成人病毒性肺炎的中醫(yī)證治與機(jī)制研究進(jìn)展*

胡　濤，林　琳，吳　蕾，王曉峰，許銀姬（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州50405；.廣東省中醫(yī)院，廣州500；.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，佛山58000）

成人病毒性肺炎的中醫(yī)證治與機(jī)制研究進(jìn)展*

胡濤1，林琳2，吳蕾2，王曉峰3，許銀姬2
（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣州510210；3.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，佛山528000）

中醫(yī)藥在防治病毒性肺炎的發(fā)生發(fā)展中具有一定優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)理論認(rèn)為病毒性肺炎是因感受溫?zé)岵⌒岸l(fā)病，與人體正氣虛弱相關(guān)，病位主要在肺，涉及心、脾、肝等臟腑，虛實(shí)夾雜是其病性。臨床多見(jiàn)風(fēng)熱犯肺、痰熱阻肺證型，運(yùn)用臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論進(jìn)行辨證施治。中醫(yī)藥主要從抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、降低病毒復(fù)制轉(zhuǎn)導(dǎo)等方面發(fā)揮防治作用。

成人病毒性肺炎；中醫(yī)證治；作用機(jī)制

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.03.15

病毒性肺炎是一種急性呼吸道病毒感染性疾病，多發(fā)生于冬春季節(jié)，可散發(fā)流行或于密集人群中暴發(fā)流行。在社區(qū)獲得性肺炎中，病毒性感染占5%～15%，在非細(xì)菌性感染中，病毒感染約占25%～50%［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全球每年約有4.5億肺炎患者，其中約400萬(wàn)死于病毒性肺炎，占死亡人口的7%［2］。重癥急性呼吸綜合征（SARS）、H5N1禽流感和H7N9禽流感極強(qiáng)的傳染性和病死率使人們認(rèn)識(shí)到病毒性肺炎的嚴(yán)重危害性。西醫(yī)對(duì)人禽流感的治療多以對(duì)癥治療和抗病毒治療為主［3］，目前特異性抗病毒治療只有早期依靠神經(jīng)氨酸酶抑制劑。但廣泛使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑預(yù)防人群中H5N1流感可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性，這一點(diǎn)已經(jīng)見(jiàn)于用金剛烷胺治療流感的過(guò)程中［4］，而中醫(yī)藥在抗病毒方面有一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)病毒性肺炎之病名，但大多數(shù)醫(yī)家依據(jù)其病因、癥狀特點(diǎn)、傳變規(guī)律等將其歸于“風(fēng)溫”［5-6］、“溫病”、“時(shí)疫”、“咳嗽”、“肺炎咳嗽”［7］等病證的范疇。筆者就近年來(lái)成人病毒性肺炎的中醫(yī)證治和機(jī)制研究進(jìn)展綜述如下。

1　成人病毒性肺炎的病因病機(jī)研究

對(duì)于病毒性肺炎的中醫(yī)病因，歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為本病感受外邪是直接的因素，多以溫邪為主，主要是風(fēng)熱病邪［8］。結(jié)合現(xiàn)代流行病學(xué)資料，多種病毒均可導(dǎo)致病毒性肺炎，如流感病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和某些腸道病毒，如柯薩奇、?？刹《镜纫部梢鸩《拘苑窝祝?］。除了外因，內(nèi)因在致病過(guò)程中也扮演著重要角色。不少學(xué)者認(rèn)為正氣不足是病毒性肺炎的重要內(nèi)因，甚至是主要方面。對(duì)于正氣不足的概念，各個(gè)醫(yī)家也有著不同理解，有的強(qiáng)調(diào)是肺氣不足、衛(wèi)外不固，有的則認(rèn)為是肺陰虧虛，亦有人主張是肺脾氣虛為主等，但大多數(shù)強(qiáng)調(diào)肺氣陰虧虛是病毒性肺炎主要病理基礎(chǔ)。其病位主要在肺，涉及心、脾、肝等臟腑［10］。

