孔見：對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的初淺認(rèn)知

張沂南

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科，山東濟(jì)南 250100)

自博士畢業(yè)計(jì)算，筆者從事泌尿外科專業(yè)臨床工作已有10年，兼職從事醫(yī)學(xué)科技期刊的編輯工作亦已10年。當(dāng)筆者開始兼任雜志編輯部主任，試圖去運(yùn)營一本醫(yī)學(xué)科技期刊時(shí)，正是被稱為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療元年的2014年，我們利用了移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、社交媒體的繁榮，在提高雜志在泌尿外科學(xué)界同道中的認(rèn)知和認(rèn)同感方面做了一些努力和工作。受賀大林主編的邀約，基于近幾年來對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的觀察與思考，撰寫成文。“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”是個(gè)很龐雜的命題，僅自泌尿外科醫(yī)生和科技期刊編輯的狹窄角度，提出初淺的一孔之見，權(quán)作拋磚引玉，請業(yè)內(nèi)的前輩和同道斧正，也可供其他行業(yè)的讀者參考。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念與模式

1.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念雖然“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”頻繁見諸于國內(nèi)的各種媒體，甚至是科學(xué)文獻(xiàn)中，但實(shí)際上“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”并沒有一個(gè)公認(rèn)的教科書式的概念，甚至沒有一個(gè)統(tǒng)一的英文譯名。比如，在我國已發(fā)表的文獻(xiàn)中將“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”譯為“internet medical treatment”[1]、“internet medicine”[2]或“internet healthcare”[3]。國外文獻(xiàn)中“internet medicine”[4]或“internet healthcare”[5]的概念主要是指非醫(yī)務(wù)工作者自互聯(lián)網(wǎng)站上獲取醫(yī)學(xué)及健康信息并進(jìn)行自我診斷的現(xiàn)象，與我們所表述的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的概念大相徑庭。國外文獻(xiàn)中表述的遠(yuǎn)程健康(Telehealth)[6]和移動(dòng)健康(mobile health)[7]的概念更貼近于我們目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念。百度百科中關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的概念“是互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)的新應(yīng)用，其包括了以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風(fēng)險(xiǎn)評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠(yuǎn)程會(huì)診、及遠(yuǎn)程治療和康復(fù)等多種形式的健康管家服務(wù)”[8]。這一概念大約涵蓋了互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的從業(yè)人員對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的理解，但作為醫(yī)務(wù)工作者，很難認(rèn)同這一概念性的表述。由此，目前所說的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”更近于一個(gè)商業(yè)概念，而非標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)概念。

1.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的模式雖然“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的概念并不確鑿，但關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”現(xiàn)狀和模式已有權(quán)威性的表述。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在2016年11月24日發(fā)布的《關(guān)于政協(xié)十二屆全國委員會(huì)第四次會(huì)議第1179號(醫(yī)療體育類113號)提案答復(fù)的函(摘要)》中提出：“2015年，我委組織對全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，梳理現(xiàn)有模式。一是互聯(lián)網(wǎng)診療。具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行遠(yuǎn)程診療行為，以及向醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的患者提供診療活動(dòng)”?！岸墙】底稍??；ヂ?lián)網(wǎng)公司搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開展醫(yī)療健康咨詢活動(dòng)”?！叭轻t(yī)療咨詢。具有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)回答患者有關(guān)疾病診治問題的咨詢活動(dòng)，不提供書面診斷書、處方以及進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的醫(yī)囑處置操作”[9]。

2 追本溯源互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

2.1互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的多向信息交換屬性為了理解“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”，需要回到它的本源的層面：互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)(internet technology，IT)，也即基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的信息傳輸技術(shù)。雖然互聯(lián)網(wǎng)改變了人類社會(huì)的諸多方面(如商業(yè)、金融、社交、媒體、教育等)，但其本質(zhì)就是一種高效的多向信息交換工具?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)的信息交換，這些信息可以包括文字、圖片、語音和視頻，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的更新與普及，使得這種遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)信息交換技術(shù)的使用成本低廉而信息交換質(zhì)量上佳。廣播、電視的信息傳輸也具有遠(yuǎn)程和實(shí)時(shí)性，但僅具有單向性，如果需要進(jìn)行信息交換的雙向交流則通常需要輔助用到電話或移動(dòng)電話等通訊技術(shù)，這樣的事例每天仍在發(fā)生，不再列舉。正是基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的信息多向交互(interactive)屬性，國內(nèi)外社交媒體(social media,比如國內(nèi)的微信、微博,國外的twitter、facebook等)的迅速崛起，甚至改變了人類社會(huì)的社交方式。那么大家的問題在于，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)給醫(yī)療領(lǐng)域帶來了什么改變？更深的隱含問題是，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)是否能改變目前的醫(yī)療模式？實(shí)際上，在醫(yī)療領(lǐng)域，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)信息傳輸?shù)亩嘞蚧?dòng)屬性產(chǎn)生了遠(yuǎn)程醫(yī)療(telemedicine)[10]，但遠(yuǎn)程醫(yī)療卻不是新鮮事物，我國早在1988年，解放軍總醫(yī)院即已通過衛(wèi)星與德國一家醫(yī)院進(jìn)行了神經(jīng)外科方面的遠(yuǎn)程病例討論[11]。目前我國的遠(yuǎn)程醫(yī)療都已處于臨床應(yīng)用階段[12]，在技術(shù)上或應(yīng)用上并無甚神秘之處。但由于互聯(lián)網(wǎng)傳輸數(shù)據(jù)類型的限制(比如尚不能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程查體)，國內(nèi)外的遠(yuǎn)程醫(yī)療均是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行的，實(shí)際上是一種對就診患者醫(yī)療安全的基本保障。

