三甲綜合醫(yī)院值班狀態(tài)下醫(yī)療安全管理探討

戎 正，葉 平，黃天泓，董疆紅，李運(yùn)明，譚映軍

作者單位：610083成都，西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

醫(yī)療安全管理是醫(yī)院生存及健康發(fā)展的重要基礎(chǔ)，也是體現(xiàn)醫(yī)院綜合管理水平的重要標(biāo)志。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的不斷推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率不斷提升，但醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)隱患也隨之增加[1-2]。影響醫(yī)療安全管理的因素主要包括以下幾方面：技術(shù)水平、醫(yī)患溝通、制度執(zhí)行、檢查督導(dǎo)、設(shè)備安全、就診期望等。目前醫(yī)療安全保障體系主要由三部分組成，一是醫(yī)院管理層，包括各機(jī)關(guān)職能科室，為保障體系的執(zhí)行部門；二是醫(yī)院醫(yī)療安全保障的相關(guān)制度規(guī)定等，為保障體系的執(zhí)行依據(jù)；三是臨床及醫(yī)技科室，為醫(yī)療行為的實(shí)施者[3]。按照工作狀態(tài)，醫(yī)院工作可區(qū)分為正常和值班兩種狀態(tài)。大型醫(yī)院需24 h不間斷為患者提供診療服務(wù)，按照周末雙休、工作日8 h工作制，一年中醫(yī)院值班狀態(tài)約為6672 h（約278 d）。與正常狀態(tài)相比，醫(yī)院處于值班狀態(tài)時(shí)間長(zhǎng)，且醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)和后勤人員少，是醫(yī)療安全事件、醫(yī)療糾紛發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段[4]。

醫(yī)院屬于軍隊(duì)綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，受地方和軍隊(duì)雙重指導(dǎo)和管理，也面臨著雙重機(jī)遇和挑戰(zhàn)。為謀求長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，更加需要立足職能，全面提升醫(yī)療質(zhì)量，做好醫(yī)療安全管理[5]。為此，醫(yī)院針對(duì)影響醫(yī)療安全的相關(guān)因素，在完善傳統(tǒng)醫(yī)療安全管理規(guī)章制度、加強(qiáng)宣教宣講、規(guī)范管理流程、提升技術(shù)水平等常規(guī)管理基礎(chǔ)上，從2016年初重點(diǎn)關(guān)注了醫(yī)院值班狀態(tài)下醫(yī)療安全問(wèn)題。通過(guò)深層次的數(shù)據(jù)分析，找出了醫(yī)療安全事件高發(fā)時(shí)間段、易發(fā)關(guān)鍵點(diǎn)，并推行了相應(yīng)的管理措施，取得了較明顯的成效，現(xiàn)將主要做法介紹如下。

1 問(wèn)題及原因

統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院2011～2015年間醫(yī)療投訴（糾紛）數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，直接發(fā)生在值班狀態(tài)或間接與值班狀態(tài)有關(guān)引起的投訴或糾紛數(shù)量占50%。在這些投訴（糾紛）中，與二線值班醫(yī)生履職直接或間接相關(guān)的醫(yī)療投訴（糾紛）占值班狀態(tài)下醫(yī)療投訴（糾紛）總數(shù)的40%。通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)分析，醫(yī)院值班狀態(tài)下醫(yī)療安全，尤其是值班狀態(tài)下外科系和二線班履職情況相關(guān)的醫(yī)療安全，是醫(yī)院醫(yī)療安全管理工作的關(guān)鍵點(diǎn)。分析原因，應(yīng)為值班狀態(tài)時(shí)間跨度相對(duì)較長(zhǎng)，應(yīng)急情況相對(duì)多發(fā)，醫(yī)務(wù)力量相對(duì)薄弱，制度落實(shí)相對(duì)放松等。為此，醫(yī)院基于國(guó)家和軍隊(duì)相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，擬定并下發(fā)了《關(guān)于加值班狀態(tài)下醫(yī)療安全的通知》，對(duì)值班狀態(tài)下醫(yī)療安全相關(guān)情況進(jìn)行了明確、規(guī)范和督導(dǎo)。