而對(duì)于成人病毒性肺炎病性的討論，一般認(rèn)為虛實(shí)夾雜是其病性，或以虛為主，或以實(shí)為主。虛主要指的是氣陰虧虛，實(shí)主要責(zé)之于實(shí)邪，如熱、痰、毒、瘀等。余如瑾等［11］提出成人病毒性肺炎根據(jù)其臨床不同發(fā)病特點(diǎn)分為“時(shí)行邪氣”所致（即流行與季節(jié)相關(guān)，如麻疫病毒肺炎、流感病毒肺炎、水痘病毒肺炎等）、“伏邪”所致（如免疫力低下患者體內(nèi)巨細(xì)胞病毒活化感染所致的肺炎，其病機(jī)為機(jī)體正氣不足，“伏邪”活化從里而發(fā)）和“非時(shí)疫邪”所致（如SARS，正氣虛弱是其發(fā)病的基礎(chǔ)，當(dāng)正邪交爭(zhēng)之時(shí)，因其邪氣而致的內(nèi)生之毒是其重要發(fā)病環(huán)節(jié)，如痰、瘀等，而痰阻氣道、瘀阻血絡(luò)又是其重要病機(jī)特點(diǎn)［12］）。劉青等［13］總結(jié)田玉美經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為正虛邪實(shí)是病毒性肺炎的主要病性，氣分熱盛是病毒性肺炎的病機(jī)關(guān)鍵。王艷輝等［14］認(rèn)為，病毒性肺炎發(fā)病多為外感六淫之邪，閉束皮毛，入里化熱，致使肺氣壅遏不宣，清肅之令失常，里熱灼津?yàn)樘担枞麣獾?，影響肺氣之出入而發(fā)病。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為病毒性肺炎主要是因?yàn)楦惺軠責(zé)岵⌒岸l(fā)病，且與人體正氣虛弱相關(guān)。因正氣不固，外邪入侵，正邪相爭(zhēng)，耗傷機(jī)體正氣，并產(chǎn)生痰、瘀等病邪，病邪反過(guò)來(lái)又阻礙機(jī)體臟腑功能的正常運(yùn)作，加重疾病的發(fā)展。

2　成人病毒性肺炎的證候研究

2.1成人病毒性肺炎的辨證研究病毒性肺炎屬外感熱病、溫病，目前臨床上多采用八綱辨證或衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，辨證體系較單一。而在中醫(yī)學(xué)史上，對(duì)于外感熱病、溫病則多采用六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證，三者相互補(bǔ)充。六經(jīng)辨證創(chuàng)造性地將外感疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的證候及其演變加以總結(jié)，提出病因、病機(jī)、病位、診斷、辨證、治法、用藥較為完善的辨證論治體系，以及“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨治原則，六經(jīng)辨證是臟腑辨證的基礎(chǔ)。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證在反映疾病的層次性和階段性上有一定的優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明病情按衛(wèi)、氣、營(yíng)、血由淺入深地傳變，能更準(zhǔn)確對(duì)本病進(jìn)行辨治，但在確定病變臟腑上則較臟腑辨證差［15］。三焦辨證彌補(bǔ)其不足，運(yùn)用縱向辨證，以三焦劃分病位及臟腑，演繹本病的發(fā)生、發(fā)展及傳變規(guī)律。運(yùn)用三大辨證體系進(jìn)行三維辨證對(duì)病毒性肺炎的證治進(jìn)行規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化的分析，更有利于疾病的臨床診治。

2.2成人病毒性肺炎中醫(yī)證型分布情況目前成人病毒性肺炎中醫(yī)證型的分類(lèi)并沒(méi)有明確、統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)或依據(jù)。相關(guān)研究認(rèn)為成人病毒性肺炎的中醫(yī)證型主要是以風(fēng)熱、痰熱證型為主。如廖慧麗等［16］對(duì)107位成人病毒性肺炎患者進(jìn)行臨床研究指出其證型是以風(fēng)熱犯肺證、痰熱阻肺證為多，二者共78例，占73%，其余則為一些風(fēng)寒證、痰濕證。唐雪春和彭勝權(quán)［17］通過(guò)研究呼吸道病毒感染患者的證型分布規(guī)律，指出成人和小兒呼吸道病毒感染的證候分布有所不同，成人以痰熱型分主，其次為風(fēng)熱型和痰濕型；小兒以風(fēng)熱型為主，其次為痰熱型。以上研究結(jié)果表明病毒性肺炎的中醫(yī)證型以風(fēng)熱、痰熱為主，證型的分類(lèi)各有所不同，但并沒(méi)有對(duì)癥狀、證型、病毒類(lèi)型等之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，這需要進(jìn)一步的深化研究。

