葛云彬治療腰腿痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

孫書(shū)龍，姜宏△，吳黎明（.南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院，江蘇蘇州009；.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京003）

腰腿痛疾病為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多為椎間盤(pán)組織退變與內(nèi)外力作用下后縱韌帶破裂、髓核組織突出，刺激壓迫神經(jīng)根，神經(jīng)根充血、水腫，周?chē)装Y介質(zhì)集聚，出現(xiàn)以腰痛、坐骨神經(jīng)痛等為主要表現(xiàn)的癥候群。古代文獻(xiàn)并無(wú)確切記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸結(jié)為“踝厥”“痹證”“腿股風(fēng)”“腰痛連膝”等范疇。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)不完全統(tǒng)計(jì)，腰腿痛多見(jiàn)于青壯年，且女性少發(fā)，多有扭傷、創(chuàng)傷或受涼勞累病史，其發(fā)病率可達(dá)90%[1]，因此對(duì)腰腿痛進(jìn)行臨床研究具有重要意義及價(jià)值。自古以來(lái)，醫(yī)家治療多從扶正祛邪、調(diào)氣血暢經(jīng)絡(luò)等多因素綜合論治，各有側(cè)重?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腰者，腎之腑，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！痹敿?xì)描寫(xiě)了本病發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)?！端貑?wèn)·刺腰痛篇》中云：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳筋縮急。”描述了患者因劇烈咳嗽、腹壓增加，腰腿痛癥狀加重的情形。清代程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中也寫(xiě)到“腰痛拘急，牽引腿足，脈浮弦者，風(fēng)也”，對(duì)腰腿痛典型癥狀進(jìn)行了生動(dòng)刻畫(huà)，并予以“獨(dú)活湯”主之。各代醫(yī)學(xué)專(zhuān)家所寫(xiě)著作汗牛充棟，對(duì)腰腿痛的治療發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響?，F(xiàn)將葛云彬?qū)＜抑委熝韧椽?dú)特學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·脈要精微論篇》云：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，腎氣虧虛，髓海不足，筋骨懈惰，脊柱受力失調(diào)，則發(fā)生腰背痛，故腰為病位所在，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可見(jiàn)于脊柱退行性疾病、腰肌勞損、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出癥等疾病。其中醫(yī)病因、病理機(jī)制十分復(fù)雜，歷代醫(yī)者百家爭(zhēng)鳴、眾說(shuō)紛紜，有云外感六淫而發(fā)病，有云素體虧虛、病久入臟，認(rèn)識(shí)不一。明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·腰痛》中提出“腰痛有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有淤血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也。腎虛，其本也”。唐容川《血證論》云：“血能積之，亦能化為痰水”。《諸病源候論·腰腳疼痛候》云：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與真氣交爭(zhēng)，腰腳痛?！币陨戏N種說(shuō)明風(fēng)寒濕邪外襲、經(jīng)脈痹阻、肝腎虧虛、氣血不足是其主要病因。葛云彬?qū)＜医Y(jié)合臨床，注重辨證施治，認(rèn)為腰腿痛的發(fā)生不外乎虛、實(shí)、內(nèi)、外四端，病理因素多為瘀、濕、痰三者，總的病機(jī)為陰陽(yáng)氣血失調(diào)，不通則痛，不榮則痛[2-3]。風(fēng)、寒、濕三氣夾雜而至，或創(chuàng)傷跌仆，痰濕瘀痹阻經(jīng)脈，氣血不暢，不通則痛；久病勞累傷正，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮則痛。針對(duì)腰腿痛患者，“痰”“濕”“瘀”3種病理因素共榮共源，痰瘀隨氣機(jī)升降流通，積聚于腰府；濕為陰邪，其性重著黏滯，其性趨下，易傷陽(yáng)氣，易襲陰位，故易留滯于腰及下肢，痹阻經(jīng)絡(luò)，相互搏結(jié)，阻滯氣機(jī)，妨礙氣血運(yùn)行，最終因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿摚喑蔀樘撎搶?shí)實(shí)夾雜之證。故葛云彬?qū)＜遗R證確立了扶正祛邪、標(biāo)本兼治為本病根本大法，補(bǔ)其虛、化其瘀、祛其濕為治療原則。現(xiàn)代相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，腰腿痛的產(chǎn)生，是在椎間盤(pán)退變基礎(chǔ)上，神經(jīng)根受到外在的機(jī)械壓迫，局部缺血缺氧水腫，微血管循環(huán)障礙，炎癥介質(zhì)堆積、疼痛因子刺激而致[4]。

