重視術(shù)后黃金6 h的監(jiān)測(cè)和管理，改善患者預(yù)后

祝勝美

過(guò)去數(shù)十年中，麻醉學(xué)科內(nèi)涵不斷拓寬，不僅包括臨床麻醉、疼痛診療及危重癥醫(yī)學(xué)，現(xiàn)逐漸向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)變。世界范圍內(nèi)，麻醉科更名為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科已成趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)近年來(lái)也開(kāi)始跟進(jìn)。學(xué)科更名的背后，反映的是麻醉醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，麻醉醫(yī)生不僅要提供鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松等最佳手術(shù)條件，更要優(yōu)化圍術(shù)期管理，成為在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后為存在各種基礎(chǔ)疾病患者保駕護(hù)航的圍手術(shù)期醫(yī)生。今后我們不僅要強(qiáng)調(diào)術(shù)前全面、準(zhǔn)確的評(píng)估，在優(yōu)化麻醉方式和麻醉管理的同時(shí)加強(qiáng)術(shù)中循環(huán)、呼吸等各方面的管理以促進(jìn)患者快速蘇醒、早期拔管，更要重視和積極參與患者術(shù)后早期管理，尤其是手術(shù)當(dāng)天離開(kāi)恢復(fù)室進(jìn)入病房后的黃金6 h。此期間手術(shù)所致應(yīng)激并未隨手術(shù)停止而完全消退，生理紊亂依就延續(xù)，術(shù)中所用麻醉或其他藥物也尚未代謝完全，可繼續(xù)對(duì)患者產(chǎn)生一定影響，故加強(qiáng)黃金6h期間的監(jiān)測(cè)和管理非常必要，能起到改善患者預(yù)后的作用。

以膝、髖關(guān)節(jié)手術(shù)為例，下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞及感染等術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響患者預(yù)后甚至導(dǎo)致死亡。有研究還指出，即使在接受胃腸手術(shù)的非糖尿病患者中，術(shù)后早期高血糖的發(fā)生也將增加并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，這也側(cè)面表明手術(shù)刺激所致應(yīng)激反應(yīng)即使在無(wú)并存病情況下也將對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活動(dòng)加強(qiáng)，糖皮質(zhì)激素分泌增多從而使蛋白質(zhì)代謝加快，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，其免疫抑制作用還將增加感染機(jī)會(huì)，影響組織愈合。而術(shù)后留置引流管、饑餓狀態(tài)，以及疼痛、惡心嘔吐、麻痹性腸梗阻及低氧血癥等并發(fā)癥的出現(xiàn)進(jìn)一步加重手術(shù)應(yīng)激，形成惡性循環(huán)從而惡化預(yù)后。而此類并發(fā)癥多發(fā)生于術(shù)后早期，故重視術(shù)后早期管理，尤其在術(shù)后6 h這段黃金期內(nèi)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、積極干預(yù)并處理好早期出現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥及改善預(yù)后意義重大。麻醉醫(yī)生可通過(guò)降低應(yīng)激反應(yīng)，有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防惡心嘔吐，管理好呼吸及循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，早期適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，及早下床康復(fù)鍛煉等多種措施優(yōu)化術(shù)后管理，促進(jìn)患者康復(fù)。

1　術(shù)后循環(huán)的管理

術(shù)后循環(huán)管理的總體目標(biāo)為維持相對(duì)穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)，在保證重要器官足夠灌注的同時(shí)，避免高血壓或低血壓的發(fā)生及液體超負(fù)荷。通常推薦的血壓控制目標(biāo)為維持平均動(dòng)脈壓 80～ 90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），收縮壓＜ 130 mmHg，然而麻醉醫(yī)生對(duì)血壓的個(gè)體化調(diào)控才是圍術(shù)期管理藝術(shù)性的真正體現(xiàn)?；诨颊呋A(chǔ)血壓值，相對(duì)過(guò)高的血壓有導(dǎo)致心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，而血壓相對(duì)過(guò)低又使肝、腎及腦等重要器官灌注不足，組織氧供失衡。事實(shí)上循環(huán)調(diào)控的不僅是表面上的血壓，更是微循環(huán)及重要臟器和末梢組織的灌注，從而保證機(jī)體氧代謝的順利進(jìn)行?；旌响o脈血氧飽和度（SvO2）及血清乳酸值作為判斷機(jī)體氧代謝及器官灌注的良好指標(biāo)，用于術(shù)后早期病房?jī)?nèi)循環(huán)評(píng)估，簡(jiǎn)便易行，值得推廣。容量方面則需維持正常的血容量，即使如此，既往高估的不感蒸發(fā)水平及對(duì)第三間隙存在的否定，都提示沒(méi)有必要按照傳統(tǒng)的“4-2-1法則”進(jìn)行液體補(bǔ)充。使用諸如漂浮導(dǎo)管、經(jīng)食道超聲等心排量監(jiān)測(cè)手段，或以動(dòng)態(tài)反應(yīng)容量狀況的每搏量變異度、脈搏變異度等為目標(biāo)指導(dǎo)液體管理，均能在保證一定心排量的前提下，起到避免液體超負(fù)荷，改善預(yù)后的作用。上述監(jiān)測(cè)手段還有助于避免血管活性藥物的盲目使用，使藥物選擇及劑量滴定更加科學(xué)化。然而受限于病房條件，這些監(jiān)測(cè)手段以往僅在術(shù)中或術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者中實(shí)施，若能將目標(biāo)導(dǎo)向液體治療貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，尤其是擴(kuò)展到術(shù)后普通病房，患者或?qū)⒏嗍芤?。譬如，術(shù)后急性腎功能損傷并不罕見(jiàn)，尤其對(duì)于術(shù)前即已存在腎功能不全的患者，通過(guò)應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向及心排量監(jiān)測(cè)，結(jié)合尿量、肌酐、尿素氮及腎小球?yàn)V過(guò)率等指標(biāo)，能在有效避免腎臟低灌注的同時(shí)減輕腎臟負(fù)擔(dān)，改善預(yù)后。

