聯(lián)馬團(tuán)中國(guó)二級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)麻醉管理模式構(gòu)建及體會(huì)

任玉坤，安艷新，李宗玉，李 波，王 飛，王小霞

作者單位：250031濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科（任玉坤，李 波，王 飛，王小霞），普通外科（安艷新），骨創(chuàng)傷外科（李宗玉）

隨著我國(guó)綜合國(guó)力的日益提升，中國(guó)維和部隊(duì)在維護(hù)世界和平的舞臺(tái)上扮演著越來(lái)越重要的角色。作為重要的衛(wèi)勤保障力量，部署于多個(gè)任務(wù)區(qū)的中國(guó)維和二級(jí)醫(yī)院也發(fā)揮著重要的作用，充分利用好有限的醫(yī)療資源，是維和二級(jí)醫(yī)院完成任務(wù)的重要保證。日間手術(shù)作為一種新興的手術(shù)模式，能夠有效提高醫(yī)療工作效率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，在維和二級(jí)醫(yī)院具有較高的實(shí)用價(jià)值。日前，筆者在聯(lián)合國(guó)駐馬里多層面綜合穩(wěn)定特派團(tuán)（簡(jiǎn)稱聯(lián)馬團(tuán)）中國(guó)二級(jí)醫(yī)院嘗試開(kāi)展日間手術(shù)，取得一定的成效?，F(xiàn)將開(kāi)展日間手術(shù)的麻醉管理方法和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，希望能夠?yàn)楹罄m(xù)醫(yī)療分隊(duì)和其他任務(wù)區(qū)的中國(guó)維和二級(jí)醫(yī)院提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 基本情況 2017年6～11月中國(guó)維和二級(jí)醫(yī)院共實(shí)施需麻醉醫(yī)師參與的日間手術(shù)28例，患者來(lái)自孟加拉國(guó)、柬埔寨、塞內(nèi)加爾、多哥等國(guó)維和部隊(duì)，均為男性，年齡21～48（31.6±7.4）歲，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)。 其中全身麻醉 20例（闌尾炎8例，肌疝1例，髕骨閉合骨折1例，骨折內(nèi)固定物取出2例，鎖骨閉合骨折2例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位1例，腹股溝斜疝2例，掌骨閉合骨折2例，跖骨閉合骨折1例），麻醉時(shí)間 40～95（62.3±14.2）min；監(jiān)測(cè)下的麻醉管理（MAC）8例（肛周膿腫3例，肛瘺1例，內(nèi)痔2例，四肢腫物2例），麻醉時(shí)間 15～42（23.8±8.8）min。

1.2 日間手術(shù)麻醉管理方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 外科醫(yī)師篩選符合條件患者后，于門診完成全部術(shù)前檢查檢驗(yàn)，包括心電圖（ECG）、胸片、血尿糞常規(guī)、肝功生化、凝血功能及傳染病4項(xiàng)。麻醉醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過(guò)敏史及手術(shù)麻醉史，協(xié)同外科醫(yī)師進(jìn)行病例篩選及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，排除麻醉禁忌后預(yù)約手術(shù)時(shí)間。

1.2.2 麻醉前準(zhǔn)備 囑患者手術(shù)前日晚餐后禁食，術(shù)前2～3 h飲用糖水400 ml（含糖50 g）。入院后向患者介紹可行的麻醉方式供患者選擇，向其介紹麻醉流程及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并著重向患者介紹日間手術(shù)與普通擇期手術(shù)的不同，征得患者同意后，簽訂麻醉知情同意書(shū)。

1.2.3 麻醉方法及管理 患者入室后開(kāi)放靜脈通路，行ECG、脈氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）監(jiān)測(cè)，術(shù)前靜注地塞米松10 mg，全身麻醉使用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)，置入喉罩行機(jī)械通氣并監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2），丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵入維持麻醉。MAC過(guò)程中使用丙泊酚持續(xù)泵注對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，面罩吸氧，通氣不良時(shí)行手控輔助呼吸。切皮前，切口周圍以0.375%羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉。術(shù)前及術(shù)中共補(bǔ)充晶體液20 ml/kg。術(shù)畢前15 min靜注氟比洛芬酯50 mg鎮(zhèn)痛，靜注昂丹司瓊8 mg防止術(shù)后惡心嘔吐?；颊咔逍亚液粑δ芑謴?fù)后，于手術(shù)室進(jìn)行麻醉后恢復(fù)觀察，根據(jù)改良Aldrete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，患者達(dá)9分以上后轉(zhuǎn)入普通病房。

