輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石報(bào)道

陳建新，張 文，果長春，何水清，賈 宇（北京豐臺醫(yī)院泌尿外科，北京100071）

腎囊腫臨床多見，而腎盂旁囊腫比較少見，由于其位置特殊，臨近腎門，有時(shí)可能會較早壓迫腎盂及腎盞，繼而引起腎積水、腎結(jié)石及腎功能不全。以往臨床多采用腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)治療腎盂旁囊腫，但對合并腎結(jié)石患者而言，療效往往不佳。本院自2015年3月至2017年10月確診了7例腎盂旁囊腫合并同側(cè)腎結(jié)石且結(jié)石直徑小于2 cm患者，采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療后，行囊腫內(nèi)切開引流[1]，并取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院自2015年3月至2017年10月共收治腎囊腫患者52例，其中9例為腎盂旁囊腫，囊腫直徑2.8～4.8 cm。在9例患者中，2例為單純腎盂旁囊腫，7例為腎盂旁囊腫合并同側(cè)腎結(jié)石，結(jié)石直徑0.6～1.6 cm；8例經(jīng)泌尿系超聲、腹部平片、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）尿路造影（CTU）確診，1例附加逆行腎盂造影確診；男6例，女3例，年齡48～78歲，病程6～15個(gè)月；2例腎積水，5例結(jié)石合并腎積水，1例血尿、腰痛，1例反復(fù)出現(xiàn)尿路感染；左側(cè)囊腫4例，右側(cè)囊腫5例。2例單純盂旁囊腫患者囊腫直徑分別為2.8、3.0 cm，其中1例合并有高血壓，因無明顯臨床癥狀，建議其門診隨訪。7例腎盂旁囊腫合并同側(cè)腎結(jié)石患者中，結(jié)石位于腎中盞1例，位于腎下盞3例，位于腎盂3例；4例曾行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）1次，1例曾行ESWL術(shù)2次，碎石后發(fā)現(xiàn)腎積水，無好轉(zhuǎn)；高血壓2例，糖尿病2例，高血壓合并糖尿病1例。

1.2 手術(shù)方法 （1）尿培養(yǎng)陽性及尿常規(guī)異?；颊撸捎妹舾锌咕幬镏委熤聊虺Ｒ?guī)化驗(yàn)無異常；（2）糖尿病患者，術(shù)前餐后2 h血糖水平控制在11.1 mmol/L以內(nèi)；（3）高血壓患者，術(shù)前血壓控制在（140～160）/（80～90）mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），停服阿司匹林藥物1周以上。常規(guī)留置患側(cè)F6雙J管2周。1例腎盂旁囊腫（直徑3.2 cm）患者的CTU結(jié)果顯示，壓迫集合系統(tǒng)不明顯。先取側(cè)臥位，B超定位，局麻下行經(jīng)皮腎囊腫穿刺，并注入亞甲藍(lán)液2 mL作術(shù)中定位準(zhǔn)備。手術(shù)采用全身麻醉和截石位，首先在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下以F8Wolf輸尿管硬鏡拔出雙J管，在鎳鈦合金芯導(dǎo)絲引導(dǎo)下以輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管至腎盂輸尿管連接部，退出輸尿管硬鏡，導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘，并隨后置入F8“鉑立”組合式輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂和各腎盞內(nèi)檢查，間斷注入生理鹽水，擴(kuò)張腎盂，觀察囊腫與腎盂、腎盞及結(jié)石的位置。先對患者內(nèi)結(jié)石采用直徑200 μm鈥激光光纖粉末化碎石，其中較大結(jié)石使用網(wǎng)籃取出，留作結(jié)石成本分析，再以3.0 J/（10 Hz）功率在囊壁突出最明顯處（有時(shí)可見淡藍(lán)色囊腫壁，有美蘭液定位的可見到突起藍(lán)染囊腫壁）開窗引流，繼而再切開囊腫壁并擴(kuò)大至直徑1.5～2.0 cm圓孔，盡量貼近囊腫邊緣，將囊腫壁燒焦，使囊腔與集合系統(tǒng)相通[2]。留置F6雙J管2～3個(gè)月，術(shù)后第3～5天拔除導(dǎo)尿管，常規(guī)靜脈給予廣譜抗菌藥物3 d。4個(gè)月后復(fù)查雙腎，行CT平掃、泌尿系彩色多普勒超聲，評估結(jié)石排凈率（殘留結(jié)石直徑大于0.5 cm為有意義的結(jié)石殘留）和腎盂旁囊腫變化情況。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：囊腫消失，腎結(jié)石清除，無腎積水；（2）好轉(zhuǎn)：囊腫直徑小于1/2以上，殘留結(jié)石直徑小于0.4 cm，腎積水輕度減輕；（3）無效：囊腫大小變化，腎結(jié)石直徑大于0.5 cm，腎積水不減輕。

1.4 治療結(jié)果 7例患者手術(shù)均順利完成，途中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中無大出血、腎周血腫、尿外滲、集合系統(tǒng)穿孔和感染性休克等出現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間為54～98 min，平均76 min，術(shù)后住院4～7 d，未出現(xiàn)繼發(fā)性出血、泌尿系感染和尿外滲情況，其中1例出院后1個(gè)月恢復(fù)吃阿司匹林，出現(xiàn)肉眼血尿，對癥治療并停服阿司匹林1周后（總計(jì)術(shù)后2個(gè)月）拔出雙J管。術(shù)后隨訪4～16個(gè)月，治愈5例，好轉(zhuǎn)2例。