2　術(shù)后呼吸的管理

大部分常規(guī)擇期手術(shù)患者術(shù)后均能順利拔管，呼吸功能迅速恢復(fù)，僅在術(shù)前存在嚴(yán)重肺部感染或其他肺部基礎(chǔ)疾患的情況下，可能出現(xiàn)麻醉后監(jiān)護(hù)室（PACU）帶管時(shí)間延長(zhǎng)甚至需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)一步行呼吸支持治療。此外，術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素還包括肥胖、吸煙等。手術(shù)室外的機(jī)械通氣仍應(yīng)延續(xù)術(shù)中低潮氣量加一定水平呼氣末正壓通氣（PEEP）的保護(hù)性肺通氣策略，在保證氧合的同時(shí)減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，必要時(shí)通過(guò)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。已順利拔管的患者，仍可間斷通過(guò)呼吸機(jī)行經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣從而使肺復(fù)張，返回病房后高流量經(jīng)鼻給氧，有效鎮(zhèn)痛，早期下床活動(dòng)，深呼吸鍛煉等均可作為降低術(shù)后早期肺部并發(fā)癥的輔助手段。對(duì)于老年人，特別需要警惕返回病房早期發(fā)生呼吸抑制的可能，術(shù)中阿片類等麻醉藥物的延遲性再分布及使用鎮(zhèn)痛泵都有可能使患者發(fā)生呼吸抑制，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

3　術(shù)后有效鎮(zhèn)痛

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有助于早期下床活動(dòng)，緩解心血管及呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)器官功能恢復(fù)。已有證據(jù)表明，充分鎮(zhèn)痛可降低大血管及高危手術(shù)患者術(shù)后心血管及肺部并發(fā)癥。推薦采取多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合應(yīng)用口服藥物、靜脈自控鎮(zhèn)痛泵、椎旁及腹橫肌平面神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、局部麻醉藥切口浸潤(rùn)等多模式，在減少阿片類藥物用量的同時(shí)，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)已逐漸普及，可安全、有效減輕術(shù)后疼痛，縮短PACU停留時(shí)間，改善術(shù)后早期肺功能。

超前鎮(zhèn)痛即在疼痛發(fā)生前予以相應(yīng)措施預(yù)防疼痛發(fā)生，可有效預(yù)防中樞和外周敏化，減少急慢性疼痛的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛不僅應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前預(yù)治療及減輕術(shù)中組織損傷，術(shù)后炎癥等傷害性刺激的阻斷也尤為重要，非甾體藥物在患者回到病房后的鎮(zhèn)痛中仍扮有重要角色。臨床實(shí)踐中，對(duì)于諸如患有嚴(yán)重肝病等常伴凝血功能障礙的患者，硬膜外鎮(zhèn)痛有出現(xiàn)硬膜外血腫的可能，故不應(yīng)作為常規(guī)，而僅適用于術(shù)前凝血功能正常者，經(jīng)全面評(píng)估后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成穿刺操作。藥物選擇上，以非甾體類藥物為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他類型鎮(zhèn)痛藥，盡量減少阿片類藥物用量，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。常用的非甾體類藥物包括對(duì)乙酰氨基酚、選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布及非選擇性的氟比洛芬酯等。常用阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等。長(zhǎng)效局部麻醉藥羅哌卡因則常用于切口浸潤(rùn)與神經(jīng)阻滯。有效安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛依賴于及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、數(shù)字或語(yǔ)言等級(jí)評(píng)分等方式評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，及早發(fā)現(xiàn)并處理如惡性嘔吐、瘙癢、腸麻痹等阿片類相關(guān)并發(fā)癥，尤其需警惕阿片類藥物過(guò)量導(dǎo)致的呼吸抑制。呼吸頻率≤8次/min或血氧飽和度（SpO2）＜90%應(yīng)停泵并給予吸氧及強(qiáng)刺激，必要時(shí)使用小劑量納洛酮拮抗。