2.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的萌動(dòng)與困境在微博等社交媒體興起的早期，就有一些醫(yī)療行業(yè)的同道通過微博，在線進(jìn)行健康咨詢；在真實(shí)世界(real world)中,醫(yī)務(wù)工作者通過電話等方式向親人和摯友提供健康咨詢亦很常見。互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的從業(yè)人員設(shè)想著將遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)用于醫(yī)患之間：即互聯(lián)網(wǎng)的一端是醫(yī)療服務(wù)的需求者，一端是醫(yī)療服務(wù)的提供者，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)來做網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、收費(fèi)和藥品配送的平臺(tái)(所謂閉環(huán))。也就有人去建立了這樣一些網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，獲得了一些投資，通過宣揚(yáng)設(shè)想中的可能性，逐漸形成了目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念。這樣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的初衷，應(yīng)該說是為了盈利，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)作為企業(yè)，而非政府機(jī)構(gòu)、事業(yè)單位或非營利組織(non-profit organization)，確實(shí)是需要盈利。這樣的模式還要盈利就有一個(gè)難以短期解決的問題：沒有信用。國內(nèi)外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都?xì)v經(jīng)了上百年的時(shí)間，經(jīng)歷過兩次世界大戰(zhàn)時(shí)期，四五代人的信用積累，才形成了目前各大醫(yī)院的聲譽(yù)，在民間才有一個(gè)基本的共識，生了病應(yīng)該去哪里就診，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療并沒有這樣的時(shí)間和信用積淀。這樣的模式要盈利還有一個(gè)無法解決的問題：醫(yī)療資質(zhì)的法律問題。醫(yī)療資質(zhì)的問題分為兩個(gè)層面：一是互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并沒有提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)；二是在線提供醫(yī)療服務(wù)(尤其是在線開具處方等明確的醫(yī)療行為)的醫(yī)生并沒有進(jìn)行在線診療的資質(zhì)。這樣的困境已經(jīng)淘汰了很多互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)，而互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)對這樣困境的描述通常是“缺乏明確的盈利模式”。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的初淺孔見

3.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的周邊互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛，在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用、遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用都已非常成熟。僅自日常臨床實(shí)踐中，都能夠切實(shí)感受到移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)給臨床工作帶來的改變，比如目前國內(nèi)很多醫(yī)院都已開通網(wǎng)站掛號、掌上掛號、院內(nèi)導(dǎo)航、患者通過移動(dòng)支付應(yīng)用(如支付寶或微信等)來支付醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)生可以通過“好大夫”等移動(dòng)應(yīng)用進(jìn)行患者隨訪、可以通過醫(yī)院自主研發(fā)的移動(dòng)應(yīng)用進(jìn)行病歷查詢、可以通過各種智能穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)了解隨訪患者的血壓、血糖等。這其實(shí)都可以算作互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的范疇，只是對于互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)而言，存在是否能夠盈利的問題。

3.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)媒體教育和媒體是以信息承傳和信息傳播為特征的傳統(tǒng)行業(yè)，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對信息的多向快速交換屬性，決定了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用對這兩個(gè)行業(yè)發(fā)展具有巨大的促進(jìn)作用?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)已使得信息的富集、信息立體、快速傳播成為現(xiàn)實(shí)，非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的各大門戶網(wǎng)站都是互聯(lián)網(wǎng)教育和互聯(lián)網(wǎng)媒體模式成功的典范。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)科技期刊出版行業(yè)兼具著醫(yī)學(xué)科學(xué)媒體和醫(yī)學(xué)科學(xué)教育的雙重角色，在泌尿外科學(xué)界，《泌尿外科雜志(電子版)》創(chuàng)建的名為“泌尿外科雜志電子版”的微信公眾號已有關(guān)注者1.53萬人、泌尿外科專業(yè)視頻網(wǎng)站“醫(yī)視匯“可供在線播放的手術(shù)及講座視頻共有248個(gè)；在線直播的教育欄目“大家講壇”近期最高在線觀看人數(shù)超過1萬人；亦有泌尿外科學(xué)界的同道自發(fā)組織了“究鏡”、“學(xué)習(xí)聯(lián)盟”等自媒體開展了在線的學(xué)術(shù)講座直播；實(shí)際上是在發(fā)揮著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)媒體的作用?；ヂ?lián)網(wǎng)企業(yè)在尋求進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的切入點(diǎn)，傳統(tǒng)的科技期刊出版行業(yè)在謀求在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)媒體對兩個(gè)行業(yè)而言是一個(gè)互贏的交匯點(diǎn)。實(shí)際上，醫(yī)學(xué)科技期刊的受眾主要是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作者，患者教育領(lǐng)域則具有更廣闊的發(fā)展空間，對于互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)而言，專業(yè)且可信的患者教育就是今后流量的入口。

