不完全契約理論視角下醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識與思考

董自西，黃美金，張磊磊，陳 兵，王 勤

作者單位：650032昆明，解放軍920醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（董自西，張磊磊，陳 兵），腫瘤科（黃美金）；西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（王 勤）

如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，一直以來受到政府和社會各界的高度關(guān)注。醫(yī)患關(guān)系惡化的十多年，中國經(jīng)歷了兩輪醫(yī)改，對修正醫(yī)患消費(fèi)關(guān)系的努力卻并沒有真正發(fā)揮效果。醫(yī)患關(guān)系問題仍然是社會關(guān)注的焦點(diǎn)、醫(yī)院管理的難點(diǎn)，更是深化醫(yī)藥體制改革的關(guān)注點(diǎn)。和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建依然在路上，醫(yī)患關(guān)系的研究也必然需要持續(xù)進(jìn)行與深入推進(jìn)。

1 醫(yī)患關(guān)系法律屬性的研究現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系有著狹義與廣義之分，這已成為一種共識。狹義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系,其是醫(yī)療人際關(guān)系中的重要組成部分[1]。廣義的醫(yī)患關(guān)系則是指以醫(yī)務(wù)人員為主體的群體與以患者為中心的群體之間所建立起來的人際關(guān)系[2]。醫(yī)患關(guān)系歸根結(jié)底是一種社會關(guān)系，調(diào)整的是不同民事主體之間民事權(quán)利問題。同時(shí)，每個(gè)社會個(gè)體都是潛在的患者或患者家屬，所以，醫(yī)患關(guān)系亦可理解為調(diào)整醫(yī)方與社會群體之間有關(guān)健康權(quán)、生命權(quán)等民事權(quán)利的關(guān)系。這是醫(yī)患關(guān)系相較于其他社會關(guān)系更為備受矚目的根本原因。

1.2 醫(yī)患關(guān)系的法律屬性 關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的法律屬性，學(xué)術(shù)界存在一定爭議。張贊寧[3]從醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)療行為的本質(zhì)特征入手，分析出醫(yī)患關(guān)系并不具備民事法律關(guān)系所必須具備的主體平等、雙方自愿及等價(jià)有償互惠互利三大特征中的任何一個(gè)特征。王靜[4]概括了醫(yī)患法律關(guān)系的三種學(xué)說（醫(yī)療消費(fèi)說、侵權(quán)行為說、醫(yī)療合同說），認(rèn)為一般情況下，醫(yī)患法律關(guān)系為醫(yī)療合同說與侵權(quán)行為說的競合。鄧烈琳[5]評析了醫(yī)患法律關(guān)系的4種觀點(diǎn)（行政合同關(guān)系、民事法律關(guān)系、消費(fèi)關(guān)系、醫(yī)事法關(guān)系），建議在將來制定調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法律中規(guī)定專門的醫(yī)療合同。孫峰[6]綜述了醫(yī)患關(guān)系法律屬性的4個(gè)定位（行政關(guān)系說、獨(dú)立地位說、消費(fèi)關(guān)系說、普通合同說），認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系具有合同性，醫(yī)療合同是一種近似于委任合同的典型的無名合同（服務(wù)性合同）。李大平[7]認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系法律本質(zhì)是一種特殊的契約性民事法律關(guān)系。白劍峰[8]借用吳孟超院士“醫(yī)生治病，就好像把病人一個(gè)一個(gè)背過河”這一說法，來反駁醫(yī)患關(guān)系屬于消費(fèi)關(guān)系、契約關(guān)系、親人關(guān)系的判定，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是一種信托關(guān)系。當(dāng)前，從司法解決的角度而言，醫(yī)患糾紛分為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛和醫(yī)療損害責(zé)任糾紛兩類。