4　術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防

術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高，約1/4患者可因此感覺(jué)不適，重者可致水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎，甚至導(dǎo)致傷口開(kāi)裂，延遲出院，故應(yīng)積極預(yù)防。其主要危險(xiǎn)因素包括阿片類藥物、女性、非吸煙者、有暈動(dòng)病史及年齡＜3歲等。預(yù)防性給予5-HT3拮抗劑，丁酰苯類的氟哌利多，麻醉誘導(dǎo)前給予小劑量地塞米松等均能起到預(yù)防作用。除應(yīng)用藥物外，采取多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量以及使用以丙泊酚為基礎(chǔ)的全憑靜脈麻醉也有利于降低術(shù)后惡性嘔吐發(fā)生率?？s短術(shù)前禁飲時(shí)間、適當(dāng)補(bǔ)充碳水化合物對(duì)預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生也有一定作用。不同類型的抗惡性嘔吐藥物聯(lián)合應(yīng)用可阻斷多種中樞神經(jīng)受體，較單獨(dú)用藥預(yù)防效果好且不良反應(yīng)輕，含3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的高?；颊咄扑]5-HT3拮抗劑、糖皮質(zhì)激素及氟哌利多三聯(lián)預(yù)防。術(shù)后對(duì)于預(yù)防失敗者，不推薦于6 h內(nèi)給予同一類型藥物。

5　術(shù)后體溫管理

由于術(shù)中保溫意識(shí)的欠缺，長(zhǎng)時(shí)間、大手術(shù)術(shù)后患者低體溫發(fā)生率較高，尤其對(duì)于基礎(chǔ)代謝率下降的老年人，甚至可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使患者疼痛的同時(shí)增加氧代謝。維持機(jī)體核心溫度＞36℃對(duì)于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，保持氧供需、血流動(dòng)力學(xué)及促凝血系統(tǒng)的平衡意義重大?；颊咄Ａ粲赑ACU期間及返回病房的早期均應(yīng)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，注意保暖以使體溫盡快恢復(fù)正常，必要時(shí)調(diào)高室溫，或使用鼓風(fēng)機(jī)、變溫毯等加溫設(shè)備。

6　術(shù)后血糖管理

手術(shù)應(yīng)激常使術(shù)后出現(xiàn)血糖升高，而高血糖影響免疫功能且與不良預(yù)后相關(guān)已成為共識(shí)，維持術(shù)后血糖水平于5～8 mmol/L有助于減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)切口愈合，改善胃腸功能從而降低術(shù)后并發(fā)癥?；颊叻祷夭》亢笕詰?yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)使用胰島素調(diào)控血糖水平。

7　術(shù)后早期下床活動(dòng)

術(shù)后早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，改善腸功能，還能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙及術(shù)后血栓形成的發(fā)生率。對(duì)血栓形成高?；颊?，如惡性腫瘤及術(shù)前已存在栓塞病史者，除早期活動(dòng)外，還可在應(yīng)用彈力襪等物理預(yù)防措施后合理使用低分子肝素等抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防。

8　術(shù)后早期進(jìn)食

術(shù)后早期進(jìn)食可有效避免水電解質(zhì)平衡紊亂，合理營(yíng)養(yǎng)支持可縮短住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)，尤其對(duì)于術(shù)前已存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者。即使胃腸手術(shù)術(shù)后，也并非一定要在排氣排便后方能進(jìn)食，早期進(jìn)食如術(shù)后24 h內(nèi)即恢復(fù)進(jìn)食可降低術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于不便經(jīng)口進(jìn)食者，若無(wú)禁忌仍可通過(guò)鼻空腸管等導(dǎo)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可有效保護(hù)腸黏膜屏障，維持腸道微生物平衡，較腸外營(yíng)養(yǎng)有著更低的感染發(fā)生率及導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥。術(shù)前因肝硬化等出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不全時(shí)，術(shù)后需注意支鏈氨基酸的補(bǔ)充以減輕氨基酸代謝紊亂。

綜上所述，在麻醉醫(yī)生角色逐漸向圍手術(shù)期醫(yī)生轉(zhuǎn)變的當(dāng)下，重視并管理好術(shù)后黃金6h內(nèi)出現(xiàn)的涉及呼吸與循環(huán)、鎮(zhèn)痛、惡性嘔吐及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等的各種問(wèn)題是我們義不容辭的責(zé)任與義務(wù)，這將有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度及改善預(yù)后，也將是麻醉學(xué)科從幕后走向前臺(tái)的重要機(jī)會(huì)。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)