，常用治療方法主要包括抗雌激素治療、靶向治療及肺移植。抗雌激素治療效果欠佳，臨床應(yīng)用有限，目前國內(nèi)外沒有隨機對照試驗證實孕激素和雌激素治療的有效性[1]。2011年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）進行了一項西羅莫司（又稱雷帕霉素）治療 89例中度肺功能損害的PLAM患者的臨床實驗，結(jié)果表明西羅莫司能穩(wěn)定肺功能，降低血清VEGF-D水平，并減輕伴有癥狀和改善生活質(zhì)量，因此認為西羅莫司對選擇性 PLAM 患者有治療作用，但還需要額外的試驗來確定治療的最佳劑量和持續(xù)時間[5]。目前對于PLAM患者，特別是終末期嚴重呼吸功能障礙患者，肺移植手術(shù)是最有效的治療手段，在歐洲，PLAM患者肺移植術(shù)后1年和3年的生存率分別為79%和73%，致密的胸膜粘連導(dǎo)致的術(shù)中出血是最為嚴重的并發(fā)癥，移植術(shù)后早期死亡原因為器官排異反應(yīng)和敗血癥[6]。在我國，根據(jù)張龍舉等[7]進行的統(tǒng)計分析，截止2013年，共有9例PLAM患者行肺移植的報道，包括單肺移植7例，序貫雙肺移植2例，肺移植治療均有效，但是隨訪發(fā)現(xiàn)排異反應(yīng)和移植后肺部感染是肺移植術(shù)后短期死亡的主要原因，和國外文獻報道一致。

PLAM在CT表現(xiàn)上有十分明顯的特征性改變，但臨床仍有較大漏診率，主要原因在于廣大臨床醫(yī)師甚至?？漆t(yī)師對該疾病的認識不足。隨著胸腔鏡技術(shù)在我國的日益成熟，微創(chuàng)手術(shù)已替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)成為廣大醫(yī)院的主流術(shù)式。筆者認為對臨床高度懷疑 PLAM 而病理組織獲取困難的患者，胸腔鏡肺或胸膜活檢作為一種簡單、快速及有效的手段，特別是以氣胸、乳糜胸為首發(fā)表現(xiàn)的患者，胸腔鏡可以達到明確診斷和同時治療的雙重目的，值得引起重視。對PLAM的治療存在較大爭議，盡管從報道的文獻來看，肺移植是有效率最高的治療，但是因為費用、移植供體及術(shù)后并發(fā)癥等問題，仍需要各移植中心提供更多的臨床數(shù)據(jù)及臨床經(jīng)驗來支持。

參考文獻：

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