2 不完全契約理論與醫(yī)患關(guān)系

2.1 契約 契約是社會經(jīng)濟(jì)生活的重要組成部分。在《牛津法律大詞典》中，契約是指兩人或多人之間為在相互間設(shè)定合法義務(wù)而達(dá)成的具有法律強(qiáng)制力的協(xié)議。在認(rèn)識的演進(jìn)過程中，人們逐步將契約區(qū)分為完全契約和不完全契約。所謂完全契約，是指締約雙方都能完全預(yù)見契約期內(nèi)所有可能發(fā)生的意外事件，且愿意遵守雙方所簽訂的契約條款，而當(dāng)契約方對契約條款產(chǎn)生爭議時(shí)，第三方（如法庭）能夠強(qiáng)制其執(zhí)行[9]。但在現(xiàn)實(shí)生活中，很難完全預(yù)見所有可能發(fā)生的意外事件，因而產(chǎn)生了不完全契約的概念。Coase最早談及契約的不完全性，而第一個(gè)提出不完全契約正式模型的則是Simon[10]。

2.2 不完全契約理論 不完全契約理論（ICT）是于20世紀(jì)末興起的一個(gè)契約理論新分支。代表人物主要是Grossman、Hart和Moore，故也稱之為 GHM模型，其被稱為現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)5大標(biāo)準(zhǔn)分析工具之一[11]。不完全契約理論將契約無法詳細(xì)規(guī)定的那部分權(quán)利稱之為剩余控制權(quán)。不完全契約理論的研究重點(diǎn)是契約不完全的形成原因和如何避免交易主體利用剩余控制權(quán)。不同學(xué)者對于不完全契約的形成原因有不同的認(rèn)識。如Klein[12]認(rèn)為，不完全契約的原因是確定所有可能偶然因素的成本太高和履約的度量費(fèi)用很高。蘇啟林等[13]認(rèn)為，契約的不完全性在于“不可描述性”,即難以在事前制定詳盡無遺的規(guī)則。劉啟亮[14]在《不完全契約與盈余管理》一書中，對兩個(gè)學(xué)派進(jìn)行了契約不完全來源的對比，不完全契約理論學(xué)派認(rèn)為是關(guān)鍵變量的不可證實(shí)性，而交易成本理論學(xué)派則認(rèn)為主要是有限理性。

2.3 不完全契約理論視角下的醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系形成的根源在于傷病救治所帶來的醫(yī)患契約。在中國醫(yī)院知識總庫中，以“不完全契約”、“醫(yī)患關(guān)系”為主題詞，交叉檢索2016年12月以前的文獻(xiàn)，僅檢索出2篇論文，第一作者均為宋言東，且發(fā)表時(shí)間均為2006年。其中一篇，將醫(yī)患關(guān)系視為一種交易關(guān)系，認(rèn)為“醫(yī)患契約具有典型的不完全契約的特征”[15]。另外一篇認(rèn)為，在醫(yī)患契約的履行中，醫(yī)院事實(shí)上掌握了幾乎所有的剩余決策權(quán)，這種剩余控制權(quán)來源于醫(yī)院在技術(shù)方面的優(yōu)勢地位[16]。在醫(yī)患契約中，醫(yī)方有時(shí)也無法“完全預(yù)見契約期內(nèi)所有可能發(fā)生的意外事件”，醫(yī)患契約確實(shí)具備不完全契約的特征，屬于不完全契約的范疇。醫(yī)患契約屬于基于患方自主選擇的委托式不完全契約關(guān)系，且契約達(dá)成時(shí)并不需要醫(yī)患雙方簽訂正式的醫(yī)患契約文書。醫(yī)患契約不完全的形成原因主要是醫(yī)學(xué)信息的不對稱性、法律關(guān)系的不對等性、付出回報(bào)的不匹配性、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不完全預(yù)見性等。

醫(yī)患契約的達(dá)成，不僅有醫(yī)方和患方，還有政府的主導(dǎo)、社會的監(jiān)督與影響。其中，患方是契約的委托方，醫(yī)方是契約的受托方，政府是契約的保證方，社會是契約的監(jiān)督方。因而，改善醫(yī)患關(guān)系的基本方向，是優(yōu)化醫(yī)患契約的內(nèi)容；根本出路，是健全醫(yī)事的法理體系；治本之策，則是解決醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的問題。