2 三期辨證

本病臨床最突出的癥狀是疼痛，而葛云彬?qū)＜艺J(rèn)為，疼痛的主要原因是血瘀和經(jīng)脈痹阻。血瘀者多有創(chuàng)傷、跌仆或慢性勞損病史，可表現(xiàn)為局部刺痛、痛處拒按、固定不移、夜間痛甚，離經(jīng)之血淤積體內(nèi)，久不能除，氣滯不暢，血脈凝滯則致疼痛。經(jīng)脈痹阻者可出現(xiàn)明顯下肢麻木不適伴放射痛，筋脈拘急，轉(zhuǎn)側(cè)仰俯不能，其中較為常見(jiàn)的為寒濕和濕熱。寒為陰邪，主收引凝滯；濕邪重濁黏滯，易于耗傷氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣；熱邪升散，耗氣傷津?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，風(fēng)、寒、濕等外邪常常夾雜而至，乘虛侵入，經(jīng)脈痹阻，局部氣血運(yùn)行不暢，肌肉筋脈拘急，不通則痛或不榮則痛。臨證之時(shí)，葛云彬?qū)＜矣戎乇婷魍飧袃?nèi)傷、標(biāo)本虛實(shí)，根據(jù)疾病特點(diǎn)，將其分為三型進(jìn)行辨證論治。

2.1 氣滯血瘀型 急性腰部損傷一般多有創(chuàng)傷或扭傷史，早期以邪實(shí)為主，跌仆閃挫、負(fù)重等，復(fù)感外邪，邪氣客于經(jīng)脈，致氣血不暢、腰失濡養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為腰部刺痛，痛有定處，疼痛拒按，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不能，或向下肢竄痛，時(shí)輕時(shí)重，甚者可見(jiàn)下肢麻木、脹痛、起身困難，屈伸行走不便，舌暗紅隱紫，苔薄，脈弦細(xì)。葛云彬?qū)＜遗R證常使用身痛逐瘀湯加減治之。其中桃仁、紅花、當(dāng)歸相伍活血化瘀，威靈仙、羌活、地龍相伍行氣通絡(luò)止痛，狗脊、杜仲相伍補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。若患者刺痛較甚者，可酌加香附、地鱉蟲(chóng)、延胡索行氣活血止痛。

2.2 風(fēng)濕痹阻型 患者久居寒濕之地或長(zhǎng)期受寒濕侵襲，久坐、久站、憋氣閃挫等，氣機(jī)閉阻、風(fēng)濕凝滯于腰部經(jīng)絡(luò)，腰部疼痛如折，不能翻身，雙下肢沉重酸楚，屈伸不利，舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮緊。葛云彬?qū)＜遗R證常使用桂枝芍藥知母湯加減治之。其中桂枝、麻黃、防風(fēng)相伍辛溫發(fā)散、祛風(fēng)散寒；威靈仙、廣地龍通行全身十二正經(jīng)而活血止痛；生白術(shù)、知母、附子相伍溫陽(yáng)祛濕，陰陽(yáng)并調(diào)。若患者疼痛較重者，可酌加制川草烏、全蝎、蜈蚣等搜剔通絡(luò)。