2.3成人病毒性肺炎中醫(yī)證型的四診情況目前普遍認(rèn)為成人病毒性肺炎的主要臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促、惡寒、鼻塞、流涕等，不同證型的癥狀各有輕重不同，其證型分布差異與發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促、惡寒、精神狀態(tài)、舌象、脈象等四診情況在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是有意義的。李瑞麗等［18］對(duì)近三百例的呼吸道合胞病毒性肺炎患者進(jìn)行證候研究，結(jié)果顯示在發(fā)熱、咳嗽、咯痰、紫紺、精神狀態(tài)、舌脈象的異常程度上，痰熱閉肺證要重于風(fēng)熱閉肺證，而風(fēng)熱閉肺證在惡風(fēng)、惡寒的程度上則重于痰熱閉肺證。根據(jù)以上研究結(jié)果，發(fā)熱、咳嗽、咯痰、惡寒、氣促、紫紺、舌象、脈象、精神狀態(tài)等可以作為成人病毒性肺炎辨證的主要鑒別癥狀。

綜上所述，目前成人病毒性肺炎的中醫(yī)辨證分型不盡相同，臨床多運(yùn)用臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論對(duì)病毒性肺炎進(jìn)行辨證施治，其證型主要集中在風(fēng)熱犯肺、痰熱阻肺等，而夾濕、風(fēng)寒、痰濕方面的證型則明顯較少，證型與癥狀體征之間的關(guān)系雖有所涉及，但并不全面，尚需要進(jìn)一步觀察研究。

3　成人病毒性肺炎的中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥對(duì)病毒性肺炎的治療有其優(yōu)勢(shì)，在對(duì)SARS的治療中已有驗(yàn)證［19］，中醫(yī)藥防治SARS的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：早期干預(yù)，可阻斷病情的進(jìn)一步發(fā)展；可明顯減輕SARS的臨床癥狀，特別是能夠縮短發(fā)熱時(shí)間，促進(jìn)炎癥吸收；能減少激素用量及西藥毒副作用，減少后遺癥與并發(fā)癥。能夠縮短病程，提高療效；對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有良好效果等方面。目前中醫(yī)藥對(duì)成人病毒性肺炎的治療主要采用分型論治。臨床上較為多見(jiàn)的證型是風(fēng)熱犯肺、風(fēng)熱閉肺、痰熱犯肺、氣虛邪實(shí)等，治法則以清宣肺熱、化痰止咳、清熱解毒、扶正祛邪多見(jiàn)。史瑪寧［20］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)一定數(shù)量的病毒性肺炎患者進(jìn)行辨證治療，結(jié)果提示中醫(yī)治療組較西醫(yī)治療組在胸片及全身癥狀改善方面的治療效果更好。李寧等［21］應(yīng)用喜炎平輔助西藥治療急性病毒性肺炎，并與純西藥組對(duì)比，結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，且體溫恢復(fù)正常時(shí)間及用藥時(shí)間均較西醫(yī)對(duì)照組明顯縮短。田雅萍等［22］通過(guò)對(duì)52例確診為病毒性肺炎的患者運(yùn)用痰熱清注射液進(jìn)行治療，結(jié)果表明該藥可提高中性粒細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞的抗炎能力，以達(dá)到減少患者的治療天數(shù)，顯著的提高了治療效率。黃玲麗［23］應(yīng)用茴芥散外敷肺俞穴治療病毒性肺炎，與單純西藥治療組對(duì)照觀察，發(fā)現(xiàn)外敷肺俞穴可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，緩解及消除喘咳癥狀療效優(yōu)于單純西醫(yī)對(duì)照組。由此可見(jiàn)，中醫(yī)對(duì)病毒性肺炎的治療較之于西醫(yī)有一定的優(yōu)勢(shì)。

4　中醫(yī)藥對(duì)成人病毒性肺炎治療機(jī)制研究

中醫(yī)藥治療成人病毒性肺炎的機(jī)制主要體現(xiàn)在降低病毒復(fù)制轉(zhuǎn)導(dǎo)、調(diào)節(jié)免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)等方面。

第一，對(duì)某些中藥本身抗病毒成分及機(jī)制的探討。段林建等［24］對(duì)連翹單味飲片做進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，連翹中含有的連翹苷成分可以通過(guò)抑制甲型流感病毒核蛋白與病毒核糖核酸（RNA）結(jié)合形成核蛋白復(fù)合物，直接抑制病毒的基因轉(zhuǎn)錄繁殖。茍玲等［25］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)荊芥、桂枝揮發(fā)油含藥血清在體外抗病毒實(shí)驗(yàn)中不但能夠抑制病毒增殖，而且能直接殺滅病毒。