3.3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療背景下醫(yī)務(wù)工作者的切入點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，醫(yī)療是關(guān)鍵，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的提供者，自然是醫(yī)療服務(wù)的核心之一?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)之于醫(yī)務(wù)人員，并非僅僅是被動(dòng)適應(yīng)與接受，也非僅僅是用來更方便的社交或娛樂。更重要的是，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)信息多向交換屬性有助于醫(yī)務(wù)人員口碑的快速數(shù)據(jù)化及互聯(lián)網(wǎng)化。作為醫(yī)務(wù)工作者，不論是我們的前輩老師們，還是新入行的年輕同道，都非常重視患者口碑的累積；自信用角度來看，這是醫(yī)務(wù)工作者注重個(gè)人良好信用累積的表現(xiàn)。報(bào)紙、廣播、電視都是促進(jìn)口碑傳播的經(jīng)典途徑，直至現(xiàn)在，業(yè)內(nèi)也只有少數(shù)極其優(yōu)秀的前輩和同道才會(huì)有通過報(bào)紙、廣播和電視途徑累積個(gè)人學(xué)術(shù)信用的機(jī)會(huì)，但由于傳播方式的局限性，更多患者記住了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名字，而非確鑿的醫(yī)生本人?；ヂ?lián)網(wǎng)上”好大夫“網(wǎng)站這樣平臺(tái)的出現(xiàn)，使得每一位醫(yī)務(wù)工作者都有了充分累積個(gè)人學(xué)術(shù)信用的可行途徑。非常多的同道都善于利用此類網(wǎng)站將患者的口碑?dāng)?shù)據(jù)化，并通過網(wǎng)站的顯示或評分功能實(shí)現(xiàn)了患者口碑的互聯(lián)網(wǎng)化，使得醫(yī)務(wù)工作的口碑累積速度遠(yuǎn)快于傳統(tǒng)的口口相傳模式?；颊呖诒睦鄯e會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者學(xué)術(shù)信用的增加，當(dāng)學(xué)術(shù)信用增加到相當(dāng)?shù)某潭群?，就?huì)形成學(xué)術(shù)品牌；當(dāng)然學(xué)術(shù)信用累積到學(xué)術(shù)品牌形成是一個(gè)自量到質(zhì)的耗時(shí)過程，除了醫(yī)務(wù)工作者原有的學(xué)術(shù)信用，比如職稱、工作單位、學(xué)術(shù)兼職、學(xué)術(shù)著作、獲得獎(jiǎng)項(xiàng)等，組建醫(yī)生集團(tuán)成為快捷且高效的選擇。實(shí)際上，國內(nèi)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣是經(jīng)過了這樣的信用積累過程，才形成了目前品牌，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)僅僅是在大數(shù)據(jù)的高效傳輸和交換的技術(shù)背景下，使得學(xué)術(shù)信用的細(xì)化、個(gè)體化成為可能，也使得每一位醫(yī)務(wù)工作者的學(xué)術(shù)信用快速數(shù)據(jù)化和互聯(lián)網(wǎng)化成為現(xiàn)實(shí)。由于互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)的開放性，醫(yī)務(wù)工作者學(xué)術(shù)信用的數(shù)據(jù)化和互聯(lián)網(wǎng)化，給了患者更多且更加精準(zhǔn)的選擇，非常有助于患者醫(yī)療盲點(diǎn)的掃除，不僅更加有利于患者個(gè)體化的診斷與治療，而且增加了就診前患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度；而對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，員工信用的累積必然導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用的累積，且更加有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品牌建設(shè)，哪有單位不喜歡自帶流量的員工呢。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)跨越了空間障礙，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)距離實(shí)時(shí)的信息交換。如前所述，這一技術(shù)對目前的醫(yī)療產(chǎn)生了很多顯著的改變；更有人在期待著人工智能(artificial intelligence,AI)技術(shù)更新后對醫(yī)療的改變。僅以筆者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的初淺認(rèn)知，建議我們廣大的同道，在這樣一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)去探索更多有益于患者健康的可行途徑，并在這一過程中突顯并實(shí)現(xiàn)自身、醫(yī)療團(tuán)體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)價(jià)值。