2.3 腎精虧虛型 患者先天稟賦不足，年老體弱，致肝腎不足，腎精虧損或腰腿痛久治不愈，背僂彎曲，腰痛以酸軟隱痛不適為主，常伴有腰膝乏力，過(guò)勞則甚，休息則減，頭暈耳鳴，舌淡苔少，脈沉細(xì)。葛云彬?qū)＜遗R證常使用右歸丸加減治之。其中附子、肉桂、鹿角膠相伍溫陽(yáng)散寒，補(bǔ)火助元；熟地、山藥、山萸肉等填精益髓、補(bǔ)陰助陽(yáng)；杜仲、狗脊、枸杞子等補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，陰陽(yáng)并補(bǔ)。若年老以脊柱退行性病變?yōu)橹?，肝腎虧虛則易致腎髓不足、筋骨懈惰而出現(xiàn)腰痛，多以此法治療獲效。

3 用藥特色

3.1 善用峻毒之品——雪上一支蒿 葛云彬?qū)＜裔t(yī)術(shù)精湛，學(xué)貫中西，臨證數(shù)十載，尤其對(duì)于峻毒之品——雪上一支蒿的使用具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，并依據(jù)中醫(yī)理論和西醫(yī)藥理學(xué)研究成果創(chuàng)立了一支蒿方，應(yīng)用于臨床，屢獲奇效。雪上一支蒿是著名的有毒中草藥，為毛茛科烏頭屬植物短柄烏頭的塊根[5]，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其主要成分為烏頭堿和烏頭次堿，為云南道地藥材，廣泛用于治療風(fēng)濕病、骨質(zhì)增生、跌打損傷等引起的關(guān)節(jié)疼痛等。目前，《中華人民共和國(guó)藥典》記載其用法為研磨或調(diào)酒內(nèi)服，每次量不超過(guò)0.02 g，其治療劑量和中毒劑量幾乎相近。因此，雖按照上述用法而出現(xiàn)藥物中毒或肝腎損傷者屢見(jiàn)不鮮[6-8]。

葛云彬?qū)＜疑朴醚┥弦恢л铮渫ㄟ^(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者若疼痛屢治不效，酌加適量一支蒿，往往效如桴鼓。葛云彬?qū)＜覍?duì)于此藥應(yīng)用的靈感來(lái)源于張仲景的烏頭湯，其認(rèn)為烏頭湯中烏頭毒性較劇、用量偏大卻能夠做成吸收快、奏效速的湯劑，其關(guān)鍵在于煎煮的時(shí)間和蜂蜜的使用。蜂蜜味甘性緩，雖為湯劑，實(shí)乃緩緩吸收之意；此外高溫長(zhǎng)時(shí)間煎煮可以大大減少烏頭的毒性，破壞其有效成分。在此基礎(chǔ)上，葛云彬?qū)＜野l(fā)現(xiàn)雪上一支蒿類(lèi)似于烏頭，其不良反應(yīng)多為烏頭堿所致，若通過(guò)一定條件的煎煮后其毒性可大大降低，而能夠充分發(fā)揮藥效。其具體方法為：雪上一支蒿3～8 g、蜂蜜6勺（約60 mL）、清水600 mL（以沒(méi)過(guò)藥物為準(zhǔn)），三者混合加熱煎煮1 h后，再加其他藥物和水濃煎至150 mL左右，分2次溫服。雖一支蒿煎煮劑量較大，但不良反應(yīng)較小，臨床應(yīng)用安全有效。盡管如此，葛云彬?qū)＜遗R床應(yīng)用還強(qiáng)調(diào)需要向患者交代清楚，且需要綜合考慮患者稟賦、居住環(huán)境及時(shí)間季節(jié)等多方面因素，能夠做到三因制宜、心中有數(shù)。