第二，中藥對(duì)調(diào)節(jié)、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用機(jī)制的探討。不少學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)并非是直接抗病毒作用，而是可以通過(guò)調(diào)整人體的免疫狀態(tài)來(lái)達(dá)到治病的目的。所以他們主張以評(píng)定免疫功能指標(biāo)來(lái)評(píng)定療效，而不是以病原學(xué)為重點(diǎn)。唐光華等［26］通過(guò)對(duì)小鼠體內(nèi)的實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，瓜蔞甘草顆?？梢酝ㄟ^(guò)整體調(diào)節(jié)機(jī)制降低病毒性肺炎小鼠的死亡率，減輕病毒所致肺組織病變。劉亞民［27］、劉琪［28］、羅炳德［29］等人的研究都表明中藥具有調(diào)節(jié)抗炎因子與促炎因子作用，使機(jī)體免疫功能得到有效恢復(fù)，并初步揭示了中藥通過(guò)糾正Th1、Th2平衡來(lái)調(diào)節(jié)免疫的作用。

第三，探討中藥抑制炎癥及保護(hù)作用。曹洪欣等［30］研究發(fā)現(xiàn)安替威膠囊能降低病毒性肺炎小鼠外周血CD4、CD8及一氧化氮（NO）含量，從而減輕過(guò)度的免疫反應(yīng)對(duì)肺部的損傷。吳瑩等［31］發(fā)現(xiàn)從黃連、黃柏等中藥中提取的小檗堿具有降低病毒性肺炎小鼠肺組織中的細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）表達(dá)水平，減輕炎性細(xì)胞滲出，阻斷瀑布效應(yīng)形成，從而減輕肺組織炎癥損傷。

綜上所述，目前已有大量的相關(guān)研究從分子水平探討中藥的抗病毒作用機(jī)制及其有效性，中醫(yī)藥可以從多靶位、多機(jī)制及多環(huán)節(jié)綜合治療病毒性呼吸道疾病，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，發(fā)揮抗病毒效應(yīng)，從而達(dá)到防治病毒性感染的作用，同時(shí)還可以減輕組織炎癥損害，改善預(yù)后。

5　展望

中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)治未病，即未病先防，既病防變、瘥后防復(fù)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的診療要求。中醫(yī)藥治療病毒性肺炎的優(yōu)勢(shì)不僅在于單純抗病毒，其調(diào)整人體的免疫狀態(tài)和增強(qiáng)組織自身的穩(wěn)定性及抗損傷的能力的作用亦較明顯［32］。如中藥治療SARS的機(jī)制表現(xiàn)在抗病毒作用、調(diào)整機(jī)體免疫狀態(tài)、減輕炎癥反應(yīng)、減輕免疫病理?yè)p害、保護(hù)組織細(xì)胞功能等多方面［33］。這正是中藥治療病毒性疾病取得療效的重要作用基礎(chǔ)。由于對(duì)成人病毒性肺炎的證候及辨證論治研究尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)識(shí)，所以以后的深入研究，應(yīng)當(dāng)明確病毒性肺炎的中醫(yī)病名，加深對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一辨證分型和療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。不斷提高中醫(yī)藥治療病毒性肺炎的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，深化基礎(chǔ)研究，從而更有效地服務(wù)于臨床。

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（本文編輯：李琳，馬曉輝）

Progress of the research into traditional Chinese medicine syndrome and mechanisms of adult viral pneumonia

HU Tao1，LIN Lin2，WU Lei2，WANG Xiao-Feng3，XU Yin-ji2
（1.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510450，China；2.Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China；3.Guangdong Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，F(xiàn)oshan 528000，China）

Traditional Chinese medicine（TCM）has certain advantages in the prevention and treatment for the development of viralpneumonia.Viral pneumonia is caused by warm disease in TCM theory，associated with Zhengqi weakness.The Zang-fu involved in viral pneumonia mainly contain lung，heart，spleen，liver and so on.Viral pneumonia is mingled with excess and deficiency syndromes. Sydrome of wind-heat invading lung and syndrome of phlegm-heat congesting lung are mainly seen in clicical research.Methods of treatment are based on the theory of syndrome differentiation of Zang-fu viscera，syndrome-differentiation of the six meridians，syndrome differentiation of triple energizer and Weiqi Yingxue syndrome differentiation.TCM plays a major role in the prevention and treatment of viral pneumonia by inhibiting inflammation，regulating immune function and reducing viral replication transduction and so on.

adult viral pneumonia；traditional Chinese medicine syndrome；mechanisms

R563.1

A

1672-1519（2015）03-0189-04

廣東省教育廳高等學(xué)校高層次人才項(xiàng)目-中醫(yī)藥辨治病毒性肺炎的臨床研究（2012KT1308）。

胡濤（1982-），男，在讀博士，研究方向?yàn)槁宰枞苑尾∽C治研究。

林琳，E-mail：drlinlin620@163.com。

（2014-12-20）