1.2.4 術(shù)后管理 手術(shù)結(jié)束5～6 h后，可口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）鎮(zhèn)痛。術(shù)后麻醉醫(yī)師協(xié)同外科醫(yī)師查房，對(duì)患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐等情況進(jìn)行對(duì)癥處理。根據(jù)改良PADS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，達(dá)9分以上且在本國(guó)醫(yī)護(hù)人員陪同下方可離院，否則繼續(xù)留院觀察或住院治療。離院前告知相關(guān)注意事項(xiàng)、留存聯(lián)系方式并開(kāi)具鎮(zhèn)痛藥。離院后24 h進(jìn)行電話隨訪，采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表評(píng)估疼痛程度，根據(jù)患者疼痛程度指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物使用。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者隨診。

1.3 結(jié)果 所有28例手術(shù)均未發(fā)生嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥?；颊呔茉谑中g(shù)結(jié)束后5 min內(nèi)蘇醒，15 min內(nèi)轉(zhuǎn)入普通病房。隨訪中，3例（闌尾炎1例，肛周膿腫2例）反映在術(shù)日夜間疼痛加重，采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表評(píng)估5～6分，口服布洛芬片后疼痛有所緩解。其余病例均在4分以下。所有病例均未發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐。此外，在患者離院后24 h，負(fù)責(zé)隨訪的護(hù)士對(duì)其進(jìn)行術(shù)后隨訪，并調(diào)查其對(duì)麻醉滿意度及影響因素，分為滿意、基本滿意和不滿意3個(gè)等級(jí)。結(jié)果滿意25例，基本滿意2例（闌尾炎1例，肛周膿腫1例），不滿意1例（肛周膿腫1例）。影響滿意度的主要因素包括疼痛和術(shù)后寒戰(zhàn)。

2 討論

國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(IAAS)將日間手術(shù)定義為：患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開(kāi)展的門診手術(shù)[1]。其優(yōu)點(diǎn)包括縮短住院時(shí)間、降低院內(nèi)感染發(fā)生率、節(jié)省治療費(fèi)用等[2]。馬里維和任務(wù)區(qū)戰(zhàn)亂頻發(fā)，衛(wèi)勤保障任務(wù)重，在二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)，能夠有效提高醫(yī)療工作效率，最大程度節(jié)省有限的醫(yī)療資源，利于醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)急保障，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。聯(lián)馬團(tuán)中國(guó)二級(jí)醫(yī)院具備實(shí)施日間手術(shù)的硬件基礎(chǔ)和醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)，但相比國(guó)內(nèi)醫(yī)院條件較為簡(jiǎn)陋，作為日間手術(shù)的重要參與者，對(duì)麻醉醫(yī)師提出了更高的要求。