3.2 重視脾腎，統(tǒng)籌治療 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“脾者土也，治中央”，“中央為土，病在脾，俞在脊”，以此為據(jù)，葛云彬?qū)＜矣戎貜钠⑽傅慕嵌燃耙磺杏绊懫⑽傅囊蛩刂委焄9-10]。一方面，現(xiàn)代人腦力勞動(dòng)增加，久坐傷肉，思慮傷脾，脾治中央失調(diào)；另一方面，脾胃主四肢，為后天之本。腰腿痛患者往往病程較長(zhǎng)，服藥周期較久，而活血化瘀及蟲(chóng)類(lèi)等藥物易敗壞脾胃之氣，故用藥之初，不忘固護(hù)胃氣，則脾臟得運(yùn)、筋脈得濡、疼痛自消，同時(shí)也起到未病先防、已病防治、標(biāo)本兼治的作用。在此基礎(chǔ)上，葛云彬?qū)＜遗R證在治療腰腿痛患者中多喜用、重用白術(shù)益氣強(qiáng)脾健土，尤利腰府之氣，腰府之氣利，則氣通于膀胱。膀胱氣通則開(kāi)，所感受的水濕之邪盡從膀胱外泄，故白術(shù)可通過(guò)利氣以達(dá)到利水的目的。此外，葛云彬?qū)＜艺J(rèn)為腎虛為本，虛邪賊風(fēng)為標(biāo)，“久病多虛”，因此，葛云彬?qū)＜以谘韧慈诒孀C中多加用牛膝、杜仲、狗脊之品予以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰府，腎精充盛、正氣得旺則可驅(qū)邪外出，起到事半功倍的效果。

3.3 重視活血及蟲(chóng)類(lèi)藥使用 葛云彬?qū)＜遗R證在腰痛的治療中喜用、善用活血化瘀及蟲(chóng)類(lèi)藥。葛云彬?qū)＜艺J(rèn)為，急性發(fā)作期可選用小劑量的活血藥，養(yǎng)血和血，溫通血脈；當(dāng)病情緩解后，可加重活血化瘀藥物的劑量及作用；腰痛日久，反復(fù)發(fā)作者，可以活血化瘀為主配合搜風(fēng)通絡(luò)的藥物。中醫(yī)經(jīng)典認(rèn)為“血不利則為水”，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腰椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致的腰腿痛主要是由于髓核組織壓迫，神經(jīng)根充血水腫，局部炎性反應(yīng)劇烈而致[11-12]。

“久病多瘀”，當(dāng)歸、紅花相配，可以補(bǔ)血化瘀，活血而不傷血。新傷所致的瘀腫疼痛，可以適當(dāng)?shù)丶佑么簏S以通腑逐瘀，引瘀血下行?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥能夠降低毛細(xì)血管的通透性，改善微循環(huán)，消除神經(jīng)性水腫和肌肉痙攣，起到止痛的效果[13]。此外，不管是哪種證型腰痛疾病遷延，久治不愈，久痛必入絡(luò)，氣血不和，痰濕能凝滯經(jīng)絡(luò)，痛必難除，所謂“草木不能建功，故必借蟲(chóng)蟻入絡(luò)搜剔絡(luò)內(nèi)久踞之邪”，蟲(chóng)類(lèi)藥為血肉有情之品，具有獨(dú)特的生物活性，多喜動(dòng)，其特性多為辛平或甘溫，可祛邪搜絡(luò)、祛痰除瘀。故葛云彬?qū)＜覍?duì)于腰腿痛久治不愈、疼痛較劇者，擅用土鱉蟲(chóng)、全蝎、烏梢蛇等蟲(chóng)藥以化痰祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)，療效甚佳。

