神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下橋小腦角腫瘤切除的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

劉安璇，盧 敏，袁佳琳，潘 靚，宋 敏，張 輝，馬 原

作者單位：610083成都，西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科

橋小腦角腫瘤位置深在，毗鄰神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，增加了護(hù)理難度[1]。目前，相關(guān)護(hù)理報(bào)道多為手術(shù)前后或單一術(shù)中的論述，對(duì)整個(gè)圍手術(shù)期全程的護(hù)理報(bào)道少見(jiàn)。對(duì)橋小腦角腫瘤患者在圍手術(shù)期給予術(shù)前護(hù)理，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及術(shù)后的綜合護(hù)理，能有效提高護(hù)理效果，提升患者滿意度，幫助患者早日康復(fù)。近年筆者科室護(hù)士參與了較多此類患者的圍手術(shù)期護(hù)理，取得了較多經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 筆者科室2017年1月～2018年1月收治橋小腦角腫瘤患者共52例，其中男性18例，女性34例，平均年齡46.2歲，病程2個(gè)月至4年。術(shù)后病理診斷：聽(tīng)神經(jīng)瘤40例，腦膜瘤7例，表皮樣囊腫5例。

1.2 手術(shù)方式 52例均行經(jīng)乙狀竇后橋小腦角腫瘤切除術(shù)，選擇乳突后切口，皮膚切開(kāi)約6～7 cm，骨窗直徑約3 cm，骨窗外上方均暴露至橫竇與乙狀竇交匯處，星形切開(kāi)硬腦膜。從全身麻醉后，實(shí)施神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，直至手術(shù)結(jié)束。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前3 d，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便；術(shù)前1 d除了麻醉訪視外，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)操作者也要對(duì)患者進(jìn)行訪視，詢問(wèn)患者病情、查閱病歷，充分了解患者身心情況，減輕患者焦慮，取得積極配合，并向患者說(shuō)明禁食水須知及入手術(shù)室后注意事項(xiàng)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者入室后置淺靜脈通道，全麻成功后擺放體位前予以導(dǎo)尿；根據(jù)手術(shù)室內(nèi)溫度，必要時(shí)進(jìn)行保暖，以麻醉師放入鼻腔內(nèi)體溫探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫；于健側(cè)身體髂嵴等骨性突起處貼防壓瘡敷料。

2.2.2 電生理電極安置 擺放體位前，于雙外耳道放置耳機(jī)（聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)），所對(duì)應(yīng)的肌肉安置針狀電極，位置于雙耳屏前。其他針狀電極分別安置于患側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌、咬肌、斜方肌，所對(duì)應(yīng)的神經(jīng)依次是面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、副神經(jīng)。參考電極（Cz）安置于頭頂兩外耳道連線的中點(diǎn)。要求固定牢固，保證手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)線和電極不移位、不脫出。安置完畢，連接設(shè)備放大器、電腦軟件。

2.2.3 體位護(hù)理 患者取側(cè)俯臥位，安置頭架，患側(cè)朝上，健側(cè)上肢外展，胸墊厚度適中，臀部下方置明膠墊。體位擺放完畢后，再次檢查電生理監(jiān)測(cè)電極連接線的通暢情況。

2.2.4 術(shù)中配合 科室護(hù)士與器械護(hù)士配合，將無(wú)菌刺激器探頭放在手術(shù)臺(tái)面合適位置。設(shè)定刺激參數(shù)，濾波范圍 30 Hz～3 kHz，刺激強(qiáng)度0.1～1.5 mA。 因需要監(jiān)測(cè)顱神經(jīng)支配區(qū)肌肉電刺激后之活動(dòng)，與麻醉醫(yī)師配合，讓其提前停止肌松藥給藥；手術(shù)醫(yī)師在顯微鏡下顯露腫瘤后，使用神經(jīng)探頭進(jìn)行刺激，排除雙極電刀等一切干擾，自發(fā)電位與誘發(fā)電位相結(jié)合，準(zhǔn)確定位面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、副神經(jīng)，避免術(shù)中損傷[2]。實(shí)時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師，便于手術(shù)醫(yī)師判斷術(shù)中情況。根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)刺激電量，排除影響判斷神經(jīng)損傷與否的一切假陽(yáng)性或假陰性[3]。

2.2.5 術(shù)畢檢查 卸頭架前拔出電極，剪掉鋒利頭端，置入銳器盒，并注意觀察取出電極處有無(wú)出血。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 患者仰臥位，保持呼吸道通暢，拔除氣管插管前，明確咽反射已恢復(fù)；按神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，引流瓶高于外耳道10～15 cm，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，及引流管內(nèi)液面有無(wú)搏動(dòng)；注意傷口勿持續(xù)受壓，隨時(shí)觀察傷口敷料有無(wú)滲液，如有滲液及時(shí)更換。引流管拔除后轉(zhuǎn)入普通病房，若一般情況可，應(yīng)盡早下床。

2.3.2 面癱護(hù)理 若發(fā)現(xiàn)患者術(shù)側(cè)眼瞼無(wú)法閉合，術(shù)側(cè)鼻唇溝變淺，嘴角歪向健側(cè)，即為因面神經(jīng)受損引起的面癱。護(hù)理重點(diǎn)為防止角膜潰瘍，日間可予以眼藥水點(diǎn)眼，夜間可涂抹眼膏。其次，面癱一側(cè)嘴角易流涎，注意相關(guān)護(hù)理，并指導(dǎo)患者加強(qiáng)面部肌肉康復(fù)鍛煉，如鼓腮、睜閉眼、抬眉等訓(xùn)練。與主刀醫(yī)生溝通，對(duì)有損傷的面神經(jīng)可請(qǐng)康復(fù)科予以針灸等康復(fù)治療。在心理上，對(duì)面癱患者進(jìn)行疏導(dǎo)和鼓勵(lì)。

2.3.3 后組顱神經(jīng)（舌咽、迷走、副神經(jīng)）損傷護(hù)理 若患者咽反射弱，痰液易積聚在呼吸道，有窒息風(fēng)險(xiǎn)，且痰液為細(xì)菌滋生良好培養(yǎng)基，故咽反射弱者需多注意吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。切開(kāi)氣管后，除注意吸痰務(wù)必保持無(wú)菌操作外，還需加強(qiáng)翻身拍背，以及氣管切口周圍的護(hù)理。

3 體會(huì)

顯微外科橋小腦角腫瘤切除的理想效果是徹底切除腫瘤，同時(shí)完整保留面、聽(tīng)神經(jīng)的功能。影響面、聽(tīng)神經(jīng)保留的因素很多，包括腫瘤體積大小、腫瘤質(zhì)地、腫瘤生長(zhǎng)方向、腫瘤與血管神經(jīng)的粘連緊密程度及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等[4]。由于腫瘤的影響，面、聽(tīng)神經(jīng)分辨困難，給手術(shù)帶來(lái)很大難度。而神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的運(yùn)用，可使術(shù)中準(zhǔn)確判斷面神、聽(tīng)神經(jīng)情況。在手術(shù)過(guò)程中，在完整切除腫瘤的同時(shí)，避免損傷面、聽(tīng)神經(jīng)。因此，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在橋小腦角腫瘤切除術(shù)中具有至關(guān)重要的作用[5-6]。筆者科室護(hù)理小組安排護(hù)士全程參與圍手術(shù)期的護(hù)理，有利于為患者提供更全面的護(hù)理，大大降低了圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，提升患者滿意度，幫助患者早日康復(fù)，有臨床推廣意義。