2 整改措施

2.1 多措并舉，針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，無(wú)縫管理

2.1.1 嚴(yán)把入口關(guān)，確保值班人員能力水平 軍隊(duì)醫(yī)院人員分類較為復(fù)雜，包括軍官、文職干部、非現(xiàn)役文職人員、聘用人員等，醫(yī)務(wù)人員能力水平也有較大差異。為確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院嚴(yán)把入口關(guān)，規(guī)范了值班人員資質(zhì)，確保值班人員有能力完成值班任務(wù)；完善了臨床科室四級(jí)值班體系，包括一線值班醫(yī)師：要求由取得資格的住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，進(jìn)修醫(yī)師必須在本院醫(yī)師指導(dǎo)下開展醫(yī)療工作；住院總醫(yī)師：由取得執(zhí)業(yè)資格且工作時(shí)間3年以上的住院醫(yī)師擔(dān)任，且不能同時(shí)兼任二線值班醫(yī)師；二線值班醫(yī)師：由取得執(zhí)業(yè)資格的主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任；三線值班醫(yī)師：由取得執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

2.1.2 嚴(yán)把制度關(guān)，確保值班人員履職盡責(zé) 按照醫(yī)療操作技術(shù)常規(guī)和核心制度，醫(yī)院細(xì)化和明確了各級(jí)值班人員職責(zé)，尤其針對(duì)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)的與醫(yī)療安全密切相關(guān)的二線值班人員，醫(yī)院制定了二線值班醫(yī)師4條管理措施，包括：（1）建立準(zhǔn)入退出機(jī)制，能者上、庸者下；（2）建立個(gè)人安全檔案，記錄擔(dān)任值班期間考勤、病患處置、會(huì)診急診等方面內(nèi)容，做到有據(jù)可查；（3）建立晉升掛鉤制度，將二線值班任職經(jīng)歷作為職稱職務(wù)晉升一票否決條件，履職情況作為職稱職務(wù)晉升量化考評(píng)指標(biāo)；（4）建立安全獎(jiǎng)懲機(jī)制，發(fā)生責(zé)任安全事件，第一次警告，第二次亮黃牌（限制用藥、降低手術(shù)級(jí)別等），第三次取消二線資格。

在二線值班醫(yī)師4條管理措施基礎(chǔ)上，醫(yī)院還細(xì)化和明確了其值班狀態(tài)下的工作內(nèi)容，包括：二線值班醫(yī)師每晨必須對(duì)全科病員進(jìn)行查房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處置，尤其是重點(diǎn)關(guān)注三級(jí)手術(shù)及以上的術(shù)后患者；二線值班醫(yī)師必須第一時(shí)間檢診值班期間新入院患者，并指導(dǎo)一線醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置；院內(nèi)科間急會(huì)診，必須由二線值班醫(yī)師承擔(dān)；外科急診手術(shù)，必須由二線值班醫(yī)師主刀。同時(shí)，醫(yī)院要求二線值班醫(yī)師所有醫(yī)療行為必須記錄在案，以備隨時(shí)核查，如科室交接班記錄必須二線值班醫(yī)師簽字審核；病歷中入院記錄、查房記錄、處置記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄等必須記錄二線值班醫(yī)師處置情況，并簽字審核。

2.1.3 嚴(yán)把管理關(guān)，規(guī)避值班管理盲區(qū)漏洞 在強(qiáng)化人員資質(zhì)和人員職責(zé)管理的同時(shí)，醫(yī)院還加強(qiáng)了對(duì)各類值班人員的在位管理力度，要求：一線值班醫(yī)師：實(shí)行24 h在科制，值班期間必須在值班室留宿，不得擅離崗位，遇病區(qū)患者出現(xiàn)情況時(shí)，應(yīng)立即前往診視并處理。住院總醫(yī)師：實(shí)行24 h在班制，不得離開醫(yī)院。二線值班醫(yī)師：設(shè)立二線值班室的科室，二線值班醫(yī)師留宿科室，隨叫隨到。三線值班醫(yī)師：保持通訊暢通，接到通知后應(yīng)立即前往病區(qū)處置，時(shí)間不超過(guò)15 min。并要求科室不得對(duì)各級(jí)值班醫(yī)師安排與其職責(zé)無(wú)關(guān)的工作，且各級(jí)值班醫(yī)師不得私自換班，因特殊情況必須換班需經(jīng)科室主任同意批準(zhǔn)。與此同時(shí)，醫(yī)院還擬定了二線值班醫(yī)師因公缺位處置預(yù)案，如二線值班人員主刀急診手術(shù)或參加突發(fā)事件處置而臨時(shí)不在位期間，各科室三線值班醫(yī)師主動(dòng)替崗到科室承擔(dān)二線值班醫(yī)師職責(zé)。