4 典型病例

患者，男，56歲。腰痛牽及右下肢1年余，加重2周。既往有扭傷史?；颊?年前扭傷后出現(xiàn)腰腿痛，予以臥床休息，口服鎮(zhèn)痛藥物后病情緩解。近2周患者自覺(jué)腰痛加重，活動(dòng)后尤甚，不能行走。查體：腰椎生理弧度變直，活動(dòng)明顯受限，強(qiáng)迫體位，L4～S1棘突及棘旁壓痛、叩擊痛（+），右下肢放射痛（+），梨狀肌局部壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)左 70°（-），右 30°（+），右下肢拇背伸肌力較對(duì)側(cè)弱，皮膚感覺(jué)及腱反射輕度減弱，病理征未引出，馬鞍區(qū)輕度麻木，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分10分。查腰椎CT提示椎管狹窄，L4∕L5椎間盤(pán)向右側(cè)突出（巨大型），硬膜囊明顯受壓。四診摘要：患者腰腿痛明顯，伴有下肢重滯麻木脹痛，舌暗紅，苔薄白，脈浮弦緊。西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（破裂型），中醫(yī)診斷：腰痛（風(fēng)寒濕痹型）?；颊呒凹覍僖蚪?jīng)濟(jì)問(wèn)題要求接受中醫(yī)藥保守治療，遂囑患者急性期絕對(duì)臥床休息；予以葛云彬?qū)＜医?jīng)驗(yàn)方雪上一支蒿方口服以達(dá)祛風(fēng)散寒除痹，除濕通絡(luò)止痛之效。方藥組成：雪上一支蒿5 g（先煎）、桂枝 10 g、白芍 15 g、知母 15 g、生白術(shù) 45 g、附子10 g、防風(fēng) 10 g、麻黃 5 g、地龍 12 g、威靈仙 20 g、蜈蚣 1條、全蝎3 g。14劑，與蜂蜜水同煎（具體煎法同上），每天1劑，分2次服用。患者服用上方2周后復(fù)診，腰腿痛較前明顯好轉(zhuǎn)，能夠站立和短時(shí)間下地行走，偶覺(jué)腰部輕度乏力酸脹，舌暗紅，苔薄白，脈濡細(xì)。查體示：L4～S1棘突及棘旁壓痛、叩擊痛（±），右下肢放射痛（-），直腿抬高試驗(yàn)左 70°（-），右 60°（±），右下肢拇背伸肌力及腱反射基本正常，皮膚感覺(jué)仍較弱，大小便正常，JOA評(píng)分18分。自述服用過(guò)程中未出現(xiàn)口麻、眩暈、心慌等不適?；颊咝叭ブ撸搶?shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，上方去麻黃、蜈蚣、全蝎峻猛之劑，加用川斷、杜仲、熟地、枸杞子、鹿角霜以固腰府、強(qiáng)筋骨、生精益髓，繼續(xù)服用2周。2周后復(fù)診患者腰腿痛基本消失，能夠正常下地行走，查體基本正常，生活質(zhì)量明顯提高，JOA評(píng)分26分?；颊邽楣潭ㄖ委?，要求繼續(xù)中藥固定治療，予以獨(dú)活寄生湯加減調(diào)服善后，具體方藥：獨(dú)活10 g，桑寄生、杜仲、懷牛膝、細(xì)辛、茯苓、肉桂、川芎、黨參、甘草、當(dāng)歸、干地黃各9 g，鹿角霜30 g，生白術(shù)45 g，山藥30 g。半年后電話隨訪，患者參加工作，腰腿痛未發(fā)作。

5 小 結(jié)

現(xiàn)代人由于生活節(jié)奏加快、飲食不節(jié)、起居不調(diào)、防病不力、遇病拖延等情況時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致前來(lái)就診時(shí)，往往腰腿痛病情已趨復(fù)雜、嚴(yán)重，給診斷治療帶來(lái)了一定的難度，同時(shí)也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。腰腿痛患者一般病程較長(zhǎng)，外感腰痛經(jīng)久不愈，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷腰痛，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或者內(nèi)傷腰痛復(fù)感外邪，虛實(shí)夾雜，故在活血化瘀之時(shí)不忘補(bǔ)腎，以壯先天之府，補(bǔ)腎之余不忘活血，以通利經(jīng)脈。葛云彬?qū)＜艺J(rèn)為臨床治療中需要做到活血與補(bǔ)血相濟(jì)、活血而不傷血，補(bǔ)中有散、散中有收、補(bǔ)瀉相濟(jì)，標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施。腰腿痛的診治，臨證變化萬(wàn)千，時(shí)常有變，醫(yī)者切忌先入為主，草率用藥，不可偏執(zhí)于一方一藥，即使短期療效確切，仍不能盡愈諸證，只有具備整體觀念，知常達(dá)變，辨證論治，靈活加減，才能發(fā)揮中醫(yī)藥的巨大威力。