在具體的麻醉管理方面，筆者總結(jié)了如下經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)：（1）嚴(yán)格病例篩選。在前期的診療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)部分國(guó)家尤其是欠發(fā)達(dá)國(guó)家少數(shù)維和人員存在不同程度的基礎(chǔ)疾病，且由于語(yǔ)言交流障礙、受教育程度及本國(guó)醫(yī)療體系水平差異，不能詳盡表述自身基礎(chǔ)疾病的治療情況，給麻醉工作帶來(lái)很大的隱患，因此，筆者在病例篩選過(guò)程中，全部選擇ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)的患者；術(shù)前存在疼痛者往往提示需要更多的鎮(zhèn)痛藥物[3]，故排除長(zhǎng)期慢性疼痛或術(shù)后可能存在劇烈疼痛患者；排除術(shù)后惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)患者。（2）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前2～3 h飲糖水能夠降低患者胰島素抵抗，改善術(shù)前生理狀態(tài)，降低焦慮和饑餓感，不會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[4]，有助于促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)；所有術(shù)前檢查于手術(shù)前日完成，術(shù)日若有特殊情況則改行住院擇期手術(shù)；術(shù)前有必要進(jìn)行心理干預(yù)，防止患者對(duì)手術(shù)本身及術(shù)后過(guò)早出院產(chǎn)生顧慮。（3）麻醉方式選擇。具體麻醉操作及藥物應(yīng)用與國(guó)內(nèi)并無(wú)明顯差異。陌生的診療環(huán)境及語(yǔ)言溝通障礙易使患者產(chǎn)生緊張情緒，加重疼痛和焦慮[5]，對(duì)患者進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠有效提高舒適度，減輕應(yīng)激反應(yīng)，故手術(shù)以全身麻醉和MAC為優(yōu)選。快通道麻醉省略了麻醉后監(jiān)護(hù)室這一環(huán)節(jié)，減少患者周轉(zhuǎn)，能夠提高患者舒適度和日間手術(shù)的效率，但要求患者術(shù)后迅速且高質(zhì)量蘇醒；喉罩控制通氣對(duì)肌松藥依賴小，丙泊酚、瑞芬太尼配伍使用，麻醉時(shí)間和深度易于掌控，蘇醒質(zhì)量高，這些因素均使得快通道麻醉成為可能。神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉其作用時(shí)間不易掌控，操作過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，對(duì)患者依從性要求較高，且麻醉后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯易導(dǎo)致患者不適，故未采用。需要指出的是，由于不同國(guó)家文化背景及患者受教育程度不同，對(duì)麻醉的要求也不盡相同，部分患者尤其是來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家的患者對(duì)舒適度要求較高，適用于全身麻醉或者M(jìn)AC，但也有部分患者因?yàn)樽诮绦叛龅仍蚓芙^使用鎮(zhèn)靜藥物，甚至有的患者希望清醒狀態(tài)下體驗(yàn)手術(shù)過(guò)程，因此，在術(shù)前一定要充分征求患者的意見(jiàn)，避免術(shù)后不必要的糾紛。（4）術(shù)后管理。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）以及疼痛是全麻日間手術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)[6]。誘導(dǎo)時(shí)使用地塞米松、適量補(bǔ)液及手術(shù)結(jié)束時(shí)給予5-HT3受體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐，能夠達(dá)到較為滿意的效果[7]。采用切皮前給予局麻藥切口浸潤(rùn)和術(shù)畢前使用NSAIDs相結(jié)合的鎮(zhèn)痛模式，能夠防止瑞芬太尼停藥后出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，減少或避免術(shù)后使用阿片類藥物引起的副作用，同時(shí)也減少了PONV的發(fā)生率。但在痛覺(jué)敏感區(qū)域（如肛周）手術(shù)后鎮(zhèn)痛作用略顯不足，針對(duì)此類手術(shù)可酌情給予中樞性鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后寒戰(zhàn)可使用曲馬多緩解，盡管在短小手術(shù)中發(fā)生率并不高，但仍提醒要加強(qiáng)術(shù)中保溫?；颊叱鲈汉?4 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行隨訪，并根據(jù)病情確定是否需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。患者出院時(shí)應(yīng)有本國(guó)醫(yī)護(hù)人員陪同，保證返營(yíng)途中安全以及便于協(xié)助進(jìn)行術(shù)后隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。

此外，針對(duì)維和二級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況，筆者在整個(gè)日間手術(shù)麻醉模式的構(gòu)建中做了如下嘗試：（1）制度構(gòu)建。根據(jù)前期的實(shí)踐摸索，制定了日間手術(shù)麻醉相關(guān)制度，包括麻醉操作流程及規(guī)范、醫(yī)護(hù)職責(zé)、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度、日間手術(shù)相關(guān)場(chǎng)所急救設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn)，并制定了院內(nèi)和院外麻醉并發(fā)癥的處置預(yù)案等，以確保日間手術(shù)麻醉相關(guān)工作的開(kāi)展有章可循，保證醫(yī)療安全。（2）人員選配及培訓(xùn)。聯(lián)馬團(tuán)中國(guó)二級(jí)醫(yī)院配備麻醉醫(yī)師1名，手術(shù)室專職護(hù)士2名，麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士需要有相關(guān)日間手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。除此之外，應(yīng)至少選配2名經(jīng)驗(yàn)豐富、有較強(qiáng)的溝通能力和責(zé)任心的護(hù)士作為日間病房護(hù)士，便于圍手術(shù)期護(hù)患溝通和及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后特殊情況。病房護(hù)士還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛知識(shí)的培訓(xùn)，了解常用疼痛量表的使用方法，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)估和術(shù)后隨訪。（3）加強(qiáng)與一級(jí)醫(yī)院的溝通。不同國(guó)家的維和部隊(duì)其一級(jí)醫(yī)院保障條件有很大差異，因此，前期需進(jìn)行全面的考察，確保接受日間手術(shù)患者所在維和部隊(duì)配備常用的搶救藥品及設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員具備鑒別和初步處理術(shù)后并發(fā)癥的能力。應(yīng)當(dāng)拓寬與一級(jí)醫(yī)院的溝通渠道，包括電話、短信、郵件等方式，便于術(shù)后隨訪和特殊情況的及時(shí)反饋。

聯(lián)馬團(tuán)中國(guó)二級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象和所處醫(yī)療環(huán)境遠(yuǎn)較國(guó)內(nèi)復(fù)雜，在這種條件下開(kāi)展日間手術(shù)是一項(xiàng)有益的探索，同時(shí)也是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。筆者正在實(shí)踐的基礎(chǔ)上繼續(xù)深入總結(jié)，完善體系，以期為廣大維和官兵提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，也希望能夠?yàn)槠渌S和任務(wù)區(qū)的中國(guó)二級(jí)醫(yī)院提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。