3 幾點(diǎn)思考

3.1 政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用，倡導(dǎo)并構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系

要逐步構(gòu)建完善醫(yī)事法律法規(guī)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良法善治，確立醫(yī)患雙方在法理中的平等地位，匡正醫(yī)患雙方行為準(zhǔn)則，細(xì)化醫(yī)療知情同意規(guī)則，嚴(yán)懲責(zé)任性醫(yī)療事故；完善資源配置、服務(wù)保障、損害救濟(jì)、責(zé)任保險(xiǎn)等醫(yī)療制度體系，構(gòu)建醫(yī)院特別是公立醫(yī)院現(xiàn)代化治理體系；提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇和社會地位，解決好醫(yī)方、患方經(jīng)濟(jì)利益的對立與沖突；優(yōu)化完善醫(yī)學(xué)職業(yè)教育體系，加大醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)培育；實(shí)行藥材、設(shè)備政府集中采購，壓縮醫(yī)院的運(yùn)營性成本和成本性收入；制定修訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高技術(shù)性服務(wù)價(jià)格，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值。

3.2 社會要發(fā)揮宣教作用，宣講并引導(dǎo)和諧的醫(yī)患關(guān)系

各級醫(yī)學(xué)會、醫(yī)師協(xié)會、護(hù)理學(xué)會等學(xué)術(shù)組織，要組織發(fā)布傷病診療的共識、規(guī)范與指南，引導(dǎo)并匡正醫(yī)務(wù)人員的診療行為；組織開展各級各類學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)班，推動診療技術(shù)轉(zhuǎn)移，提升診療技術(shù)能力；依托醫(yī)師節(jié)、護(hù)士節(jié)、各種衛(wèi)生日，組織舉辦多樣化的社會教育活動，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行針對性的義診、巡診，加強(qiáng)疾病防控的社會宣教。輿論媒體既要發(fā)揮好社會監(jiān)督作用，也要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，把醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀報(bào)道出來，讓傷病正常診治的情況宣傳出去，并積極宣揚(yáng)“醫(yī)患伙伴關(guān)系”和“醫(yī)患利益共同體”的醫(yī)患關(guān)系觀念，讓醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)切實(shí)能夠獲得社會理解與支持。

3.3 醫(yī)方要發(fā)揮主體作用，理解并踐行醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵

醫(yī)院要注重醫(yī)療安全管理，積極管控醫(yī)療不良事件，嚴(yán)格新業(yè)務(wù)新技術(shù)的準(zhǔn)入，引入醫(yī)患共同決策模式，構(gòu)筑醫(yī)療安全文化；設(shè)立醫(yī)院開放日或請醫(yī)務(wù)人員進(jìn)課堂，由醫(yī)務(wù)人員向高、中、小學(xué)生及公眾講述發(fā)生在醫(yī)院的故事或解疑答惑，以形成良好的社會互動；樹立“讓患者滿意的基本條件是讓醫(yī)務(wù)人員滿意”的管理觀念，確立以醫(yī)務(wù)人員為核心的管理理念，完善醫(yī)務(wù)人員待遇體系；對新聘醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)要注重醫(yī)患關(guān)系的宣教，加強(qiáng)在職醫(yī)務(wù)人員有關(guān)人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員要充分理解患方合理的診療需求，注重醫(yī)患溝通，針對性開展健康指導(dǎo)與人文關(guān)懷。

3.4 患方要發(fā)揮協(xié)同作用，尊重并融入醫(yī)患關(guān)系的定位

要積極參與社會宣教活動和醫(yī)院健康教育活動，掌握科學(xué)、正確的醫(yī)療衛(wèi)生保健知識，逐步提高對于疾病診治與防控的認(rèn)知水平；真正融入醫(yī)患關(guān)系的角色定位，履行好應(yīng)盡義務(wù)，給予醫(yī)務(wù)人員應(yīng)得的理解與尊重；正視傷病診治的潛在風(fēng)險(xiǎn)，配合好醫(yī)方的診療工作和醫(yī)務(wù)管理工作，確保不影響醫(yī)方的正常工作秩序。