2.2 全程監(jiān)督，聚焦隱患節(jié)點(diǎn)，循序提升

2.2.1 領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，現(xiàn)場(chǎng)辦公，梳理科室問(wèn)題 相關(guān)制度下發(fā)后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門領(lǐng)導(dǎo)帶機(jī)關(guān)相關(guān)人員分批次，逐個(gè)到臨床科室召開現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)，共同分析醫(yī)療安全形勢(shì)，重點(diǎn)分析值班狀態(tài)醫(yī)療安全問(wèn)題。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)辦公，一方面對(duì)科室所屬人員進(jìn)行了全面的安全意識(shí)再教育和安全管理再培訓(xùn)，另一方面也現(xiàn)場(chǎng)為科室解決了部分管理難點(diǎn)和缺陷問(wèn)題。

2.2.2 機(jī)關(guān)跟進(jìn)，劃片分工，明確責(zé)任到人 在組織現(xiàn)場(chǎng)辦公的同時(shí)，機(jī)關(guān)職能科室也針對(duì)安全管理工作進(jìn)行了劃片分工，一名工作人員對(duì)應(yīng)幾個(gè)科室，定時(shí)或不定時(shí)對(duì)科室醫(yī)療安全工作進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題或科室反映的情況進(jìn)行梳理，并報(bào)告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，起到了很好的督促和協(xié)調(diào)作用，便于及時(shí)有效解決問(wèn)題，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的積極性[6]。

2.2.3 全程監(jiān)控，細(xì)節(jié)考核，督促整改進(jìn)步 在完善各項(xiàng)管理舉措的同時(shí)，醫(yī)院全程落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，關(guān)注考核細(xì)節(jié)。一是完善值班院領(lǐng)導(dǎo)查房制度，值班院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)機(jī)關(guān)值班部門人員在下班后和周末對(duì)科室進(jìn)行抽查、巡查；二是醫(yī)療總值班通過(guò)電話抽查等方式，對(duì)科室各級(jí)值班人員進(jìn)行不定時(shí)隨機(jī)抽查；三是醫(yī)療質(zhì)量管理部門通過(guò)質(zhì)量查房等方式，對(duì)科室質(zhì)量建設(shè)和醫(yī)療安全進(jìn)行全面考評(píng)，嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》量化打分。所有檢查結(jié)果定期通報(bào)科室，并組織回頭看、再檢查，督促科室不斷整改存在問(wèn)題，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

3 整改效果

持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，始終是醫(yī)院管理工作的重中之重，也是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線[2,7,8]。筆者醫(yī)院從2016年初開始狠抓值班狀態(tài)下醫(yī)療安全管控以來(lái)，醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)水平不斷提升，取得了一定的效果：醫(yī)療糾紛（投訴）例數(shù)逐年下降，從2015年的20例，下降到2016年13例，2017年11例；賠付金額也不斷降低，從2015年230萬(wàn)余元，下降到2016年38萬(wàn)余元，2017年24萬(wàn)余元；發(fā)生在值班狀態(tài)的投訴（糾紛）占比顯著下降，從2015年的50%，下降到2016年38%，2017年27%；患者滿意度調(diào)查滿意率也逐年穩(wěn)步提升，醫(yī)療安全管理工作逐步進(jìn)入良性管理循環(huán)。

“不做調(diào)查沒(méi)有發(fā)言權(quán)”，“不做正確的調(diào)查同樣沒(méi)有發(fā)言權(quán)”。通過(guò)深入調(diào)查分析既往醫(yī)療糾紛，筆者發(fā)現(xiàn)值班狀態(tài)下醫(yī)療安全問(wèn)題是醫(yī)院安全管理的主要矛盾，外科系和二線值班履職情況是值班狀態(tài)下醫(yī)療安全問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)（矛盾的主要方面）。正是由于抓住了這個(gè)主要矛盾，針對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)制定了相應(yīng)措施，堅(jiān)持全程督導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理方面取得了較好的效果，也希望“醫(yī)院值班狀態(tài)下醫(yī)療安全問(wèn)題”能夠引起軍地醫(yī)院管理人員的關(guān)注，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理水平。