2 討 論

腎盂旁囊腫組織學(xué)上分為尿源性和非尿源性2種，后者又可分為漿液性和淋巴性，非尿源性腎盂旁囊腫多由先天性因素造成，尿源性囊腫可能是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫向腎門延伸形成。大多數(shù)患者在50歲以后才出現(xiàn)腎盂旁囊腫，無癥狀的腎盂旁囊腫患者男女比例相近，既往常有泌尿系感染、梗阻或結(jié)石病史，可能是腎盂淋巴管的慢性炎癥梗阻導(dǎo)致局部淋巴管擴(kuò)張，腎竇局部的血管性疾病或血管廢用性萎縮可造成漿液滲出至腎竇平面，局限于該處而形成漿液性囊腫。腎盂旁囊腫初步診斷依賴影像學(xué)檢查，根據(jù)B超、排泄性尿路造影（IVU）及增強(qiáng)CT檢查可明確診斷，其在整個(gè)腎囊腫中的發(fā)生率為1%～3%。由于腎盂旁囊腫的發(fā)生鄰近腎盂腎竇，又與腎盂及腎盞各不相通，隨著囊腫的不斷增大，其可延伸到腎竇腎盞內(nèi)，壓迫腎盂腎盞引起腎積水，同時(shí)容易引起反復(fù)的泌尿系感染，繼而誘發(fā)或加重腎結(jié)石的形成。有學(xué)者提出，在腎盂旁囊腫大于2 cm時(shí)，患者如出現(xiàn)腰疼等臨床癥狀，或伴發(fā)腎結(jié)石時(shí)，應(yīng)積極給予手術(shù)治療。目前，臨床上多采取腹腔鏡治療腎囊腫合并腎結(jié)石患者。有學(xué)者提出用經(jīng)皮腎鏡治療腎囊腫合并腎結(jié)石是一種安全有效的方法。同時(shí)，還有學(xué)者提出，用腹腔鏡聯(lián)合腎鏡一期治療腎囊腫合并腎結(jié)石。近年來，隨著輸尿管軟鏡下鈥激光碎石技術(shù)的普及，其治療范圍越來越廣。輸尿管軟鏡的優(yōu)勢是：（1）經(jīng)尿道輸尿管途徑，利用人體的自然腔道，操作簡單安全，出血少，恢復(fù)快，可多次重復(fù)操作[3]。（2）腎盂旁囊腫位于腎門，壓迫腎盂，使輸尿管突向腎盂，結(jié)合術(shù)前CTU可使輸尿管軟鏡在腎盂內(nèi)對囊腫準(zhǔn)確定位，易于囊腫內(nèi)切開引流。（3）輸尿管軟鏡下鈥激光同期治療腎結(jié)石及腎盂旁囊腫，簡化了手術(shù)流程，同時(shí)也減輕了醫(yī)生工作的強(qiáng)度，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用[4-5]。（4）對于糖尿病、高血壓及腎功能不全等有出血傾向患者，以及二次手術(shù)患者，輸尿管軟鏡重復(fù)操作的優(yōu)勢更加明顯，且并發(fā)癥少[6]。

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石必須掌握嚴(yán)格適應(yīng)證，尤其對合并有腎囊腫的患者。目前，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對腎結(jié)石大于2 cm、復(fù)雜性腎結(jié)石、鑄型結(jié)石、鹿角樣結(jié)石，以及囊腫出血、感染，懷疑囊腫癌變患者均不適合進(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)。輸尿管軟鏡的手術(shù)時(shí)間最好能控制在120 min以內(nèi)，術(shù)前留置雙J管2周，能明顯改善患側(cè)輸尿管的手術(shù)條件，減少術(shù)中出血，同時(shí)根據(jù)術(shù)中狀況緩慢推注鹽水，可使手術(shù)視野清晰，縮短了手術(shù)時(shí)間，這對老年患者更加明顯。術(shù)中辨別囊腫壁是手術(shù)成功的關(guān)鍵，較大的囊腫術(shù)可在直視下切開引流，緊貼集合系統(tǒng)黏膜呈微隆起、半透明，有時(shí)可見淡藍(lán)色囊壁。若術(shù)前CTU示囊腫壓迫集合系統(tǒng)不明顯，行B超定位，經(jīng)皮腎囊腫穿刺并注入亞甲藍(lán)液作術(shù)中定位準(zhǔn)備，則在軟鏡下可見到突起藍(lán)染囊腫壁，使內(nèi)切開引流術(shù)更安全。鈥激光燒灼囊腫邊緣，將囊腫壁充分燒灼汽化燒焦止血，在條件允許下盡量擴(kuò)大切口，使囊腔與集合系統(tǒng)完全相通。雙J管盡可能地放在囊腔內(nèi)，防止囊腔口過早閉合。鈥激光盡可能采取粉末化碎石，對較大的碎塊要用套石籃將結(jié)石取出，這對老年患者尤其重要。本組2例好轉(zhuǎn)患者，1例就是結(jié)石殘留所致。術(shù)后4個(gè)月行ESWL術(shù)1次，結(jié)石排出。

綜上所述，對于腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石患者，在嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證的條件下，做好充分的前期準(zhǔn)備，行輸尿管軟鏡下鈥激光一期治療，短期來看，是個(gè)很好的方法。因本研究病例較少，該治療方法的長期療效還需進(jìn)一步觀察。